LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TB PARU

Tugas KDPK

Disusun oleh:

OTI NOVIANTI

433131490120062

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 1 BY PASS KARAWANG 41316
TAHUN 2020/2021
 KASUS TB PARU

Seorang laki-laki usia 55 tahun, diaat dirawat di RS dengan dx medis TBC. Saat ini klien
tampak gelisah dan mengeluhkan sesak, batuk berdahak berwarna kehijauan yang sulit
dikeluarkan, kesulitan tidur karena sesak, penggunaan otot bantu nafas/OBN (+), ronkhi (+)
dikedua lapang paru. BB terus mengalami penurunan BB awal; 70 kg dan BB saat ini 50 kg
dan juga mengeluh tidak nafsu makan. TD 100/60 mmHg, RR 27x/menit, N 90x/menit, suhu
36 derajat celcius.

Berdasarkan kasus pemicu diatas, jawab pertanyaan berikut :

1. Buatlah asuhan keperawatan: analisa data, diagnosa keperawatan, luaran dan rencana
keperawatan
2. Buatlah SOP mengenai:
a. Latihan nafas dalam & Batuk efektif
b. Melakukan fisioterapi dada
c. Oksigenasi melalui nasal kanul & face mask
d. Suction

PENGKAJIAN
Nama : Tn. Usia : 55 tahun
ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH

1. DS: Bersihan Jalan Napas
- klien mengeluhkan sesak, batuk berdahak Tidak Efektif
berwarna kehijauan yang sulit dikeluarkan,
kesulitan tidur karena sesak, ronkhi (+)
dikedua lapang paru.
DO:
- Gelisah
- RR 27x/menit
- penggunaan otot bantu nafas/OBN (+)
2. DS: - klien mengeluh tidak nafsu makan Defisit Nutrisi
DO: - BB terus mengalami penurunan BB awal; 70
kg dan BB saat ini 50 kg

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tgl No. Diagnosa Keperawatan

Selasa, 23 1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan [D.0001]
Maret 2021
Selasa, 23
2 Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan [D.0019]
Maret 2021

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana

Selasa, 23 1 Setelah dilakukan tindakan INTERVENSI UTAMA
Maret keperawatan selama 1x24 jam - Manajemen Jalan Napas
2021 masalah bersihan jalan napas - Pemantauan Respirasi
pasien membaik dengan
INTERVENSI PENDUKUNG
kriteria hasil:
- Penghisapan Jalan Napas
Bersihan Jalan Napas
- Terapi Oksigen
[L.01001]
- Stabilisasi Jalan Napas
- Gelisah menurun dari
- Edukasi Pengukuran Respirasi
meningkat [1] ke
- Pengaturan Posisi
sedang [3]
- Gurgling menurun
dari meningkat [1] ke Manajemen Jalan Napas [I.01011]
sedang [3] Mengidentifikasi dan mengelola

- Jalan tidak kepatenan jalan napas

napas
paten membaik dari Observasi
cukup memburuk [2] - Monitor pola nafas (frekuensi,

ke sedang [3] kedalaman, usaha nafas).

- Monitor bunyi nafas tambahan
(mis. Gurgling, mengi,
wheezing, rhonki kering)
- Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)

Terapeutik
- Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas).
- Monitor bunyi nafas tambahan
(mis. Gurgling, mengi,
wheezing, rhonki kering)
- Monitor sputum (jumlah,
 warna, aroma)

Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Penghisapan Jalan Napas [I.01020]

Membersihkan sekret dengan
memasukkan keteter suction
bertekanan negatif kedalam mulut,
nasofaring, trakea dan ETT.
Observasi
- Identifikasi kebutuhan
dilakukan penghisapan
- Auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
penghisapan
- Monitor status Oksigenasi,
Neurologis, Hemodinamik,
sebelum sesaat, dan sesudah
tindakan
- Monitor dan catat warna,
jumlah, dan konsistensi

Terapeutik
- Gunakan teknik aseptik
- Gunakan prosedural sterul dan
disposibel
- Gunakan teknik penghisapan
tertutup, sesuai indikasi
 - pilih ukuran keteter suction
yang menutupi tidak lebih dari
setengah diameter ETT
lakukan penghisapan mulut,
nasofaring, trakea dan/atau
ETT
- Berikan oksigen dengan
konsentrasi 100%
- Lakukan penghisapan lebih
dari 15 detik
- Lakukan penghisapan ETT
dengan tekanan rendah 80-
120mmHg
- Lakukan penghisapan hanya di
sepanjang ETT untuk
meminimalkan invasif
- Hentikan penghisapan dan
berikan terapi oksigen jika
mengalami kondisi – kondisi
seperti bradikardi, penurunan
saturasi
- Lakukan kultur dan uji
sensitifitas sekre, jika perlu

Edukasi
- anjurkan melakukan teknik
naas dalam, sebelum
melakukan penghisapan di
nasotracheal
- anjurkan bernapas dalam dan
pelan selama insersi keteter
suction
Selasa, 23 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (I.03119)
Maret keperawatan selama 1 x 24 Definisi : mengidentifikasi dan
2021 jam masalah keperawatan mengelola asupan nutrisi yang
risiko deficit nutrisi membaik seimbang
dengan kriteria hasil: Observasi :
Status Nutrisi [L.03030] - Identifikasi status nutrisi
- Berat badan membaik - Identifikasi alergi dan
dari sedang [3] ke cukup intoleransi makanan
membaik [4] - Identifikasi makanan yang
- Frekuensi makan cukup disukai
memburuk [2] ke cukup - Identifikasi kebutuhan kalori
membaik [4] dan jenis nutrient
- Nafsu makan cukup - Identifikasi perlunya
memburuk [2] ke cukup penggunaan selang nasogastric
membaik [4] - Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis. piramida
makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan,
jika perlu
- Hentikan pemberian makan
melalui selang nasogastric jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
 Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
pereda nyeri, antiemetic), jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) NAFAS DALAM

NAFAS DALAM
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada
pasien yang mengalami nyerikronis. Rileks sempurna yang
dapat mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh,
kecemasansehingga mencegah menghebatnya stimulasi nyeri
TUJUAN Untuk menggurangi atau menghilangkan rasa nyeri

KEBIJAKAN 1. klien yang mengalami nyeri

PETUGAS Perawat
PERALATAN
PROSEDUR Tahap prainteraksi
PERALATAN
1. Mengecek program terapi

2. Mencuci tangan

3. Menyiapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien

Tahap kerja
1. Menjaga privasi klien

2. Mempersiapkan klien

3. Memberi kesempatan kepada pasien untuk bertanya bila

ada sesuatu yang kurang dipahami/jelas

4. Atus posisi pasien agar rileks tanpa adanya beban fisik

5. Instruksikan pasien untuk melakukan tarik napas dalam

sehingga rongga paru berisi udara, intruksikan pasien
dengan cara perlahan.

6. Menghembuskan udara membiarkannya keluar dari

setiap anggota tabuh, pada saat bersamaan minta pasien
untuk memusatkan perhataiannya pada sesuatu hal yang
indah dan merasakan betapa nikmatnya rasanya

7. Instruksikan pasien buat bernafas dengan irama normal

beberapa saat (1-2) menit

8. Instruksikan pasien untuk kembali menarik nafas

dalam, kemudian menghembuskannya dengan cara
perlahan

9. Merasakan saat ini udara mulai mengalir dari tangan,

kaki menuju keparu-paru seterusnya rasakan udara
mengalir keseluruh bagian anggota tubuh

10. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pad kaki dan

tangan dan merasakan keluar dari ujung-ujung jari
tangan dan kaki dan rasakan kehangatannya

11. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki

dan tangan, udara yang mengalir dan merasakan keluar
dari ujung-ujung jari tangan dan kai dan rasakan
kehangatanya

12. Instruksiakan pasien untuk mengulani teknik-teknik ini

apa bila rasa nyeri kembali lagi

13. Setelah pasien merasakan ketenangan, minta pasien

 untuk melakukan secara mandiri

Tahap terminasi

1. Evaluasi hasil kegiatan

2. Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya
3. Akhiri kegiatan dengan baik
4. Cuci tangan

Dokumentasi

1. Catat waktu pelaksaan tindakan

2. Catat respon pasien
3. Paraf dan nama perawat juga (Sumber: Murni, 2014)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) BATUK EFEKTIF

BATUK EFEKTIF
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Latihan mengeluarkan secret yang terakumulasikan dan

mengganggu di saluran nafas dengan cara dibatukkan

TUJUAN 1. membebaskan jalan nafas dari akumulasi secret

2. mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostic

laboraturium
3. mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret
KEBIJAKAN 2. klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi
sekret
3. pemeriksaan diagnostic sputum di laboraturium
PETUGAS Perawat
PERALATAN a. tempat sputum

b. Tissu

c. Stestoskop

d. Hanscoon

e. Masker

f. Air putih hangat dalam gelas

PROSEDUR Tahap prainteraksi
PERALATAN
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien
Tahap kerja
1. Menjaga privasi klien
2. Mempersiapkan klien
3. Meminta klien meletakkan satu tangan di dada dan satu
tangan di perut
4. Melatih klien tuberkulosis melakukan napas perut
(menarik napas dalam melalui hidung hingga 3
hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
5. Meminta klien tuberkulosis merasakan mengembangnya
perut
6. Meminta klien tuberkulosis menahan napas hingga 3
hitungan
7. Meminta klien tuberkulosis menghembuskan napas
perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti
meniup)
8. Meminta klien tuberkulosis merasakan mengempisnya
perut
9. Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan
penderita tuberkulosis bila duduk atau di dekat mulut
bila tidur miring)
10. Meminta penderita tuberkulosis untuk melakukan
napas dalam 2 kali, pada inspirasi yang ketiga tahan
napas dan batukkan dengan kuat
11. Menampung lendir ditempat pot yang telah
disediakan tadi

Tahap Terminasi

1. Mengevaluasi klien
2. Memberikan reinforcmen
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Cuci tangan
5. Pendokumentasian
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) FISIOTERAPI DADA

FISIOTERAPI
DADA
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Suatu tindakan yang dilakukan untuk membantu mengencerkan
dan mengeluarkan sekret.
TUJUAN 1. Mencegah penumpukan sekret
2. Mengembalikan dan memelihara fungsi-fungsi otot
pernafasan
3. Membantu membersihkan sekret dari bronkus
KEBIJAKAN 1. Pasien dengan tirah baring yang lama
2. Pasien yang produksi sputum meningkat

PETUGAS Perawat
PERALATAN
1. Pot sputum berisi desinfeksi
2. Tissue
3. Dua balok tempat tidur (untuk drainage postural)
4. Satu bantal(untuk drainage postural)
5. Stetoskop
6. Bengkok
PROSEDUR Tahap prainteraksi
PERALATAN
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien
Tahap kerja
1. Mencuci tangan
2. Menutup sampiran
3. Melaksanakan fisioterapi dada :
Postural Drainage (Clapping) :
1. Membantu mengatur posisi klien untuk duduk atau
posisi tidur miring
kiri / kanan
2. Memberikan tissue & pot suptum kepada klien
3. Melakukan clapping dengan trik ke-2 tangan
menepuk punggung klien
dengan cara bergantian hingga ada rangsangan untuk
batuk
4. Menganjurkan klien buat batuk & mengeluarkan
sekret / sputum pada
pot sputum.
Vibrasi Dada :
1. Menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam &
lambat lewat hidung
& menghembuskannya lewat mulut
2. Meletakkan telapak tangan dengan cara datar di atas
dada yg akan divibrasi
3. Meminta klien untuk nafas dalam & ketika klien
menghembuskan nafas
getarkan telapak tangan dengan cara perlahan di atas
dada klien
4. Menganjurkan klien buat batuk buat mengeluarkan
suputum dan membuangnya kepada pot sputum
5. Mengulangi teknik fisioterapi dada untuk setiap
segmen paru yang akan
dilakukan dengan perlahan mengembalikan posisi
klien pada posisi semula
6. Melakukan oral hygiene pada pasien
7. Merapihkan klien & peralatan
8. Mencuci tangan
 Tahap Terminasi

1. Mengevaluasi respon klien sesudah dilakukan 3-4 kali

fisioterapi dada
2. Memberikan reinforcmen
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Cuci tangan
5. Pendokumentasian

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) NASAL KANUL

NASAL KANUL
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Pemberian oksigen dengan konsentrasi rendah 24-40% dengan
kecepatan aliran 2-6 liter/menit
TUJUAN Mencegah atau mengatasi hipoksia

KEBIJAKAN Untuk mengalirkan O2 dengan aliran ringan/rendah,

membutuhkan pernafasan hidung tidak bisa mengalirkan O2
dengan konsentrasi >40%, biasanya 2-3 liter/menit
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Nasal kanul
2. Selang oksigen
3. Humidifier
4. Cairan steril
5. Sumber oksigen dengan flowmeter
6. Plester

PROSEDUR Tahap prainteraksi

PERALATAN
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien
Tahap kerja

1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya

2. Menjaga privasi
3. Mengkaji adanya tanda-tanda hipoksia dan sekret pada
jalan napas
4. Menentukan kebutuhan oksigen, sesuai dengan program
medis
5. Menyambungkan nasal kanul ke selang oksigen yang
sudah dihumidifikasi
6. Memberikan oksigen dengan kecepatan aliran pada
program medis dan pastikan berfungsi dengan baik:
o Selang tidak tertekuk, sambungan paten
o Ada gelembung udara pada humadifier
o Terasa oksigen keluar dari nasal kanul
o Meletakkan ujung kanul pada lubang hidung
o Mengatur pita elastis atau selang plastik ke kepala
atau ke bawah dagu sampai kanul pas dan
nyaman
o Memberi plester pada kedua sisi wajah
7. Cek kanul setiap 8 jam
8. Mempertahankan level air pada botol humidifier setiap
waktu
9. Mengecek jumlah kecepatan aliran oksigen dan program
terapi setiap 8 jam
10. Mengkaji membran mukosa hidung dari iritasi (pada
nasal kanul) dan memberi jelly untuk melembabkan
membran mukosa jika diperlukan
11. Pada face mask mengkaji kelembaban kulit wajah dari
kekeringan
12. Mengevaluasi respon
13. Rapikan alat-alat
 Tahap Terminasi

1. Mengevaluasi klien
2. Memberikan reinforcmen
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Cuci tangan
5. Pendokumentasian

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) FACE MASK

FACE MASK
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Pemberian oksigen dengan konsentrasi dan kecepatan aliran
lebih dari nasal kanul, yaitu 40-60% pada 5-8 liter/menit
TUJUAN Mencegah atau mengatasi hipoksia

KEBIJAKAN Untuk mengalirkan O2 tingkatan sedang dari hidung dan mulut,

konsentrasi 40-6-%

PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Face mask, sesuai dengan kebutuhan ukuran klien
2. Selang oksigen
3. Humidifier
4. Cairan steril
5. Sumber oksigen dengan flowmeter
6. Pita/tali yang elastis

PROSEDUR Tahap prainteraksi

PERALATAN
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien
Tahap kerja

1. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya

2. Menjaga privasi
3. Mengkaji adanya tanda-tanda hipoksia dan sekret pada
jalan napas
4. Menentukan kebutuhan oksigen, sesuai dengan program
medis
5. Menyambungkan face mask ke selang oksigen yang
sudah dihumidifikasi
6. Memberikan oksigen dengan kecepatan aliran pada
program medis dan pastikan berfungsi dengan baik:
o Selang tidak tertekuk, sambungan paten
o Ada gelembung udara pada humadifier
o Terasa oksigen keluar dari fask mask
o Meletakkan face mask mulai dari hidung ke arah
bawah
o Menyesuaikan masker dengan bentuk wajah
o Mengatur pita elastis di kepala sehingga posisi
masker nyaman
7. Cek face mask setiap 8 jam
8. Mempertahankan level air pada botol humidifier setiap
waktu
9. Mengecek jumlah kecepatan aliran oksigen dan program
terapi setiap 8 jam
10. Mengkaji kelembaban kulit wajh dari kekeringan
11. Mengevaluasi respon
12. Rapikan alat-alat

Tahap Terminasi

1. Mengevaluasi klien
2. Memberikan reinforcmen
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Cuci tangan
5. Pendokumentasian
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SUCTION

SUCTION
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Melakukan penghisapan lendir di jalan napas

TUJUAN 1. Mengeluarkan sekret di jalan napas

2. Melancarkan jalan napas

KEBIJAKAN Pasien tidak mampu batuk efektif

PETUGAS Perawat
PERALATAN
1. Bak instrumen
2. Kasa
3. NaCl atau air matang
4. Perlak dan pengalas
5. Kanul suction
6. Mesin suction
7. Handscoon
PROSEDUR Tahap prainteraksi
PERALATAN
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat

Tahap orientasi

1. Memberikan salam dan nama klien

2. Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien
Tahap kerja
1. Menjaga privasi klien
2. Mengatur posisi klien
3. Berikan oksigen 2-5 menit
4. Letakan pengalas di dagu
5. Gunakan handscoon
6. Menghidupkan mesin, cek kebutuhan botol penampung
7. Masukan kanula suction (± 5-10 cm)
8. Penghisapan lendir dengan memutar ±10-15
9. Bilas kanul dengan NaCl beri jeda untuk bernapas
10. Ulang 3-5 kali
11. Observasi keadaan umum
12. Observasi sekret warna, bau

Tahap Terminasi

1. Mengevaluasi klien
2. Memberikan reinforcmen
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Cuci tangan
5. Pendokumentasian