UNIT PENYAKIT MATA

ANAMNESIS NAMA : Ny. Noeryati RUANG : Poli Mata

Autoanamnesis UMUR : 57 Tahun KELAS : -

Nama Lengkap : Ny. Noeryati

Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 3 Agustus 1959

Umur : 57 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. D.I Panjaitan Lr. Pahlawan 3 plaju

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Dokter yang merawat: dr. Irna Sari Nasution, Sp.M

Dokter Muda: Syaifudin Baharsyah, S.Ked

Tanggal : 26 Oktober 2016

KELUHAN UTAMA :

Penglihatan kabur di kedua mata saat melihat jauh dan dekat sejak 1 tahun yang lalu

KELUHAN TAMBAHAN :

Penglihatan mata berbayang

1. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 26 Oktober 2016 dengan
keluhan penglihatan jauh dan dekat kabur sejak 1 tahun terakhir. Tidak ada
penglihatan seperti berasap/berawan. Penglihatan hanya berbayang.
Keluhan disertai sakit kepala dan mata terasa lelah serta perih. Mata silau ketika
melihat sinar, mata merah dan sekret disangkal. Pandangan seperti melihat
terowongan disangkal, penglihatan ganda disangkal, penglihatan pelangi disekeliling
lampu saat bangun tidur disangkal. Pasien mengaku pernah menggunakan kacamata
yaitu kacamata baca sebelumnya, namun pasien lupa ukuran kacamatanya. Riwayat
pengobatan sebelumnya hanya menggunakan kacamata baca.
 UNIT PENYAKIT MATA

2. Penyakit Riwayat terdahulu

 Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal.
 Riwayat trauma pada mata disangkal.
 Riwayat darah tinggi disangkal.
 Riwayat kencing manis disangkal.

3. Penyakit keluarga
 Riwayat ada anggota yang memiliki keluhan yang sama seperti yang pasien
keluhkan disangkal.
 Riwayat darah tinggi dalam keluarga ada
 Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.

4. Riwayat operasi
 Tidak ada riwayat operasi ODS
 UNIT PENYAKIT MATA

PEMERIKSAAN FISIK NAMA : Ny. Noeryati RUANG : Poli Mata

UMUR : 57 Tahun KELAS : -

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini.

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign :

- Tek. Darah : 130/80 mmHg

- Nadi : 84 x/menit
- Laju Napas : 20x/menit
- Suhu : tidak dilakukan

Status Oftalmologis :

OD OS

Pemeriksaan OD OS

1 Visus 20/60 PH ada 20/50 PH ada

kemajuan 20/40 kemajuan 20/40
2 Tekanan Intra Okuler Palpasi (N-) Palpasi (N-)
3 Kedudukan bolamata
Posisi Orthoforia Orthoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
 UNIT PENYAKIT MATA

4 Pergerakan bola mata

Atas (+) Baik (+) Baik
Bawah (+) Baik (+) Baik
Temporal (+) Baik (+) Baik
Temporal atas (+) baik (+) baik
Temporal bawah (+) baik (+) baik
Nasal (+) Baik (+) Baik
Nasal atas (+) baik (+) baik
Nasal bawah (+) baik (+) baik
Nistagmus (-) (-)
5 Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6 Punctum lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7 Konjungtiva tarsal superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8 Konjungtiva tarsalis inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (+) (+)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9 Konjungtiva bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
 UNIT PENYAKIT MATA

Simblefaron (-) (-)

Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10 Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
11 Limbus kornea
Arkus senilis (+) (+)
Bekas jahitan (-) (-)
12 Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13 Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Dangkal Dangkal
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14 Iris
Warna Coklat Coklat
Gambaran radier Jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15 Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar ± 4 mm ± 4 mm
 UNIT PENYAKIT MATA

Regularitas Reguler Reguler

Isokoria (+) (+)
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16 Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Shadow test (-) (-)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
17 Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks fundus (-) (-)
Papil
- warna papil (-) (-)
- bentuk (-) (-)
- batas (-) (-)
Retina
- warna (-) (-)
- perdarahan (-) (-)
- eksudat (-) (-)
Makula lutea

Pemeriksaan Penunjang :

• Pemeriksaan Visus :

VOD : 20/60 Ph : 20/40

VOS : 20/50 Ph : 20/40

• Pemeriksaan Shadow test à Tidak dilakukan

 UNIT PENYAKIT MATA

Ajuran untuk dilakukan :

• Koreksi kacamata

Ringkasan Anamnesis & NAMA : Ny. Noeryati RUANG : Poli Mata

UMUR : 57 Tahun KELAS : -
Pemeriksaan Jasmani

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan
selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan
laboratorium dasar.

Pasien datang ke poli mata RSMP pada tanggal 26 Agustus 2016 dengan keluhan
kabur saat melihat jauh pada kedua mata sejak ± 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku
keluhan mata kabur terjadi secara perlahan-lahan. Keluhan mata terasa lelah dan perih serta
kepala pusing. Pasien mengaku pernah menggunakan kacamata sebelumnya. Namun pasien
lupa ukuran kacamatanya. Riwayat pengobatan sebelumnya hanya menggunakan kacamata.
Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, visus OD 20/60 PH maju
menjadi 20/40 dan visus OS 20/60 PH maju menjadi 20/40, pada konjungtiva tarsal inferior
terdapat hiperemis, limbus kornea ODS arkus sinilis (+).

Daftar Masalah :
• Mata kanan dan kiri kabur, dan berbayang
• Tekanan darah 130/80 mmHg
 UNIT PENYAKIT MATA

• Visus :
- OD 20/400 PH ada kemajuan
- OS 4/60 PH ada kemajuan
• Limbus Kornea : ODS Arkus Senilis (+)

Kemungkinan Penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada).
• OD : Hipermetropia + Presbiopia
• OS : Hipermetropia + presbiopia
Diagnosis banding:
 Hipermetropia
 Presbiopia
 Astigmatisme

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laboratorium dll, rencana terapi dan
edukasi) sesuai dengan masalah yang ada.

1. Medikamentosa :
 UNIT PENYAKIT MATA

a. Vitamin A 1 x 1 tetes ODS

b. Atrificial tear film eye drop 4 x 1 tetes ODS

2. Edukasi :
a. Beritahu pasien bahwa pasien harus memakai kacamata
b. Apabila ukuran kacamata sudah tidak nyaman pasien bisa mengukur kacamata
lagi.
c. Makan makanan yang bergizi terutama yang mengandung vitamin A atau
betakaroten

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Syaifudin Baharsyah, S.Ked

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. H. Ibrahim, Sp. M
Dokter pembimbing : dr. H. Ibrahim, Sp. M
Tanggal : 28 Agustus 2016

Tanda tangan,

( dr. H. Ibrahim, Sp. M )