Keperawatan Medikal Bedah 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA

OLEH
NONA DIAN DUWILA
14220190012

PEMBIMBING
(Syafrudin, S.Kep., Ns., M.Kep.)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA

Tgl. MRS : 21 Agustus 2020

Tgl. Pengkajian : 3 September 2020
No. Register : 05 83 75
Dx. Medis : Anemia.
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Ny. H
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status kawin : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : URT
Pendapatan :-
Suku bangsa : Bugis Indonesia
Alamat : Barru.
b. Identitas penanggung
Biaya perawatan dan pengobatan ditanggung oleh pasien sendiri.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1.) Keluhan utama : lemah
2.) Riwayat keluhan utama : lemah dan sakit kepala, pusing disertai
panas  4 hari di rumah. Klien juga mengeluh cepat Lelah dan sesak jika sdh
melakukan aktvitas
3.) Sifat keluhan : tertusuk tusuk
4.) Keluhan bertambah bila beraktifitas.
 5.) Pertolongan obat yang pernah diperoleh, klien lupa nama obatnya.
6.) Riwayat penyebab sebelum masuk rumah sakit :
Satu tahun yang lalu klien merasakan sakit kepala, pusing dan panas serta ada
benjolan pada perut sebelah kiri dan klien pernah berobat ke Puskesmas dan
diberi obat penambah darah kemudian satu minggu kemudian datang lagi berobat
di rumah sakit Barru lalu dokter merujuk ke rumah sakit RS Makassar.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1.) Klien pernah dirawat di Ru
2.) mah sakit dengan penyakit yang sama.
3.) Klien tidak ada riwayat allergi dan obat-obatan
4.) Klien suka minum susu dan teh.
5.) Klien tidak suka merokok
6.) Klien tidak suka minum alkohol.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi.

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
 : Klien
: Tinggal serumah
Jumlah penghuni keluarga 5 orang.
Generasi I1, 2, 3, 4 Meninggal tidak diketahui penyebabnya.
Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit yang sama dengan klien
Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit DM, jantung/penyakit keturunan.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum baik
b. Kesadaran komposmentis
c. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 38 0 C
Pernafasan : 20 x.menit
d. Kepala
Inspeksi :
- Keadaan rambut dan hygiene kepala
- Warna rambut hitam
- Penyebaran merata
- Tidak mudah rontok
- Kebersihan rambut bersih.
Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa yang abnormal
- Tidak ada nyeri tekan.
e. Muka
Inspeksi :
- Muka simetris kiri dan kanan
- Bentuk wajah lonjong
- Ekspresi wajah murung.
Palpasi :
- Tidak teraba adanya massa abnormal
 - Tidak ada nyeri tekan.
f. Mata
Inspeksi :
- Palpebra : Tidak ada oedema dan tanda-tanda radang
- Sklera : Tidak ada icterus
- Konjungtiva : tampak pucat
- Pupil : Ada refleks bila ada cahaya.
Palpasi :
- Bola mata teraba lunak
- Tidak ada nyeri tekan.
g. Hidung
Inspeksi :
- Bentuk hidung simetris kiri dan kanan
- Keadaan septum tidak ada deviasi
- Tidak ada sekret pada hidung
- Tidak ada sumbatan pada hidung.
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada hidung.
h. Telinga
Inspeksi :
- Posisi telinga simetris kiri dan kanan
- Tidak ada serumen pada telinga
- Tidak memakai alat bantu pendengaran
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada mastoid.
i. Mulut
Inspeksi :
- Keadaan gigi bersih
- Tidak memakai gigi palsu
- Tidak ada tanda radang pada gusi.
- Lidah bersih
 - Bibir pucat
- Kemampuan bicara baik.
j. Tenggorokan
Inspeksi :
- Warna membran mukosa pucat
- Tidak ada nyeri menelan
- Tidak ada pembesaran tonsil
- Tidak tampak adanya tanda-tanda peradangan.
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada tenggorokan.
k. Leher
Inspeksi :
- Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak tampak pembesaran kelenjar limfe
- Tidak tampak adanya bendungan vena jugularis
Palpasi :
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
- Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak ada bendungan pada vena jugularis.
- Tidak ada kaku kuduk.
l. Thoraks
Inspeksi :
- Bentuk dada simetris kiri dan kanan
- Pengembangan dada simetris
- Frekwensi pernafasan 20 x/menit
Palpasi :
- Massa nyeri tekan tidak ada
- Ekspansi paru simetris kiri dan kanan
Perkusi :
- Suara perkusi dada sonor.
- Perkusi jantung pekak.
m. Jantung
Inspeksi :
- Ictus cordis tidak tampak pada ICS V kiri.
Palpasi :
- Ictus cordis teraba pada ICS V midclavicula kiri.
Perkusi :
- Tidak ada pembesaran jantung.
Auskultasi :
- BJ I mitral : ICS 5 kiri linea midklavikula murni dan
teratur.
- BJ I trikuspidalis : ICS 4 kiri linea parasternalis kiri murni.
- BJ II Aorta : ICS 2 linea parasternalis kanan murni dan
teratur
- BJ II Pulmonal : ICS 2 kiri para sternalis : murni dan
teratur.
- Tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
n. Abdomen
Inspeksi :
- Permukaan perut tidak datar
- Gerakan abdomen mengikuti gerak nafas
- Luka tidak ada.
Auskultasi :
- Peristaltik usus 5 x/menit
Perkusi :
- Bunyi perkusi pekak pada perut kiri atas
Palpasi :
- Tampak pembesaran limpa
- Nyeri tekan tidak ada.
o. Kulit : Akral dingin dan pucat
p. Kuku: CRT > 3 detik
q. Ekstremitas
Ekstremitas atas
 Motorik
- Pergerakan tangan kiri dan kanan baik
- Pergerakan abnormal tidak ada
- Kekuatan tangan kiri dan kanan : 5/5 (penuh)
- Tonus otot tangan kanan dan kiri kenyal
- Koordinasi gerakan kanan dan kiri baik ( mengikuti
perintah).
 Sensorik
- Dapat merasakan sensasi nyeri
- Dapat merasakan rangsang suhu
- Dapat merasakan raba, halus dan kasar.
 Refleks
- Biseps kanan/kiri : +/+
- Triseps kanan/kiri : +/+

Ekstremitas bawah
 Motorik
- Pergerakan kaki kiri dan kanan baik
- Pergerakan abnormal tidak ada
- Kekuatan kaki kiri dan kanan : 5/5 (penuh)
- Tonus otot tangan kaki dan kiri kenyal
- Koordinasi gerakan kanan dan kiri baik ( mengikuti
perintah).
 Sensorik
- Dapat merasakan sensasi nyeri
- Dapat merasakan rangsang suhu
- Dapat merasakan raba, halus dan kasar.
 Refleks
- Knee Percussion Refleks (KPR) kanan/kiri : +/+
- Achilles Percussion Refleks (APR) kanan/kiri : +/+
 - Babinsky kanan/kiri : - / -
4. Pola Kegiatan Sehari-hari
a. Nutrisi
1.) Kebiasaan
- Pola makan : Nasi, sayur, lauk
- Frekuensi makan/hari 3 kali
- Nafsu makan baik.
- Makanan pantang tidak ada
- Banyaknya minum dalam satu hari 6 gelas
2.) Perubahan selama sakit
- Nafsmakan : menurun
- Porsi makan tidak dihabiskan
- Mual dan muntah tidak ada
b. Eliminasi
1.) BAB
Kebiasaan :
- Frekuensi : 1 – 2 kali/hari
- Warna kuning
- Konsistensi keras
Perubahan selama sakit :
- Selama di rumah sakit bab 1 kali dalam 3 hari.
2.) BAK
Kebiasaan :
- Frekuensi : 3 – 4 kali sehari
- Warna : kuning muda
- Jumlah : 500 cc – 1000 cc/hari
Perubahan selama sakit:
- Tidak ada perubahan.

c. Olah raga dan aktifitas

KLien merasa sesak jika selesai melakukan aktivitas dan merasa tidak nyaman
 Klien tidak suka berolah raga
Tampak dada klien berdebar debar jika sudah melakuakn aktivitas
d. Istirahat dan tidur
1.) Kebiasaan
- Tidur malam jam 23.00 s.d jam 05.00
- Tidur siang kadang-kadang
- Klien tidak mudah terbangun
- Klien tidak mengalami kesulitan tidur
2.) Perubahan selama sakit
Tidak ada perubahan.
e. Hygiene
1.) Kebiasaan
- Mandi 2 kali sehari
- Sikat gigi setiap mandi
2.) Selama di rumah sakit tidak pernah mandi.
5. Pola Interaksi Sosial
a. Orang yang terdekat adalah suaminya.
b. Klien mudah mendapat teman
c. Jika ada masalah diatasi dengan keluarga
d. Hubungan dengan keluarga harmonis.
6. Kesehatan sosial
Keadaan rumah menurut klien :
a. Kebersihan rumah memadai
b. Status rumah pribadi
c. Jumlah penghuni 5 orang
d. Jauh dari kebisingan
7. Kegiatan keagamaan
Klien rajin melakukan sholat
8. Perawatan dan Pengobatan
a. Perawatan
Istirahat di tempat tidur
 Pemberian diet TKTP
b. Pengobatan
9. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah (tgl 2 – 09 – 2020) Normal
HB 6,7 gr % 12 – 16 gr %
LED Jam I 90 mm 0 – 15/jam
Jam II 110 mm 0 – 15/jam
DDR (-)
Urine :
Leukosit 1 – 2/lpb
Eritrosit 2 – 3/lpb
Epitel sel 2 – 3/lpb
SGOT 26 u/L < 32
SGPT 11 u/L < 31
Foto thoraks : Kesan cor pulmonum dan diafragma kesan normal.
USG : Ginjal dan hati normal.
Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan lemah, sakit 1. TTV
kepala, pusing di sertai panas ± 4 TD: 100/80 mmHg
hari Nadi: 80 x/ m
2. Klien juga mengeluh cepat lelah dan Pernapasan: 20 x/m
sesak jika sudah melakuakan Suhu: 38 C
aktivitas 2. Ekspresi wajah murung
3. KLien merasa sesak jika selesai 3. Konjungtiva tanpak pucat
melakukan aktivitas dan merasa 4. Bibir pucat
tidak nyaman 5. Warna membrane mukosa pucat
6. Tampak pembesaran limfa
7. Akral dingin dan pucat
8. CRT > 3 Detik
9. Tampak dada klien berdebar-debar
Jika sudah melakukan aktivitas
10. HB 6,7 gr %
11. Leukosit 1-2/Lpb
12. Eritrosit 2-3/Lpb
 Analisa Data
Masalah Keperawatan Etiologi Problem
DO: Defensiensi B12 Perfusi perifer tidak
1. TTV Asam folat, besi efektif
TD: 100/80
mmHg Penurunan SDM
Nadi: 80 x/ m
Pernapasan: 20 HB Berkurang
x/m
Suhu: 38 C Anemia
2. Akral dingin dan
pucat Suplai O2 dan nutrisi
3. CRT > 3 Detik berkurang ke jaringan

SSP

Perfusi perifer tidak

efektif

DS: Defensiensi B12 Hipovolemia

1. Klien mengatakan Asam folat, besi
lemah, sakit kepala,
pusing di sertai Penurunan SDM
panas ± 4 hari
DO HB Berkurang
1. TTV
TD: 100/80 mmHg Anemia
Nadi: 80 x/ m
Pernapasan: 20 x/m Hipovolemia
Suhu: 38 C
2. Ekspresi wajah
murung
 3. Konjungtiva tanpak
pucat
4. Bibir pucat
5. Warna membrane
mukosa pucat
6. HB 6,7 gr %

DS: Defensiensi B12 Intoleransi Aktivitas

1. Klien juga mengeluh Asam folat, besi
cepat lelah dan sesak
jika sudah Penurunan SDM
melakuakan aktivitas
2. KLien merasa sesak HB Berkurang
jika selesai
melakukan aktivitas Anemia
dan merasa tidak
nyaman Suplai O2 dan nutrisi
berkurang kejaringan
DO:
1. TTV Hipoksia
TD: 100/80
mmHg Mekanisme aerob
Nadi: 80 x/ m
Pernapasan: 20 ATP berkurang
x/m
Suhu: 38 C Kelelahan
2. Tampak dada
klien berdebar- Intoleransi aktivitas
debar
Jika sudah
melakukan
 aktivitas

DO: Defensiensi B12 Resiko infeksi

1. Tampak Asam folat, besi
pembesaran
limfa Penurunan SDM
2. HB 6,7 gr %
3. Leukosit 1-2/Lpb HB Berkurang
4. Suhu 38 C
Anemia

Suplai O2 dan nutrisi

berkurang kejaringan

Hipoksia

Mekanisme aerob

ATP berkurang

Energi untuk membentuk

antibodi berkurang

Resiko infeksi

Diagnosis yang muncul adalah:

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan kosentrasi hemoglobin
2. Hipovolemia berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi, peningkatan
perneabilitas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, kelemahan
4. Resiko infeksi di tandai dengan penurunan Hb, leukopenia
 Intervensi Keperawatan
No Diagnosis keperawatan Tujuan Intervensi
1. Perfusi perifer tidak efektif Setelah di lakukan intervensi 1. Periksa sirkulasi perifer ( misalnya nadi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
penurunan kosentrasi dengan kriteria hasil: suhu, anklebrecial index).
hemoglobin 1. Warna kulit pucat menurun 2. Lakukan hidrasi
2. Pengisian kapiler membaik 3. Anjurkan program diet untuk
3. Turgor kulit membaik memperbaiki sirkulasi misalnya renda
4. Tekanan darah membaik lemak jenuh, minyak ikan, omega 3
4. Lakukan perawatan kaki dan kuku

2. Hipovolemia berhubungan Setelah di lakukan intervensi
dengan kegagalan keperawatan selama 3x24 jam
mekanisme regulasi, dengan kriteria hasil:
peningkatan perneabilitas 1. Perasaan lemah menurun
2. frekuensi nadi membaik
3. tekanan darah membaik
4. kadar HB membaik
5. status mental membaik
6. suhu tubuh membaik
7. turgor kulit meningkat
1. periksa tanda dan gejala hipovolemia
( misalnya nadi teraba lemah,tekana darah
menurun, turgor kulit menurun,
memberan mukosa kering, haus lemah).
2. Berikan asupan cairan oral,
3. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral.
4. Berikan posisi modified terendelenburg
5. Kolaborasi pemberian produk darah dan
cairan IV isotonis ( misalnya NaCL, RL)
3. Intoleransi aktivitas Setelah di lakukan intervensi 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 2. Berikan aktivitas distraksi yang
ketidakseimbangan antara dengan kriteria hasil: menanagkan
suplai dan kebutuhan 1. keluhan Lelah menurun 3. Anjurkan tirah baring
oksigen, kelemahan 2. dipsnea saat aktivitas 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
menurun tidak dapat berpindah atau berjalan
3. dipsnea setelah aktivitas 5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
menurun meningkatkan asupan makanan
4. perasaan lemah menurun
5. tekanan darah membaik
6. frekuensi nadi neningkat
4. Resiko infeksi di tandai Setelah di lakukan intervensi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
dengan penurunan Hb, keperawatan selama 3x24 jam sistemik
leukopenia dengan kriteria hasil: 2. Berikan perawatan kulit pada edema
1. Kadar sel darah putuh 3. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
membaik benar
2. Kadar sel darah merah 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
membaik dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Demam menurun 5. Batasi jumlah pengunjung
6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
dan cairan
7. Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu