MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN

PROTOKOL KESEHATA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

NISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

OL KESEHATAN
 UPT.PUSKESMAS PURUK CAHU
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 321 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 4 Desa

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 0
puskesmas

Praktek dokter 6

Praktek Bidan 4

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 26.336 Jiwa

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 70

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 3

Dokter Gigi 1
 UPT.PUSKESMAS PURUK CAHU
Perawat 30

Bidan 24

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATA
YANG

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi :
Kode Puskesmas/Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator, tenaga
Nakes atau petugas
Nakes pelaksana

kesehatan dan petugas

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
lain yang terlibat dalam
membantu
Vaksinator

pelayanan
lain untuk
skrining

tim pelayanan

1 2
1 7
3 4 5 6 7
7 14 dr. Astria ocnivia Rabu 08 Pagi
Daniaty, A.Md.Kep
Kariyami Amd,Kep
Mery Kusrini, S.Tr.Keb
Rina Irianti, SST
Aditya Sukma Pradana, A.Md.Kep
Enny Febriany, S.Kep.Ns

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pe
7 sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

wal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Kondisi Lemari
Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
sesi pelayanan

Es Vaksin
Refrigerator)

Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

8 9 10 11 12 13 14 15 16
25 1 Dometic tidak 2017 1 baik 2019
TCW
50 eg

KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumla
m pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayan
al: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
an beberapa sesi jam pelayanan, misal:
22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhka
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
 Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air
Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron

Jumlah
kebutuhan

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
ada tidak ada ada ada ada ada ada ada
ada

lengkapan anafilaktik
(jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
gas x jumlah hari pelayanan x 2

mbiayaan yang dibutuhkan

encana Pembiayaan

Ketersediaan
Koneksi
Internet
Sumber
Pembiayaan

27 28
BOK ada
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehat
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinas
COVID-19
No. Telpon
Penanggung
Nama Puskesmas/ Kode

Nakes pelaksana
Jawab
No. Fasyankes/Pos Puskesmas/ Alamat
Layanan

Vaksinator
Vaksinasi Fasyankes

skrining
Vaksinasi
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7
Pusekesmas puruk cahu A. Yani 85249104940 7 7
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan
aksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator, tenaga
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

kesehatan dan petugas lain

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
yang terlibat dalam tim
pelayanan

pelayanan

8 9 10 11 12
14 dr. Astria Ocnivia, A.Md.Kep Rabu 9 Pagi 15
Daniaty, A.Md.kep
Kariyami Amd,Keb
Mery Kusrini, S.Tr.Keb
Rina Irianti, SST
Aditya Sukma Pradana, A.Md.Kep
Enny Febriany, S.Kep.Ns
TCW
50 eg
Jumlah Lemari Es

Dometic
13
Vaksin (Vaccine AKSINASI COVID-19
Refrigerator)
DAN FASYANKES LAIN

ya
Jenis/Tipe Lemari Es

14
Vaksin

15
Berfungsi

Tidak

16
Es Vaksin
berfungsi Kondisi Lemari

2017
Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

5 baik
Jumlah Vaccine

18
Carrier

Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19

Carrier
2019 ada

Tahun Pengadaan
20

Vaccine Carrier
21

Form KIPI
ada
tidak ada
22

Kit Anafilaktik
Ke
 Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air
Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

23 24 25 26 27 28 29 30 31
ada ada ada ada ada ada BOK ada
 Ketersediaan
Koneksi Internet

28
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pel

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 vaksinasi 2x 19 Februari 2021

2 vaksinasi 2x 20 Februari 2021

8
9

10

11

12

13
oordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan

pukul 08.00 wib sampai

Pegawai RSUD
selesai BOK
pukul 13.00 wib sampai
PEMDA
selesai BOK
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas
kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)