FORMAT LAPORAN PKPR

Laporan Bulanan Kunjunan Kasus Jumlah Konselor Sebaya Terlatih :

Nama Puskesmas : Jumlah FGD yang dilaksanakan :
Jumlah KIE yang dilaksanakan :
Laki-Laki Laki-Laki Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke
10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun Datang sendiri Rujukan Praktek
No Jenis Kasus Lain- Medis Konseling RS
Klinik Keplok Spesialis Lain-
B L total B L total B L total B L total Puskesmas UKS Lain Lain
Remaja Sebaya Swasta
1 Gangguan Haid
2 Seks Pra Nikah
3 Kehamilan takd Diinginkan
4 Persalinan remaja
5 Abortus
6 Gangguan Gizi
a. Anemia
b. KEK
c. Obesitas
7 NAPZA
8 Infeksi Menular Seksual
9 Infeksi Saluran Reproduksi
10 HIV
11 AIDS
12 Masalah Kejiwaan
13 Lain-lain
14 Remaja yang dirujuk ke RS

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pamaraya Pengelola PKPR

dr. Dadang Acep, SKM Ida Damayanti, Amd. Keb

NIP. 19750607 199702 1001 NIP. 19890430 201704 2002