Tata Naskah Lama (2017)

TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO

Nomor :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SIDOHARJO
Jl.Sidoharjo - Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
E-mail :pusksidoharjo@gmail.com Telp.(0271) 8852838
S R A G E N - 57281
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Jl. Raya Sidoharjo – Singopadu KM 1 , Sidoharjo Sragen
S R A G E N - 57281
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO
NOMOR:445.61/SK- /ADM-TU/118/2017
TENTANG
TATA NASKAH DI UPTD UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO,
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

penyeragaman system administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan UPTD Puskesmas Sidoharjo perlu mengatur
Tata Naskah;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas
perlu ditetapkan Tata Naskah di UPTD Puskesmas Sidoharjo
dengan Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun
2014Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 44
Tahun 2016 Tentang Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Bupati Sragen Nomor 1 Tahun 2011 Tentang Tata
Naskah Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sragen;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 9 Tahun 2006
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Publik Kabupaten
Sragen;
Pedoman Tata Naskah
Nomor : 445.61/ADM-TU/
/118/2017
Terbit : 01
No.Revisi : 00
Mulai berlaku : 02 Oktober 2017
Halaman : 1-90
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG TATA

NASKAH DI UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO.
KESATU : Tata Naskah di UPTD Puskesmas Sidoharjo digunakan sebagai
acuan dalam tertib administrasi di UPTD Puskesmas Sidoharjo;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Sidoharjo
Pada tanggal 03 Oktober 2017
KEPALA UPTD UPTD PUSKESMAS

SIDOHARJO
RITA ERNAWATI
3
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Tata
Naskah UPTD Puskesmas Sidoharjo ini dengan baik meskipun banyak kekurangan
didalamnya. Penyusunan Tata Naskah ini adalah dalam rangka peningkatan
efisiensi dan perwujudan tertib administrasi, serta peningkatan pelayanan publik,
sistem surat menyurat dan kearsipan UPTD Puskesmas Sidoharjo. Dan tidak lupa
kami selalu menerapkan Tata Nilai UPTD Puskesmas Sidoharjo yaitu; “CERIA”
(Cepat, Efektif&Efisien, Ramah,Ikhlas, Amanah) dalam kegiatan keseharian di UPTD
Puskesmas Sidoharjo.
Kami sangat berharap dengan melaksanakan Tata Naskah UPTD Puskesmas

Sidoharjo ini, diharapkan tercipta tertib administrasi, efisiensi, dan efektivitas
komunikasi tulis di UPTD Puskesmas Sidoharjo. Kami juga menyadari sepenuhnya
bahwa di dalam Tata Naskah ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna.
Oleh sebab itu, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan Tata
Naskah yang telah kami buat, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa
saran yang membangun.
Semoga Tata Naskah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang
membacanya. Sekiranya pedoman yang telah disusun ini dapat berguna bagi kami
sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila
terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan
saran yang membangun. Menyampaikan penghargaan kepada semua pihak yang
telah membantu penyusunan Pedoman Tata Naskah.
Sidoharjo, 03 Oktober 2017
RITA ERNAWATI
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR 3
DAFTAR ISI................................................................................................................................ 5
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................................. 7
A. LATAR BELAKANG......................................................................................................... 7
B. MAKSUD DAN TUJUAN..................................................................................................7
C. SASARAN........................................................................................................................ 8
D. ASAS............................................................................................................................... 8
E. RUANG LINGKUP............................................................................................................ 9
F. PENGERTIAN UMUM......................................................................................................9
BAB II PENYELENGGARAAN BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS........................11
A. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS DILAKSANAKAN SEBAGAI BERIKUT :........11
B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS..................................................................13
BAB III PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN............................................................14
BAB IV PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK NASKAH DINAS..............................................................................................15
A. PENULISAN NAMA........................................................................................................15
B. PENANDATANGANAN..................................................................................................15
C. PENGGUNAAN TINTA..................................................................................................16
BAB V STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, DAN SAMPUL....................................................17
A. STEMPEL...................................................................................................................... 17
B. KOP NASKAH DINAS....................................................................................................18
C. SAMPUL........................................................................................................................ 18
BAB VI BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.............................................................19
A. JENIS............................................................................................................................. 19
B. BENTUK......................................................................................................................... 23
a. Surat Keputusan.........................................................................................................23
b. Standar Operasional Prosedur..................................................................................28
c. Kerangka Acuan.........................................................................................................32
d. Panduan..................................................................................................................... 37
e. Manual Mutu............................................................................................................... 40
f. Surat Biasa;................................................................................................................ 42
g. Surat Keterangan........................................................................................................44
h. Surat Perjanjian..........................................................................................................46
i. Surat Perintah Tugas..................................................................................................49
Pedoman Tata Naskah
Nomor : 445.61/ADM-TU/
/118/2017
Terbit : 01
No.Revisi : 00
Mulai berlaku : 02 Oktober 2017
Halaman : 1-90
j...........................................................................Surat Perintah Perjalanan Dinas

.......................................................................................................................... 51
6
k. Surat Perintah............................................................................................................. 55
l. Surat Izin / Cuti........................................................................................................... 57
m. Surat Kuasa............................................................................................................59
n. Surat Undangan..........................................................................................................62
o. Surat Panggilan..........................................................................................................64
p. Pengumuman............................................................................................................. 66
q. Laporan...................................................................................................................... 69
r. Laporan Audit Internal................................................................................................72
s. Surat Pengantar..........................................................................................................73
t. Lembar Disposisi........................................................................................................75
u. Berita Acara................................................................................................................ 77
v. Rekomendasi..............................................................................................................80
w. Daftar Hadir................................................................................................................ 82
x. Notulen....................................................................................................................... 84
BAB VII PENUTUP.................................................................................................................. 74

Pedoman Tata Naskah
Nomor : 445.61/ADM-TU/ /
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 8 – 74
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tata Naskah di Puskesmas diperlukan dalam mendukung tugas pokok
dan fungsi Puskesmas. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
Puskesmas adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Puskesmas sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di Puskesmas sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
Puskesmas secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di Puskesmas.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Tata Naskah di UPTD Puskesmas Sidoharjo dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah di UPTD Puskesmas Sidoharjo.
2. Tujuan
Tata Naskah di UPTD Puskesmas Sidoharjo bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di UPTD Puskesmas Sidoharjo.
8
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 9 – 74
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di UPTD Puskesmas Sidoharjo
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di UPTD Puskesmas Sidoharjo
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
9
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 10 – 74
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di UPTD Puskesmas Sidoharjo
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakandalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di UPTD Puskesmas Sidoharjo, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Sidoharjo dengan pihak lain diluar UPTD
Puskesmas Sidoharjo.
10
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 11 – 74
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang

menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan
lambang, logo,dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan
tugas dan tanggungjawab pada jabatannya.
8. Lambang Negara adalah symbol Negara yang dituangkan dalam gambar
burung garuda sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
9. Logo Pemerintah Kabupaten Sragen adalah gambar/huruf sebagai
identitas Pemerintah Kabupaten Sragrn.
10. Kop Naskah Dinas adalah bagian atas kepala surat yang terdiri dari logo
Pemerintah Kabupaten Sragen, nama dan alamat instansi yang meliputi
nama jalan, nomor telepon dan kode pos.
11
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 12 – 74
BAB II
PENYELENGGARAAN BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS DILAKSANAKAN SEBAGAI

BERIKUT :
1. Pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui beberapa tahapan:
a. Instansi menerima menindak lanjuti surat melalui beberapa tahapan :
1) Diagenda serta didistribusikan ke unit pengelola
2) Unit pengelola menindak lanjuti sesuai dengan klarifikasi surat dan
arahan pimpinan dan;
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
2. Pengelolaan Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui beberapa tahap:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya serta digandakan oleh masing-masing unit
tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud huruf b wajib segera dikirim;
d. Surat keluar diarsipkan pada tata usaha.
3. Tingkat Keamanan.
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah
12
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 13 – 74
a. Surat sangat rahasia disingkat (SR), merupakan surat yang materi dan
tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia
Negara, keamanan dan keselamatan Negara;
b. Surat rahasia disingkat (R), merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak pada kerugian
Negara, disintegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat (P), merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat (K), merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
e. Surat biasa disingkat (B), merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat tidak dapat disampaikan kepada yang berhak.
4. Kecepatan Proses.
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima dan;
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan Kertas Surat
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan adalah HVS 70 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio
F4 ( 215 x 330 mm )
6. Pengetikan Sarana administrasi dan komunikasi Perkantoran
a. Penggunaan jenis huruf ARIAL;
b. Font 12;
c. Spasi 1,5 atau sesuai kebutuhan;
d. Margin atas 2,5 cm,bawah 2,5 cm,kanan 2,5 cm,kiri 2,5 cm
7. Warna dan Kwalitas Kertas
Warna dan kwalitas kertas adalah berwarna putih dengan kwalitas baik.
13
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 14 – 74
B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

1. Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di UPTD Puskesmas
Sidoharjo yaitu Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo
2. Bentuk dan susunan naskah non produk hukum/surat di UPTD Puskesmas
Sidoharjo terdiri atas :
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat perjanjian;
e. Surat perintah tugas;
f. Surat perintah perjalanan dinas;
g. Surat cuti;
h. Surat kuasa;
i. Surat undangan;
j. Surat panggilan;
k. Pengumuman;
l. Laporan;
m. Surat pengantar;
n. Lembar disposisi;
o. Berita acara;
p. Rekomendasi;
q. Daftar hadir;
r. Notulen;
14
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 15 – 74
BAB III
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA,
UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
Penggunaan dan kewenangan atas nama, untuk beliau, pelaksana tugas,

pelaksanaan dan pejabat apabila Kepala UPTD UPTD Puskesmas Sidoharjo :
1. Atas nama yang disingkat a n. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat
dibawahnya. Tanggungjawab tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
2. Untuk beliau disingkat u b. merupakan pelimpahan jenis wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
3. Pelaksana tugas yang disingkat plt. Merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitive belum dilantik. Pelaksana tugas
diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan bupati dan
berlaku paling lama 1 (satu) tahun dan bertanggungjawab atas naskah
dinas yang dilakukan.
4. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. Merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan
sementara. Pelaksana tugas harian diangkat dengan keputusan kepala
SKPD atau keputusan bupati dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan dan
mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitif
15
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 16 – 74
BAB IV
PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK
NASKAH DINAS
A. PENULISAN NAMA
Penulisan nama pejabat pada naskah dinas :
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar,
nomor induk pegawai dan pangkat
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat
B. PENANDATANGANAN
a. Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo menandatangani naskah dinas dalam
susunan produk hukum yaitu Kebijakan (Surat Keputusan) Kepala UPTD
Puskesmas Sidoharjo, SOP, Kerangka Acuan.
b. Kepala UPTD Puskemas Sidoharjo menandatangani naskah dinas dalam
bentuk susunan surat yang terdiri dari:
1) Surat biasa;
2) Surat perintah;
3) Surat Perjanjian;
4) Surat tugas;
5) Surat Perintah menjalankan tugas;
6) Surat Kuasa;
7) Surat undangan;
8) Surat keterangan melaksanakan tugas;
9) Surat panggilan;
10)Lembar disposisi;
11)Pengumuman;
12)Laporan;
13)Rekomendasi;
16
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 17 – 74
14)Berita Acara;
15)Memo;
16)Daftar hadir
c. Kepala Tata Usaha memberikan paraf kecil disebelah kiri Nama Kepala
Puskesmas, menandakan bahwa naskah dinas dalam bentuk produk
hukum maupun susunan surat sudah diverifikasi oleh Kepala Tata Usaha
sebelum diajukan permintaan tandatangan Kepala Puskesmas.
C. PENGGUNAAN TINTA
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum berwarna biru untuk tanda tangan Kepala Puskesmas.
b. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
berwarna hitam untuk tanda tangan Kepala Puskesmas.
c. Tinta yang digunakan oleh Kepala Tata Usaha untuk paraf menggunakan
tinta warna hitam.
17
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 18 – 74
BAB V
STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, DAN SAMPUL
A. STEMPEL
1. Jenis
Jenis stempel untuk naskah dinas adalah stempel UPTD Puskesmas
Sidoharjo.
2. Bentuk, Ukuran dan isi
a. Stempel berbentuk Lingkaran
b. Ukuran stempel jabatan, stempep perangkat daerah meliputi :
1) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm
2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm
3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm
4) Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm
c. Stempel UPTD Puskesmas Sidoharjo berisi Pemerintah Kabupaten
Sragen, Dinas Kesehatan,Unit Puskesmas Sidoharjo dan Kecamatan
Sidoharjo
3. Penggunaan
a. Pejabat yang berhak menggunakan stempel adalah Kepala UPTD
Puskesmas Sidoharjo atau yang diberi wewenang.
b. Stempel untuk tata naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu
dan dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
4. Kewenangan, Memegang, dan Penyimpanan Stempel
Kewenangan pemegang dan penyimpan dilakukan oleh unit yang
membidangi urusan ketatausahaan
5. Pengamanan
18
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 19 – 74
Untuk pengamanan stempel naskah dinas diatur oleh Kepala UPTD

Puskesmas Sidoharjo
B. KOP NASKAH DINAS

Kop naskah dinas yang digunakan UPTD Puskesmas Sidoharjo memuat
sebutan Pemerintah Kabupaten Sragen, Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen,
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Sidoharjo, alamat, email,nomor telepon,
kode pos.
C. SAMPUL
Sampul yang digunakan berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran
panjang 24 cm x 10 cm, warna kertas coklat berisi kepala (kop) surat disertai
logo Pemkab disebelah kiri atas,UPTD Puskesmas Sidoharjo, alamat, nomor
telepon bagian tengah serta nomor surat dibagian kiri atas.
19
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 20 – 74
BAB VI
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. JENIS
Naskah di UPTD Puskesmas Sidoharjo terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.
b. Pedoman atau Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Salah satu panduan di Puskesmas adalah Manual Mutu. Manual mutu
adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
c. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
20
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 21 – 74
d. Kerangka Acuan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perjajian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
d. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
e. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan
sesuatu.
f. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
21
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 22 – 74
g. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
h. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di UPTD Puskesmas Sidoharjo .
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya
sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan /dipercayakan
kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi
dibuat diatas kertas ukuran . folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
22
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 23 – 74
n. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
o. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
p. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
23
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 24 – 74
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi.
a. Surat Keputusan

S R A G E N - 57281
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO
NOMOR:445.61/SK- /ADM-TU/118/2017
TENTANG
......................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO,
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………;
b. bahwa
……………………………………………………………....;
Mengingat : 1. ………..;
2. ………..;
MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO

n
TENTANG ………………………………………….. . (sesuai judul)
KESATU : …………………. ;
KEDUA : …………………. ;
24
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 25 – 74
KE : ............................. ;
dst
KE terakhir : Dengan dikeluarkannya Surat Keputusan ini maka Surat
Keputusan No ……… (Sebelumnya) tanggal …………….
tidak berlaku lagi.
(Bila ada revisi SK)
Ditetapkan di : Sidoharjo
Pada tanggal : ..................
KEPALA UPTD UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO

KABUPATEN SRAGEN
NAMA KEPALA
FORMAT PEMBUATAN SURAT KEPUTUSAN / SK :

1. Pembukaan ditulis dengan huruf capital :
a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO
b. Nomor : KODE SURAT/NOMOR SURAT/KODE PUSKESMAS/TAHUN
 Kode Surat : 449.1 untuk SK Pelayanan
800 untuk SK Kepegawaian dan
028 untuk SK Barang/Inventaris
 Kode Puskesmas : 118
c. Judul :
TENTANG : ditulis simetris diletakkan ditengah margin tanpa diakhiri dengan
tanda baca
“JUDUL SURAT KEPUTUSAN” : ditulis simetris diletakkan ditengah margin
tanpa diakhiri dengan tanda baca
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin
tanpa diakhiri dengan tanda baca
25
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 26 – 74
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan tulisan “Menimbang” diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan dibagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Surat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang ditingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diatur sesuai dengan
hierarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu, diawali nomor 1,2,dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
26
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 27 – 74
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),

seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik
(.).
4. Batang tubuh:
a. Batang tubuh memuat semua substansi Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Surat
Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penandatanganan penerapan Surat Keputusan, pengundangan Keputusan yang
terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan ditulis huruf kapital
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani (ditulis huruf capital)
6. Penandatanganan:
Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
menggunakan tinta biru, dituliskan nama lengkap tanpa gelar dan dibubuhi
stempel Puskesmas disebelah kiri tandatangan.
7. Lampiran Surat Keputusan
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir ditandatangani oleh Kepala Puskesmas (Nama jabatan
ditulis huruf capital, nama pejabat ditulis huruf capital)
27
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 28 – 74
Ketentuan Lain :
1. Ukuran kertas:
WIDTH : 21 CM
HEIGHT : 29,7 CM
MARGIN :
ATAS : 2 CM BAWAH : 2 CM
KIRI : 2.5 CM KANAN : 2.5 CM
2. Surat Keputusan ditulis dengan huruf ARIAL dengan font 12
3. Spasi 1,5
28
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 29 – 74
b. Standar Operasional Prosedur
JUDUL SOP
No. Dokumen :445.61/SOP-.../ADM-TU/
118/2017
No. Revisi :0
Tanggal Terbit : 03 Oktober 2017
SOP Halaman : 1/3
UPTD
dr.Rita Ernawati
Puskesmas
19710507 200604 2 005
Sidoharjo
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-langkah
6.Diagram Alir ( Jikadibutuhkan )
7. Unit Terkait
29
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 30 – 74
8. Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
30
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 31 – 74
A.
Pengertian Judul SOP adalah ……………
B. 2.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk……………………...
C. 3.
Kebijakan SK Kepala UPTD UPTD Puskesmas Sidoharjo Nomor :
………………………..
D. 4.
Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, Peraturan perundangan, atau pun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
E. 5.
Langkah- Diisi langkah-langkah pelaksanaan judul
langkah/ 1. ………….
Prosedur 2. ………….
3. ………….
F. 6.
Unit terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
G. Rekaman historis:
Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan
Tgl.
1
2
KETERANGAN:
Ukuran Kertas:
Lebar : 21 cm
Tinggi : 29,7 cm
Margin : Atas : 2,5 cm Bawah : 2,5 cm
Kiri : 2,5 cm Kanan : 2,5 cm
( semua huruf dalam dokumen standar operasional prosedur ( SOP ) memakai
31
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 32 – 74
ARIAL dengan ukuran font 12 dengan spasi 1,5)

Logo : adalah logo Kabupaten Sragen dan Logo Puskesmas
Nama dokumen : “STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)” ditulis
dengan singkatan “SOP” huruf besar, font 20,Bold
Judul dokumen : contoh “MENCUCI TANGAN BIASA” ditulis dg huruf besar,
font 14 bold
No.Dokumen : KODE AKREDITASI/JENIS DOKUMEN-NOMOR DOKUMEN
/NAMA POKJA-NAMA PELAYANAN/KODE
PUSKESMAS/TAHUN DOKUMEN
contoh :445.61/SOP-.../ADM-TU/118/2017, font 12
445.61 : adalah kode Akreditasi
SOP- 01 : adalah Jenis Dokumen- Nomor urut dokumen
ADM-TU : adalah Nama Pokja-Nama Bagian Pelayanan
118 : adalah kode Puskesmas
2017 : adalah tahun dokumen dibuat
No Revisi : Belum revisi = 00 ( dua digit ), Sudah direvisi Terbit ke: 01,
02, dst
Tgl. Terbit : Adalah tanggal diberlakukannya dokumen: 03 Oktober 2017
( Contoh ), Setelah direvisi tgl terbit keluar 15 Januari 2018
Halaman : Nomer halaman - jumlah halaman, contoh 1 - 3
Pengertian : Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multipersepsi.
Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …
Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak.
Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan,ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
Langkah-langkah/ : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
32
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 33 – 74
prosedur langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja

tertentu.
Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Rekaman Historis : berisi tentang perubahan yang terdapat pada isi SOP lama
dan baru. Rekaman Historis tertulis pada SOP yang lama,
sedangkan untuk Rekaman Historis pada SOP baru tidak
berisikan perubahan.
Jika terjadi perubahan pada Kepala Puskesmas maka untuk
rekaman historisnya tidak perlu dimasukkan/ dituliskan
Daftar Tilik Adalah instrument untuk menilai kepatuhan petugas
terhadap pelaksanaan standar operasional prosedur yang
berisi pertanyaan tentang uraian dari langkah-langkah atau
prosedur (jumlah di daftar tilik harus sama dengan jumlah di
langkah-langkah / prosedur).
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
menyertakan KOP/Heading.
Contoh Rekaman Historis pada SOP baru dan SOP revisi
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan
Tgl.
Contoh Rekaman Historis pada SOP lama/ yang direvisi ( contoh jika yang berubah
Langkah-langkah/ Prosedur )
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan
Tgl.
1 1 Langkah-langkah/ 15 Januari
Prosedur 2018
1. Petugas memakai 1. Petugas memakai
sarung tangan. sarung tangan steril.
2. Dst 2. dst
33
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 34 – 74
34
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 35 – 74
c. Kerangka Acuan
Kerangka Acuan Kegiatan

Nomor : 445.61/KAK-01/ADM-TU/118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai
: 15 Januari 2018
berlaku
Halaman : 35-39
KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
I. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. TUJUAN DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
35
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 36 – 74
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan

kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran,
hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Efective:
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang
bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan
biaya yang tersedia.
6) Sensitive:
36
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 37 – 74
Harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap perubahan/

penyesuaian pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
7) Time specific:
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan,
triwulan, tahunan dsb).
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan.
VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PELAPORAN
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

37
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 38 – 74
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka

acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir
lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
Mengetahui
Kepala UPTD UPTD Puskesmas Penanggung Jawab
Sidoharjo Program/Kegiatan
......................................................... .......................................................
NIP. NIP.
Keterangan Lain :
1. Ukuran kertas:
Lebar : 21 cm
Tinggi : 29,7 cm
Margin : Atas : 2,5 cm kanan : 2.5 cm

Bawah : 2,5 cm kiri : 2,5 cm
2. Kerangka Acuan ditulis dengan huruf ARIAL dengan font 12
3. Setiap halaman pada Kerangka Acuan disertai Kop/Heading :
Kerangka Acuan Kegiatan

38
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 39 – 74
Nomor : 445.61/KAK-01/ADM-TU/118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai
: 15 Januari 2018
berlaku
Halaman : 39-39
4. Kerangka Acuan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan PJ Upaya
39
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 40 – 74
d. Panduan
Format baku sistematika pedoman panduan adalah sebagai berikut:

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
40
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 41 – 74
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
41
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 42 – 74
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/

Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas
dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
42
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 43 – 74
e. Manual Mutu
Susunan manual mutu UPTD Puskesmas Sidoharjo adalah sebagai
berikut:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Penomoran Dokumen
D. Prosedur Pengendalian Dokumen
E. Peminjaman Dokumen
F. Pengendalian Rekaman Implementasi
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, Wewenang
F. Penananggungjawab Manajemen
G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
43
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 44 – 74
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
B. Upaya Kesehatan Perseorangan
BAB VII PENGUKURAN ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN

A. Pengukuran
B. Analisis Data
C. Penyempurnaan
BAB VIII PENUTUP
Lampiran
44
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 45 – 74
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

berupa surat.
f. Surat Biasa;

S R A G E N - 57281
Sidoharjo, .........................
Kepada
Nomor : ....../....../...../....... Yth. ........................................
Lampiran : ........ ....................................
Perihal : ........ ....................................
. ................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..
Kepala UPTD UPTD Puskesmas Sidoharjo
Nama Kepala
NIP. ……………………….
Tembusan :
1...................
2..................
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut:

45
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 46 – 74
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo;
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa : 449.1/01/118/2017 ( contoh )
Kode Surat : 449.1 untuk SK Pelayanan/kode Puskesmas
800 untuk SK Kepegawaian
028 untuk SK Barang
01 : Nomor Urut Penerbitan Surat
118 : Kode UPTD Puskesmas Sidoharjo
2017 : Tahun pembuatan surat
d. Kata Kepada Yth ditulis sejajar dengan Nomor surat
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Nama jabatan;
b. Tanda tangan;
c. Nama lengkap;
d. Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e. Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
46
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 47 – 74
g. Surat Keterangan

S R A G E N - 57281
SURAT KETERANGAN
Nomor :........./......./......./......
Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit : UPTD Puskesmas Sidoharjo
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Maksud :
Demikian surat keteranagn ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sidoharjo, tanggal, bln, Tahun
Nama Kepala
NIP. …………………
Bentuk dan susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut.
47
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 48 – 74
1. Kepala
a. Kop surat keterangan terdiri logo Kabupaten Sragen.
b. Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
d. Penomoran surat keterangan :
Kode Klarifikasi Surat/ no.urut agenda/Kode Pusk/Tahun
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3. Kaki
a. Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b. Tama jabatan;
c. Tanda tangan;
d. Nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e. Stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.
h. Surat Perjanjian
48
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 49 – 74

S R A G E N - 57281
SURAT PERJANJIAN
Nomor ………./………./………/……..
TENTANG
...................................................................
Pada hari .............., Tanggal ......................., Bulan ......................... dan

Tahun .............., bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. .........................................................................................................................
..
............................................... PIHAK KE I
2. .........................................................................................................................
......
............................................... PIHAK KE II
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
......
......................................................
__________________________
Pasal Umum
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........
49
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 50 – 74
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2. ……………. : (tanda tangan)
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1. Kepala naskah perjanjian
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b. Nomor dan tahun;
c. Tulisan “Tentang”;
d. Judul Surat Perjanjian.
2. Isi naskah perjanjian
a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Sanksi – sanksi Hukum;
c. Penyelesaian-penyelesaian.
3. Bagian akhir naskah perjanjian
a. Tulisan “Pihak ke ……..”;
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
b. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c. Materai;
d. Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
50
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 51 – 74
e. Pangkat dan NIP bagi PNS;

f. Stempel Jabatan/Instansi;
g. Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
i. Surat Perintah Tugas

S R A G E N - 57281
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: ............................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menugaskan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk mengikuti .........................................

Hari :
Tanggal :
51
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 52 – 74
Tempat :
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di Sidoharjo
Pada tanggal,
Kepala UPTD UPTD Puskesmas
Sidoharjo
Nama Kepala
NIP. ………………….
Bentuk dan susunan surat Perintah Tugas adalah sebagai berikut.
1. Kepala
I. Kop surat kuasa terdiri atas logo Kabupaten Sragen.
II. Tulisan surat Perintah Tugas seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
III.Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah tugas.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, jabatan, pihak pemberi perintah tugas dan
penerima surat perintah tugas serta objek yang ditugaskan.
3. Kaki
a. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b. Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi perintah tugas dan penerima
tugas.
j. Surat Perintah Perjalanan Dinas

52
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 53 – 74

S R A G E N - 57281
Berangkat dari :
Tempat Kedudukan :
Pada Tanggal :
Ke :
Nama Kepala
NIP. ………………………..
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : UPTD Puskesmas
Sidoharjo
Kepala Pada tanggal:
Kepala
NIP NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
NIP NIP
IV. Tiba kembali di : UPTD UPTD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Puskesmas Sidoharjo perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada Tanggal : atas perintahnya semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo

Kepala UPTD Puskesmas
Sidoharjo
Nama Kepala
NIP. ……………………
Nama Kepala
53
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 54 – 74
NIP. ………………………
CATATAN LAIN-LAIN ;
Berangkat dari :
Tempat Kedudukan :
Pada Tanggal :
Ke :
Nama Kepala
NIP. ………………………..
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :
Pada tanggal :
Kepala
Kepala
NIP
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala
Kepala
NIP NIP
IV. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keteranganbahwa
Sidoharjo perjalanan tersebut diatas benar
Pada Tanggal : dilakukan atas perintahnya semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala UPTD Puskesmas Sidoharjo yang sesingkat-singkatnya.
54
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 55 – 74
Nama Kepala Nama Kepala

NIP. ……………………… NIP. …………………..
CATATAN LAIN-LAIN ;
Bentuk dan susunan surat perintah Perjalanan Dinas adalah sebagai berikut:
1. Kepala
a. Kop surat perintah terdiri atas logo Kabupaten Sragen.
b. Kata Surat Perintah Perjalanan Dinaas ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah Pejalanan Dinas
2. Batang Tubuh
Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas
b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas
c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas
Ad. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1. Tulisan “Nomor” di sebelah kanan atas;
2. Tulisan “Lembaran ke …” diketik di bawah kata “Nomor” ;
3. Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah
lembar isi
naskah;
4. Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris di bawah kata “Surat Perintah
Perjalanan Dinas
Ad. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3) Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah;
4) Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;
55
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 56 – 74
5) Lama perjalanan dinas;

6) Maksud perjalanan dinas;
7) Perhitungan biaya perjalanan dinas;
8) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi
perintah
perjalanan dari pejabat yang didatangi.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan pemberi perintah;
3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
4) Stempel Jabatan / Stempel Instansi.
k. Surat Perintah

S R A G E N - 57281
SURAT PERINTAH
Nomor :......./......./......./.......
Nama ( yang memberikan Perintah ) :

Jabatan :
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama :
Jabatan :
56
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 57 – 74
Untuk
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...........................................................................................................
Ditetapkan di............................
Pada
tanggal ............................
Kepala UPTD UPTD
Puskesmas Sidoharjo
NAMA
NIP.
Bentuk dan susunan surat perintah adalah sebagai berikut:

1. Kepala
a. Kop surat perintah terdiri atas logo Kabupaten Sragen.
b. Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
57
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 58 – 74
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat perintah;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri
nama jabatan penanda tangan;
d. tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

a. Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama,
jabatan, dan keterangan.
b. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.
l. Surat Izin / Cuti

DINAS KESEHATAN LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN
KEPALA
KABUPATEN SRAGEN BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN
58
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 59 – 74
NEGARA, NOMOR : 01 /
SE / 1977
TANGGAL : 25-02-1977
--------------------------------------
----------------------------------------------------------------
NOMOR : 851/ / 120/ ..... Sidoharjo, ....................
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sragen
di
SRAGEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................
NIP : ...................................
Pangkat/Gol Ruang : ...................................
Jabatan : ....................................
Satuan Organisasi : ...................................
Dengan ini mengajukan permintaan CUTI TAHUNAN untuk tahun

............
Selama ..... hari, terhitung mulai tanggal .................. s/d
...............................
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah :
....................................................
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat

diperhitungkan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
( Nama)
NIP.
==============================================================
==
CATATAN CATATAN PEJABAT PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun

Yang bersangkutan : Nama
1. Cuti Tahunan NIP.
2. Cuti Sakit
3. Cuti Bersalin KEPUTUSAN PEJABAT YANG
4. Cuti krn Penting BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
5. Keterangan lain
59
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 60 – 74
Nama.
NIP.
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut:

1. Kepala
a) Pada bagian atas tulisan Kepala Dinas.... dan Lampiran Surat Edaran
BAKN Nomor dan tanggal.
b) Pada bagian kiri nomor surat dan kanan atas tempat,tanggal
c) Kepada Yth ditulis dibawahnya
2. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a. Identitas yang diberi izin, meliputi:
1) Nama;
2) NIP
3) Pangkat/Gol Ruang
4) Jabatan
5) Satuan Organisasi
b. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
c. Alamat pada saat cuti/izin.
d. Nama, NIP, dan Tanda tangan pemohon cuti disebelah kanan.
3. Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
1) Nama Jabatan
2) (2) Nama, NIP, dan Tanda tangan Pejabat
b. Sebelah bawah berisi tanda tangan Pejabat yang berwewenang
memberikan cuti.
c. Keterangan tentang cuti yang diambil.
60
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 61 – 74
m. Surat Kuasa

S R A G E N - 57281
SURAT KUASA
Nomor :......./......./......./.....
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
MEMBERIKAN KUASA
Kepada
Nama :
Jabatan :
NIP :
Untuk :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
............................
Demikian Surat Kuas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tangal, bulan, tahun.
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

61
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 62 – 74
Nama Jabatan Nama Jabatan

Pimpinan
Materai
Nama Nama
Nip. Nip.
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.

1. Kepala
a. Kop surat kuasa terdiri atas logo Kabupaten Sragen.
b. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, jabatan, pihak pemberi kuasa dan penerima
surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3. Kaki
a. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b. Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c. Materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.

a. Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak
disebelah kiri.
b. Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
n. Surat Undangan

62
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 63 – 74

S R A G E N - 57281
Tempat, Tanggal, bulan, tahun
Kepada
Nomor :......../......./....../....... Yth...............................
Sifat :................... ...............................
Lamp :................... di.
Hal : UNDANGAN ..........................
............................................................................................
........................................................................................................................................
............................
Hari : ..............................
Tanggal : .............................
Pukul : .............................
Tempat : .............................
Acara
: ...........................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SIDOHARJO
NAMA
NIP
Catatan :
1. ...............
2. ...............
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.

1. Kepala
a. Kop surat undangan terdiri atas logo Kabupaten Sragen.
63
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 64 – 74
b. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah

kanan.
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d. Alamat tujuan diletakkan disebelah kanan atas dibawah tempat, tanggal.
2. Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b. isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,serta
kalimat Penutup.
3. Kaki
a. Nama jabatan;
b. Tanda tangan;
c. Stempel jabatan/instansi, dan
d. Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah .
o. Surat Panggilan

64
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 65 – 74

S R A G E N - 57281
Kepada
Nomor :......../......./....../.......
Yth...............................
Sifat :................... ...............................
Lamp :................... di.
Hal : Panggilan ..................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara

di ....................................................................................................Pada :
Hari : .................
Tanggal : .................
Pukul : ................
Tempat : ................
Menghadap
Kepada : ...............
Alamat : ...............
Untuk : ...............
.......................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadikan perhatian
sepenuhnya.
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SIDOHARJO
NAMA
NIP
Tembusan
1, ....................
2, ...................
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut

1. Kepala Surat Panggilan terdiri atas
65
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 66 – 74
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;

b. Nama Perorangan yang dipanggil;
c. Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2. Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a. Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b. Maksud Surat Panggilan tersebut.
3. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan
p. Pengumuman

66
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 67 – 74

S R A G E N - 57281
PENGUMUMAN
TENTANG
.............................................................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
............................
Ditetapkan di,......................
Pada tanggal,.......................
Nama Jabatan
Nama
NIP.
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.

1. Kepala
67
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 68 – 74
a. Kop surat terdiri atas logo Kabupaten Sragen

b. Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c. Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d. Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d. informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3. Kaki
a. Tempat dan tanggal penetapan;
b. Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c. Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. Nama lengkap yang menandatangani;
e. Stempel.
q. Laporan
68
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 69 – 74

S R A G E N - 57281
LAPORAN
TENTANG
...........................
Tanggal :
Tempat :
Waktu Pelaksanaan :
Petugas :
I. PENDAHULUAN
II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
III. SASARAN
IV. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
V. HASIL YANG DICAPAI
VI. RENCANA TINDAK LANJUT
VII. PENUTUP
Dibuat di.......
Pada tanggal.....
Nama Jabatan
Nama
NIP
Bentuk dan susunan Laporan adalah sebagai berikut.

1. Kepala
69
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 70 – 74
a. Kop Laporan terdiri atas logo Kabupaten Sragen

b. Tulisan Laporan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2. Batang Tubuh
Isi Laporan terdiri
a. Pendahuluan
1) Umum/latar belakang
2) Lamndasan hukum
3) Maksud dan tujuan
b. Kegiatan yang dilaksanakan
c. Hasil yang dicapai
d. Kesimpulan
e. Penutup
3. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a. Tempat dibuat
b. Tanggal pembuatan
c. Nama jabatan pembuat laporan
d. Tanda tangan.
e. Nama Pejabat dan NIP.
f. Stempel jabatan / instansi
70
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 71 – 74
r. Laporan Audit Internal

Sistematika laporan audit internal adalah sebagai berikut:
Judul
I. Latar belakang
II. Tujuan audit
III. Lingkup audit
IV. Objek audit
V. Standar/kriteria yang digunakan
VI. Auditor
VII. Proses audit
VIII. Hasil dan analisis hasil audit
IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati
bersama dengan auditee
Mengetahui
Ketua Tim Mutu
UPTD UPTD Puskesmas Sidoharjo Ketua Audit Internal
......................................................... .......................................................
NIP. NIP.
71
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 72 – 74
s. Surat Pengantar

S R A G E N - 57281
Yth...............................
...............................
di.
..................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .................
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ........

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Pejabat Nma Pejabat

NIP NIP
72
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 73 – 74
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.

1. Kepala
a. Kop surat pengantar terdiri atas logo Kabupaten Sragen.
b. Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c. Alamat tujuan ditulis di bawah tempat, dan tanggal pembuatan surat
d. Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
e. Nomor surat ditulis di tengah dibawah kata pengantar.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a. nomor urut,
b. jenis naskah dinas yang dikirim,
c. banyaknya naskah/barang, dan
d. keterangan.
3. Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a. nama jabatan pembuat pengantar,
b. tanda tangan,
c. nama dan
d. stempel jabatan/instansi.
4. Kaki
a. tempat dan tanggal penerimaan,
b. nama jabatan penerima,
c. tanda tangan,
d. nama dan
e. stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
73
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 74 – 74
t. Lembar Disposisi

S R A G E N - 57281

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ……………………..
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :

Tgl. Surat : No. kartu agenda :
N0. Surat : Diteruskan kepada :
ISI DISPOSISI
74
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 75 – 74
Bentuk dan susunan Lembar Disposisi adalah sebagai berikut:

1. Kepala
a. Kop surat disposisi terdiri atas logo Kabupaten Sragen.
b. Tulisan Lembar Disposisi.
c. Surat dari
d. Tanggal surat.
e. Diterima tanggal
f. Sifat
g. Hal
h. Diteriskan Kepada
i. Catatan
2. Isi Lembar Disposisi terdiri atas
a. Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lembar naskah,
b. Isi Disposisi dirumuskan dlam bentuk uraian
3. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya.
u. Berita Acara.
75
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 76 – 74

S R A G E N - 57281
BERITA ACARA
NOMOR : ......................
TENTANG
Pada hari
ini ..................................................................................................................
..............................................................................kami masing-masing :
1. ....................................................................................................................................
....
Yang selanjutnya disebut Pihak Pertama ( memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan,
Jabatan
dan alamat )
2. ...........................................................................................................................yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
.............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan rangkap......... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di......................
Pihak Kedua Pihak Pertama
Nama Jabatan
76
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 77 – 74
Nama Nama
Nip. Nip.
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Kabupaten Sragen.
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dandiletakkan di
tengah margin.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan,
dan tahun;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c. Kegiatan yang dilaksanakan;
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk
dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3. Kaki
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
77
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 78 – 74
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan
v. Rekomendasi

S R A G E N - 57281
REKOMENDASI
NOMOR:..........................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
......................
a. .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
................................................
b. .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
................................................
.............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................
78
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 79 – 74
Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Nama Janatan
Nama Pejabat
Bentuk dan susunan rekomendasi adalah sebagai berikut.

1. Kepala
a. Kop Rekomendasi terdiri atas logo Kabupaten Sragen.
b. Tulisan Rekomendasi ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dandiletakkan
di tengah margin.
2. Batang Tubuh
Didalam isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
3. Kaki
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
w. Daftar Hadir

79
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 80 – 74

S R A G E N - 57281
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Acara :
No Nama Jabatan/Pangkat Alamat Tanda Tangan

Nama Jabatan
Nama Pejabat
Nip.
Bentuk dan susunan Daftar hadir adalah sebagai berikut:

1. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a. Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
80
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 81 – 74
b. Hari, Tanggal, Tempat, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan

Daftar Hadir
sebelah kiri.
2. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom Alamat;
e. Kolom tanda tangan/paraf
3. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :
a. Nama tempat
b. Tanggal, bulan, dan tahun
c. Nama Jabatan penanggungjawab (pejabat yang bertanggungjawab atas
kegiatan);
d. Tanda tangan Pejabat penanggung jawab;
e. Nama dan NIP Pejabat penanggungjawab.
x. Notulen
81
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 82 – 74

S R A G E N - 57281
Notulen Pertemuan
Tanggal Jam :
Tempat
Peserta yang hadir
Pimpinan
Pencatat
Susunan Acara
Pembukaan
Pembahasan
Penutup
Pimpinan Pertemuan Notulis
( ) ( )
Bentuk dan susunan Notulen adalah sebagai berikut.

1. Kepala
a. Kop Notulen terdiri atas logo Kabupaten Sragen
82
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 83 – 74
b. Tulisan Notulen ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan

diletakkan di tengah
margin.
2. Batang Tubuh
Isi Notulen terdiri
a. Kata Pembuka
b. Pembahasan
c. Penutup
3. Kaki
a. Nama Jabatan
b. Tanda tangan.
c. Nama Pejabat dan NIP.
d. Stempel jabatan / instansi
BAB VII
PENUTUP
83
Pedoman Tata Naskah
118/2017
Terbit : 02
No.Revisi : 01
Mulai berlaku :
Halaman : 84 – 74
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sidoharjo
Pada tanggal : 03 Oktober 2017
KEPALA UPTD UPTD PUSKESMAS
SIDOHARJO
RITA ERNAWATI
84

Tata Naskah Lama (2017)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Lama (2017)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH

UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG TATA

KEPALA UPTD UPTD PUSKESMAS

Kami sangat berharap dengan melaksanakan Tata Naskah UPTD Puskesmas

Sidoharjo, 03 Oktober 2017

j...........................................................................Surat Perintah Perjalanan Dinas

BAB VII PENUTUP.................................................................................................................. 74

B. MAKSUD DAN TUJUAN

6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang

A. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS DILAKSANAKAN SEBAGAI

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

Penggunaan dan kewenangan atas nama, untuk beliau, pelaksana tugas,

Untuk pengamanan stempel naskah dinas diatur oleh Kepala UPTD

B. KOP NASKAH DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………;

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO

KEPALA UPTD UPTD PUSKESMAS SIDOHARJO

FORMAT PEMBUATAN SURAT KEPUTUSAN / SK :

c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),

b. Standar Operasional Prosedur

6.Diagram Alir ( Jikadibutuhkan )

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

ARIAL dengan ukuran font 12 dengan spasi 1,5)

prosedur langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja

Kerangka Acuan Kegiatan

KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

II. LATAR BELAKANG

III. TUJUAN DAN TUJUAN KHUSUS

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan

Harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap perubahan/

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka

Margin : Atas : 2,5 cm kanan : 2.5 cm

Kerangka Acuan Kegiatan

4. Kerangka Acuan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan PJ Upaya

Format baku sistematika pedoman panduan adalah sebagai berikut:

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

c. Format Panduan Pelayanan

4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

BAB VII PENGUKURAN ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Kepala UPTD UPTD Puskesmas Sidoharjo

Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Pada hari .............., Tanggal ......................., Bulan ......................... dan

NAMA JELAS NAMA JELAS

e. Pangkat dan NIP bagi PNS;

i. Surat Perintah Tugas