Learning Task Lecture dr.

Wiradewi

1. Pasien datang ke klinik dengan keluhan utama muntah dan sakit perut

A. Menurut gejala-gejala tersebut, sebutkan beberaa penyakit yang mungkin terjadi

Pain in the Upper Abdomen

 Stomach Ulcers
  Gastritis
 Pancreatitis

Pain in the Upper Right Side

 Gallbladder Disease
 Liver Inflammation (Hepatitis)

Pain in the Upper Left Side

 Enlarged Spleen

Pain in the Lower Right Side

 Other diseases and conditions of the uterus

 Appendicitis
 Right Ovarian Inflammation or Torsion
 Right Ovarian Cyst

Pain in the Lower Left Side

 Diverticulitis
 Left Ovarian Inflammation or Torsion
 Left Ovarian Cyst

Pain in the Lower Abdomen

 Urinary tract infections (UTI)

 Fibroids

B. Sebutkan anamnesis lain yang diperlukan untuk membuat differensial diagnosis dan
diagnosis kerja
Jawab :
Sacred 7 :
1. Lokasi nyerinya dibagian mana?
 2. Sudah berapa lama mengalami nyeri pada perut?
3, Apakah nyerinya seperti tertusuk tusuk atau seperti tertimpa beban berat?
4. Apakah nyerinya sampai menggangu aktivitas sehari-hari? Atau mengganggu
tidur?
5. Apa yang dilakukan saat nyeri mulai muncul?
6. Apakah ada kegiatan atau keadaan yang dapat meringankan ataupun memperberat
keluhan yang ibu rasakan?
7. Apakah ada keluhan lain yang ibu alami?

Basic Four :
1. Apakah pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya?
2. Apakah ada keluarga yang pernah mengalami hal yang serupa?
3. Apakah mengkonsumsi alkohol dan merokok?
4. Apakah pernah mengatasi keluhan yang dirasakan, apakah berhasil?
5. Apakah ada konsumsi obat-obatan?
 Berapa lama nyeri yang dirasakan?
 Apa yang dirasakan sebelum nyeri muncul?
 Apakah nyerinya di satu sisi saja atau berpindah-pindah?
 Apakah pernah melakukan operasi? Jika iya, kapa? Dan operasi apa?

C. Sebutkan pengujian laboratorium apapun yang diperlukan untuk mendukung

diagnosis
 Blood tests (WBC : infeksi), RBC (Hb),
 Stool tests
 Blood in the urine (kidney stone)
 Test on your saliva,
 Leaky gut test
 An x-ray of your chest and or abdomen
 An ultrasound scan (gallbladder, pancreas, liver, or the reproductive organs of
women, problems with the kidneys and the spleen, or the large blood vessels that
come from the heart and supplies blood to the lower half of the body.)
 HIDA scan
 ERCP
  MRCP
 CT scan (liver, pancreas, kidneys and ureters, spleen, and small and large
intestine.)
 Colonoscopy

2. Setelah melakukan conducting anal dan pemeriksaan fisik, jika anda mencurigai pasien
menderita perdarahan gastroinstestinal,

A. Untuk mendukung diagnosis, pemeriksaan apa yang akan anda berikan pada pasien?
Jawab : Stool analysis
B. Apa jenis faktor preanalitik yang akan anda jelaskan kepada pasien untuk
mendapatlan hasil yang akurat dari pemeriksaan itu?
Jawab : Preanalytical factor (pretest patient preparation , collecting and transporting
the stool specimens)

Collection of specimens :
1. Ambil feses dalam suasana kering, bersih, urine-free container that has a properly
fitting cover. (jangan ambil feses dari diapers untuk pemeriksaan protozoa
(amobiasis) karena amoeba akan trapping di diapers )
2. Jangan ambil dari toilet bowl (bisa false negatif), jangan gunkan tisu toilet (directly
to container)
3. tutup spesimen dan segera bawa ke laboratorium (trophozoites harus diperiksa 30
menit sejak feses diambil)
4. Untuk parasites : spesimen jangan didinginkan (parasitnya bisa mati), 3 separate
random sample.
5. Untuk enteric pathogens :dinginkan sample, ambil sebelum terapi antibiotik
6. Sampel feses dan kultur jangan pakai ice packed membawanya, sampel darah dan
urine baru pakai ice packed
Pretest patient preparation (occult blood test):
1. jelaskan tujuan, procedure, faktor yang memperngaruhi (edukasi)
Harus diikuti jika tidak
2. High-residue diet, 72 h / roughage in diet bisa meningkatkan akurasi
bisa terjadi postif palsu
3. No barium enema in 72 karena
h. zat di dalam
reagen terkontaminasi
4. Hidari daging dan sayur tinggi peroksida (5 days denganbefore)
bahan-bahan
tersebut
 5. Drugs (7 days before)
6. hindari vit C,besi (7 days before)
 Drug : boric acid, bromides, colchicine, iodin
 Vegetables, fruits : lobak, horseradish, jamur, broccoli, apel, radishes, pisang,
melon

3. Bisakah kita tahu apakah ada G bleeding atau penyakit lain, dan membedakan lokasi
perdarahan dari perubahan warna tinja? Tolong jelaskan jawaban anda

Jawab :

Perubahan warna feses dapat menyediakan informasi mengenai kondisi patologis, disfungsi
organ atau intake obat :
Yellow, yellow-green : severe diarrhea
Dark red-tarry black : upper GI tract bleeding
Maroon, red or pink : lower GI tract bleeding (tumors, hemorrhoids, fissures,
inflamatory)
Clay-colored (gray-white) : biliary obstruction
Pale, with greasy consistency : pancreatic deficiency/malabsorption of fat

4. Jelaskan beberapa pemeriksaan/ parameter laboratorium yang dapat dilakukan untuk

menentukan keberadaan infeksi H. Pylori

Candidates for Testing for H. pylori Infection

1. Endoscopic Test = menemukan bakterinya pada gaster. Test ini dilakukan secara
invasive dengan cara memasukkan selang, jika masih memungkin dengan non
invasive lakukan non invasive dulu. Untuk H. Pylory jarang dilakukan endoscopic,
endoscopic biasanya untuk menemukan ulkus atau kanker
2. Non-endoscopic test
a. tes serologi untuk IgG antibodies terhadap H. pylori sering digunakan untuk
mendeteksi infeksi. Sebuah studi metaanalisis often used to detect infection. Tes ini
tidak bisa digunakan untuk monitor terapi, hnaya bisa digunakan untuk diagnosis
karena IgG tidak akan negatif. Studi metaanalisis beberapa tes serologi kuantitatif
yang tersedia secara komersial menunjukkan sensitivitas secara keseluruhan dan
spesifisitas hanya 85% dan 79%. Nilai cutoff yang tepat bervariasi antara populasi,
 dan hasil tes sering dilaporkan sebagai positif, negatif, atau samar-samar. Juga, tes ini
memiliki nilai yang kecil dalam mengkonfirmasikan pemberantasan infeksi, karena
antibodi bertahan selama berbulan-bulan, jika tidak lagi, setelah pemberantasan
Pemeriksaan adanya IgG antibody H. pylori, dikerjakan bila dokter curiga pasien
mengalami keluhan di lambung yang disebabkan oleh infeksi H. pylori. Pemeriksaan
IgG tidak dapat digunakan untuk terapi, hanya bisa digunakan untuk diagnosis. Jika
hasilnya positif (+) maka orang tersebut terinfeksi H. pylori. Hasil dari pemeriksaan
IgG tidak dapat digunakan untuk monitor terapi. Karena seseorang yang sudah positif
dengan pemeriksaan IgG tidak akan berubah menjadi negative walaupun sudah
diterapi, karena antibody dapat bertahan sangat lama. Jadi, memberikan terapi hanya
berdasarkan dosis dan waktu pemberiannya saja. Jika gejalanya sudah hilang maka
tidak perlu untuk melakukan pemeriksaan IgG kembali.
b. The urea breath test = sudah tidak dipakai
The test has a sensitivity and a specificity of 95%. Weakness : using radioaktif
c. infeksi juga bisa dideteksi dengan identifikasi H. pylori–specific antigens pada
sample feses dengan menggunakan polyclonal or monoclonal antibodies (the fecal
antigen test). Test antigen boleh untuk monitor terapi

5. Jelaskan kelebihan dan kekurangan pemeriksaan penanda tumor dan sebutkan beberapa
penanda tumor dalam sistem pencernaan dan hetapobilier.

Jawab :

Keuntungan :

 Deteksi dini
 Memberikan informasi lebih lanjut tentang penyakit untuk memungkinkan
perawatan yang disesuaikan untuk digunakan, sehingga meningkatkan efikasi dan
kelangsungan hidup
 Menghindari efek samping dari perawatan yang tidak perlu
 Menawarkan diagnostik yang kurang invasif
 Meningkatkan kualitas hidup, dan
 Mengurangi biaya

Kerugian :
  Kurangnya kehandalan
 Protein dan / atau protein yang dimodifikasi dapat bervariasi di antara individu, di
antara jenis sel, dan bahkan dalam sel yang sama di bawah rangsangan yang berbeda
atau negara-penyakit yang berbeda. Jadi sulit untuk mengetahui nilai mana yang
diperoleh dari seorang individu adalah akurat dan nilai apa pada pasien yang berbeda
menunjukkan masalah.
 Sel-sel normal serta sel-sel kanker dapat menghasilkan sebagian besar penanda tumor.
 Penanda tumor tidak selalu hadir pada kanker stadium awal.
 Penanda tumor dapat hadir karena kondisi non-kanker.
 Orang dengan kanker mungkin tidak pernah memiliki penanda tumor yang meningkat
dalam darah mereka.
 Bahkan ketika tingkat marker tumor tinggi, mereka tidak cukup spesifik untuk
mengkonfirmasi keberadaan kanker.

Tumor Marker :

 Alpha-fetoprotein (AFP), berhubungan dengan kanker sel hati

 SCC, berhungan dengan Kanker Esophagus, Kanker Paru, Kanker Serviks dan
Kanker Ovarium
 CA 19-9, berhubungan dengan Kanker Pankreas, Kanker Kandung Empedu, Kanker
Saluran Empedu dan Kanker Lambung
 CEA, berhubungan dengan Kanker Colorectal dan beberapa jenis kanker lainnya

6. Seorang pria berusia 62 tahun datang ke dokter perawatan primernya pada Juni 1009
karena kelelahan. Dia memiliki riwayat dua episode kelelahan ekstrim yang serupa dalam 5
tahun terakhir. Selama salah satu episode ini, enzim hati ditemukan meningkat. Dia tidak
mencari perhatian lebih lanjut saat itu. Dia tidak memiliki riwayat keluarga dengan penyakit
hati. Jika anda mencurigai pasien diatas menderita hepatitis, apa jenis pemeriksaan atau
parameter laboratorium yang dapat dilakukan untuk screen infeksi hepatitis?

Jawab :

A battery of serological tests are used for the diagnosis of acute and chronic hepatitis B
infection.
 HBsAg – marker infeksi secara umum
 HBsAb - used to document recovery and/or immunity to HBV infection.
  anti-HBc IgM - marker of acute infection.
 anti-HBcIgG - past or chronic infection.
 HBeAg - indicates active replication of virus and therefore infectiveness.
 Anti-Hbe - virus no longer replicating. However, the patient can still be positive for
HBsAg which is made by integrated HBV.
 HBV-DNA - indicates active replication of virus, more accurate than HBeAg
especially in cases of escape mutants. Used mainly for monitoring response to
therapy.

7. Jelaskan cara menafsirkan hasil tes fungsi hati untuk membuat diagnosis banding pasien
ikterik

Dapat dibedakan jenis ikterus, berdasarkan:

1.      LOKASI         :
Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung dalam 3
fase; prehepatik, intrahepatik, pascahepatik masih relevan. Pentahapan yang baru
menambahkan 2 fase lagi sehingga pentahapan metabolisme bilirubin menjadi 5 fase, yaitu
fase pembentukan bilirubin, transpor plasma, liver uptake, konjugasi, dan ekskresi bilier 1.
Jaundice disebabkan oleh gangguan pada salah satu dari 5 fase metabolisme bilirubin
tersebut.
1. Fase Prahepatik
Prehepatik atau hemolitik yaitu menyangkut jaundice yang disebabkan oleh hal-hal yang
dapat meningkatkan hemolisis (rusaknya sel darah merah) 4
a. Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat
badan terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang
matang, sedangkan sisanya 20-30% datang dari protein heme lainnya yang berada terutama
dalam sumsum tulang dan hati. Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab
utama peningkatan pembentukan bilirubin.
b. Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkojugasi ini
transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran
gromerolus, karenanya tidak muncul dalam air seni.
2. Fase Intrahepatik
Intrahepatik yaitu menyangkut peradangan atau adanya kelainan pada hati yang mengganggu
proses pembuangan bilirubin 4
 a. Liver uptake. Proses pengambilan bilirubin tak terkojugasi oleh hati secara rinci dan
pentingnya protein meningkat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas. Pengambilan
bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan
albumin.
b. Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan
asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida / bilirubin konjugasi / bilirubin direk.
Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak laurut dalam air kecuali bila jenis
bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfipatik seperti albumin. Karena
albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang
larut dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan
oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid. Reaksi
konjugasi terjadi dalam retikulum endoplasmik hepatosit dan dikatalisis oleh enzim bilirubin
glukuronosil transferase dalam reaksi dua-tahap.
3. Fase Pascahepatik
Pascahepatik yaitu menyangkut penyumbatan saluran empedu di luar hati oleh batu empedu
atau tumor 4
a. Ekskresi bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan
lainnya. Anion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini. Di
dalam usus flora bakteri men”dekonjugasi” dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen
dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat. Bilirubin
tak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin
tak terkojugasi dapat melewati barier darah-otak atau masuk ke dalam plasenta. Dalam sel
hati, bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses konjugasi dengan gula melalui enzim
glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.
2.      KOMPONEN : Terutama bilirubin indirek (>85% dari total), atau terutama bilirubin
direk/kombinasi (bilirubin direk > 50% dari total)
Pada suatu keadaan tertentu misalnya sirosis hepetis, dapat dijumpai beberapa jenis gangguan
penyebab ikterus sekaligus.

Tabel 2. Perbandingan penyebab ikterus. (Wallach J, 2007)

Kolestasis Hepatoselular Infiltrasi

Tumor metastasis
Batu saluran empedu
Contoh penyakit Hepatitis virus akut Granuloma,
Obat-obatan
Amiloid
 6-20 mg/dL (>10 Biasanya <4
Bilirubin serum mg/dL mungkin sekali 4-8 mg/dL mg/dL, sering
karsinoma) normal
Meningkat ringan, < Meningkat nyata, Meningkat ringan,
AST, ALT
200 U/L sering 500-1000 U/L < 100 U/L
ALP Meningkat 3-5xN Meningkat 1-2xN Meningkat 2-4xN
Masa protrombin
Memanjang pada kasus Memanjang pada
Respons terhadap vit K N (Normal)
kronis Ya kasus berat Tidak
parenteral

8. apabila HbsAg+, bagaimana cara tau dia sudah divaksin atau pernah terinfeksi
sebelumnya?