BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN

USULAN LOKASI PEMBANGUNAN/PERBAIKAN LAPANGAN OLAHRAGA

BERDASARKAN ASPIRASI MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini ……………… tanggal …… bulan ………………… tahun Dua ribu dua puluh
satu yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………

bahwa berdasarkan Surat Tugas Kepala Suku Dinas Pemuda dan Olahraga Kota Administrasi
Jakarta Utara Nomor 213/-1.857.6 tanggal 04 Januari 2021 tentang Rencana Pembangunan
Kegiatan Prasarana dan Sarana Olahraga Tahun Anggaran 2022, telah melakukan peninjauan
lapangan terhadap usulan lokasi sebagai berikut :

Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Jenis Usulan : Pembangunan / Perbaikan *
Usulan Lapangan : ……………………………………………………………………………………

dengan hasil sebagai berikut :

No Data Lokasi Usulan Keterangan

1. Status Lahan Perorangan

Badan Usaha
Pemerintah/Pemda DKI Jakarta
Lainnya : ……………….

Jika milik perorangan/badan usaha, (sudah / belum) *

memiliki izin membangun.

2. Luas Lahan Cukup

Tidak cukup

3. Proposal Permohonan Sudah ada

Belum ada

Jika belum ada, agar segera menyerahkan proposal

kepada Suku Dinas Pemuda dan Olahraga Kota
Administrasi Jakarta Utara.

4. Dokumentasi Terlampir bersama dengan Berita Acara ini.

Halaman 1 dari 2 halaman

Catatan lainnya :

Rekomendasi :

Permohonan ditolak.
Permohonan diteruskan.
Permohonan diteruskan dengan catatan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

* coret yang tidak perlu

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Satlak Kecamatan Ketua RW ……

…………………… Kelurahan ……………………….

( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )

Halaman 2 dari 2 halaman