1

LAPORAN PENDAHULUAN
ASMA BRONKIAL

DI SUSUN OLEH KELOMPOK : 3 (TIGA)

1. Miftahul Muthmainah (11194562011075)

2. Munirah Olpah (11194562011076)
3. Ni Luh Ari Astuti (11194562011077)
4. Nina Margaretha (11194562011078)
5. Normaliana (11194562011079)
6. Nur Khaliesa (11194562011080)
7. Rissa Alhusna (11194562011081)
8. Selvi Dianty (11194562011082)
9. Suci Nurmayanti (11194562011083)
10. Taufik Hidayat (11194562011084)
11. Widia Rahayu Pertiwi (11194562011085)
12. Winda Rusanti (11194562011086)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
 2

2020
LAPORAN PENDAHULUAN
ASMA BRONCHIALE

A. Pengertian
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten ,reversible
dimana trakea dan bronki berespon dalam secara hiperaktif terhadap
stimuli tertentu.(Brunner&Suddarth, 2016)
Asma merupakan suatu penyakit yang dicirikan oleh
hipersensitivitas cabang-cabang trakeobronkial terhadap pelbagai jenis
rangsangan .Keadaan ini bermanifestasi sebagai penyempitan saluran
nafas secara periodik dan reversible akibat bronkospasme. Penyempitan
jalan nafas ini disebabkan oleh bronkospasme, edema mukosa dan
hipersekresi mukus yang kental.(Silvia.A,2015).

B. Epidemiologi
Asma dapat terjadi pada sembarang golongan usia ,sekitar
setengah dari kasus terjadi pada anak-anak dan sepertiga lainnya terjadi
sebelum usia 40 tahun .Asma dapat berakibat fatal ,lebih sering lagi asma
sangat mengganggu ,mempengaruhi kehadiran disekolah ,pilihan
pekerjaan ,aktivitas fisik,dan banyak aspek kehidupan lainnya.

C. Etiologi
Penyebab dari asma bronchiale dapat meliputi infeksi virus/bakteri,
imunologik/alergik, dan imunologik. Sedangkan faktor pencetus dari asma
bonchiale meliputi :
a. Alergen utama : debu rumah, spora jamur dan tepung
sari rerumputan
b. Iritan seperti asap, bau-bauan, dan polutan
c. Infeksi saluran nafas terutama yang disebabkan oleh
virus
d. Perubahan cuaca yang ekstrim
e. Kegiatan jasmani yang berlebihan
f. Lingkungan kerja
g. Obat-obatan
h. Emosi
 3

i. Lain-lain seperti refluks gastro esophagus

D. Patofisiologi
1. Asma bronchiale tipe atopik (ekstrinsik)
Asma timbul karena seseorang yang atopik (alergik) akibat
pemaparan allergen. Alergen yang masuk tubih melalui saluran
pernafasan, kulit, saluran pencernaan dan lain-lain akan ditangkap
oleh makrofag dan selanjutnya akan merangsang pembentukan IgE.
IgE yang terbentuk akan segera diikat oleh mastosit yang ada
dalam jaringan dan basifil yang ada dalam sirkulasi. Hal ini
dimungkinkan oleh karena kedua sel tersebut pada permukaannya
memiliki reseptor untuk IgE. Sel eosinofil ,makrofag dan trombosit juga
memiliki resepotor untuk IgE tetapi dengan afinitas yang lemah.
Orangyang sudah memiliki sel-sel mastosit dan basofil dengan IgE
pada permukaan tersebut belumlah menunjukkan gejala.Orang
tersebut sudah dianggap desentisasi atau baru menjadi rentan.
Bila orang yang sudah rentan itu terpapar kedua kali atau lebih
dengan allergen yang sama ,allergen yang masuk tubuh akan diikat
oleh IgE yang sudah ada pada permukaan mastofit dan basofil.Ikatan
tersebut akan menimbulkan influk Ca++ ke dalam sel dan terjadi
perubahan dalam sel yang menurunkan kadar cAMP.
Kadar cAMP yang menurun itu akan menimbulkan degranulasi sel
.Dalam proses degranulasi sel ini yang pertama kali dikeluarkan
adalah mediator yang sudah terkandung dalam granul-
granul(preformed ) di dalam sitoplasma yang mempunyai sifat
biologic,yaitu histamin, Eosinofil Chemotactic Factor A(ECF-A),
Neutrophil Chemotactic Factor (NCF), trypase dan kinin. Efek yang
segera terlihat oleh mediator tersebut ialah obstruksi oleh histamin.
Hiperaktifitas bronkus yaitu brokus yang mudah sekali mengkerut (
konstriksi) bila terpapar dengan bahan/ faktor dengan kadar yang
rendah yang pada kebanyakan orang tidak menimbulkan reaksi apa-
apa, misalnya polusi, asap rokok/ dapur, bau-bauan yang tajam dan
lainnya baik yang berupa iritan maupun bukan iritan. Dewasa ini telah
diketahui bahwa hiperaktifitas bronkus disebabakan oleh inflamasi
 4

brponkus yang kronik. Sel-sel inflamasi terutama eosinofil ditemukan

dalam jumlah besar dalam cairan bilaas bronkus pasien asma
bronchiale sebagai bronchitis kronik eosinofilik. Hiperreaktifitas
berhubungan dengan derajat berat penyakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas penyakit asma dianggap secara
klinik sebagai penyakit bronkospasme yang reversible, secara
patofisiologik sebagai suatu hiperreaksi bronkus dan secara patologik
sebagai suatu peradangan saluran nafas.
Bronkus pada pasien asma oedema di mukosa dan dindingnya
,infiltrasi sel radang terutama eosinofil serta terlepasnya sel silia yang
menyebabkan getaran silia dan mukus diatasnya sehingga salah satu
daya pertahanan saluran nafas menjadi tidak berfungsi lagi .
Ditemukan pula pada pasien asma bronchiale adanya penyumbatan
saluran nafas oleh mukus terutama pada cabang-cabang bronkus.
Akibat dari bronkospasme, oedema mukosa dan dinding bronkus
serta hipersekresi mukus maka terjadi penyempitan bronkus dan
percabangannya sehingga akan menimbulkan rasa sesak ,nafas
berbunyi (wheezing) dan batuk yang produktif.
Adanya stressor baik fisik maupun psikologis akan menyebabkan
suatu keadaan stress yang akan merangsang HPA axis.HPA axis yang
terangsang akan meningkatkan adeno corticotropik hormone (ACTH)
dan kadar kortisol dalam darah akan mensupresi immunoglobin A (IgA)
. Penurunan IgA menyebabkan kemampuan untuk melisis sel radang
menurun yang direspon tubuh sebagai suatu bentuk inflamasi pada
bronkus sehingga menimbulkan asma bronkiale.

2. Asma bronchiale tipe non atopik (intrisik)

Asma non alergik (asma intrinsik ) terjadi bukan karena
pemaparan allergen tetapi terjadi akibat beberapa faktor pencetus
seperti infeksi saluran nafas atas ,olah raga atau kegiatan jasmani
yang berat ,serta tekanan jiwa atau stress psikologik. Serangan asma
terjadi akibat ganguan saraf otonom terutama gangguan saraf simpatis
yaitu blockade adrenergic beta dan hiperreaktifitas adrenergik alfa.
Pada sebagian penderita asma aktifitas adrenergic alfa diduga
 5

meningkat yang mengakibatkan bronkokonstriksi sehingga

menimbulkan sesak nafas.

E. Klasifikasi
1. Klasifikasi derajat asma
DERAJAT GEJALA GEJALA FUNGSI PARU
ASMA MALAM
INTERMITEN -Gejala <1x /minggu < 2 kali sebulan APE > 80%
Mingguan -Tanpa gejala diluar
serangan
-Serangan singkat
-Fungsi paru
asimtomatik dan
normal luar serangan
PERSISTEN -Gejala >1x minggu > 2 kali APE > 80 %
RINGAN tapi <1x / hari seminggu Normal
Mingguan -Serangan dapat
mengganggu
aktivitas dan tidur

PERSISTEN -Gejala harian > sekali APE >60 % tetapi

SEDANG -Menggunakan obat seminggu < 80 %
Harian setiap hari Normal
-Serangan
mengganggu aktivitas
dan tidur
-Serangan 2x / minggu,
bisa berhari-hari
PERSISTEN -Gejala terus menerus Sering APE < 80%
BERAT -Aktivitas fisik terbatas Normal
Kontinu -Sering serangan

2. Klasifikasi berdasarkan penyebab / pencetus

a) Asma bronchiale tipe atopik (ekstrinsik)
b) Asma bronchiale tipe non atopik (intrinsik)
c) Asma bronchiale campuran
 6

3 Gejala klinis
a) Batuk berdahak .
b) Dispnea – pernafasan labored
c) Mengi , dengan makin besarnya obstruksi mengi dapat hilang
yang sering menjadi pertanda bahaya gagal nafas.
d) Pernafasan lambat : lebih susah dan panjang dibandingkan
inspirasi.
e) Retraksi otot-otot bantu pernafasan.
f) Berkeringat
g) Takikardia.
h) Pelebaran tekanan nadi
i) Pembesaran vena leher.
j) Auskultasi suara nafas : wheezing (+)

4. Pemeriksaan diagnostik / penunjang

a) Pemeriksaan laboratorium
1) Gambaran darah tepi: Menunjukkan leukositosis (15.000 –
40.000/mm3)
2) Analisa gas darah : Menunjukkan asidosis metabolik dengan
atau tanpa retensi CO2.
3) Darah (terutama eosinofil, Ig E total, Ig E spesifik)
4) Sputum(eosinofil,spiral Curshman, kristal Charcot –Leyden).
b) Pemeriksaan Radiologi
Foto Thoraks : Menunjukkan terdapat bercak- bercak infiltrat pada
satu atau beberapa lobus.
c) Lain –Lain
1) Tes fungsi paru : Untuk mengetahui fungsi paru , menetapkan
luas beratnya penyakit , mendiagnosis keadaan .
2) Spirometri statik : Mengkaji jumlah udara yang diinspirasi.

F. Penatalaksanaan
Prinsip-prinsip penatalaksanaan asma bronkial:
1. Diagnosis status asmatikus. Faktor penting yang harus diperhatikan :
a) Saatnya seranga2014
 7

b) Obat-obatan yang telah diberikan (macam obatnya dan dosisnya)

2. Pemberian obat bronchodilator
3. Penilaian terhadap perbaikan serangan
4. Pertimbangan terhadap pemberian kortikosteroid
5. Setelah serangan mereda :
a) Cari faktor penyebab
b) Modifikasi pengobatan penunjang selanjutnya
6. Obat-obatan
Bronchodilator
Tidak digunakan alat-alat bronchodilator secara oral, tetapi dipakai
secara inhalasi atau parenteral. Jika sebelumnya telah digunakan obat
golongan simpatomimetik, maka sebaiknya diberikan aminofilin secara
parenteral sebab mekanisme yang berlainan, demikian sebaliknya, bila
sebelumnya telah digunakan obat golongan Teofilin oral maka
sebaiknya diberikan obat golongan simpatomimetik secara aerosol atau
parenteral.
Obat-obat bronchodilator golongan simpatomimetik bentuk selektif
terhadap adreno reseptor (Orsiprendlin, Salbutamol, Terbutalin,
Ispenturin, Fenoterol ) mempunyai sifat lebih efektif dan masa kerja
lebih lama serta efek samping kecil dibandingkan dengan bentuk non
selektif (Adrenalin, Efedrin, Isoprendlin)
a) Obat-obat Bronkhodilatator serta aerosol bekerja lebih cepat dan
efek samping sistemik lebih kecil. Baik digunakan untuk sesak nafas
berat pada anak-anak dan dewasa. Mula-mua diberikan 2 sedotan
dari suatu metered aerosol defire ( Afulpen metered aerosol ). Jika
menunjukkan perbaikan dapat diulang tiap 4 jam, jika tidak ada
perbaikan sampai 10 - 15 menit berikan aminofilin intravena.
b) Obat-obat Bronkhodilatator Simpatomimetik memberi efek samping
takhikardi, penggunaan perentral pada orang tua harus hati-hati,
berbahaya pada penyakit hipertensi, kardiovaskuler dan
serebrovaskuler. Pada dewasa dicoba dengan 0,3 ml larutan
epineprin 1 : 1000 secara subkutan. Anak-anak 0.01mg / kg BB
subkutan (1mg per mil ) dapat diulang tiap 30 menit untuk 2 - 3 x
tergantung kebutuhan.
 8

c) Pemberian Aminophilin secara intrvena dosis awal 5 - 6 mg/kg BB

dewasa/anak-anak, disuntikan perlahan-lahan dalam 5 - 10 menit.
untuk dosis penunjang 0,9 mg/kg BB/jam secara infus. Efek
samping TD menurun bila tidak perlahan-lahan.
7. Kortikosteroid
Jika pemberian obat-obat bronkhodilatator tidak menunjukkan
perbaikan, dilanjutkan dengan pengobatan kortikosteroid . 200 mg
hidrokortison atau dengan dosis 3 - 4 mg/kg BB intravena sebagai dosis
permulaan dapat diulang 2 - 4 jam secara parenteral sampai serangan
akut terkontrol, dengan diikuti pemberian 30 - 60 mg prednison atau
dengan dosis 1 - 2 mg/kg BB/hari secara oral dalam dosis terbagi,
kemudian dosis dikurangi secara bertahap.

8. Pemberian Oksigen
Melalui kanul hidung dengan kecepatan aliran O2 2-4 liter/menit
dan dialirkan melalui air untuk memberi kelembaban. Obat Ekspektoran
seperti Gliserolguayakolat dapat juga digunakan untuk memperbaiki
dehidrasi, maka intik cairan peroral dan infus harus cukup, sesuai
dengan prinsip rehidrasi, antibiotik diberikan bila ada infeksi.

G. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pengkajian (data Subyektif dan Obyektif)
Objektif :
a) Sesak napas yang berat dengan ekspirasi disertai wheezing
b) Dapat disertai batuk dengan sputum kental, sukar dikeluarkan
c) Bernapas dengan menggunakan otot-otot tambahan
d) Sianosis, takikardi, gelisah, pulse paradoksus
e) Fase ekspirasi memanjang disertai wheezing (di apeks dan hilus)
f) Klien tampak kepayahan

Subyektif :
a) Klien merasa sukar bernapas, sesak, dan anoreksia
b) Klien mengatakan tidak bisa tidur
c) Klien mengatakan tidak tahu penyebab penyakit dan kekambuhan
 9

Psikososial :
a) Klien cemas, takut, dan mudah tersinggung
2. Diagnosa keperawatan
a) Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi mukus
yang ditandai dengan os mengatakan batuk dan dahak sulit
keluar,sputum warna putih kental, os gelisah
b) Kerusakan pertukaran gas b/d ketidaksamaan ventilasi dan perfusi
yang ditandai dengan os mengatakan nafas sesak , tampak
retraksi otot bantu pernafasan,RR > 20 kali /menit,PaO2 < 60
mmHg, Pa CO2 > 40 mmHg, os tampak sianosis
c) Pola nafas tak efektif b/d bronkospasme yang ditandai os
mengatakan sesak nafas, os gelisah, terdengar suara wheezing
(+), tampak pembesaran vena leher, takikardi, berkeringat.
d) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik yang ditandai dengan os
mengatakan badan lemah, os mengatakan nafas sesak,berkeringat
e) Cemas b/d takut ancaman kematian yang ditandai os gelisah, os
mengatakan tidak bisa bernafas,suara wheezing (+)
f) Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
susah makan
g) Gangguan istirahat dan tidur b/d sesak nafas yang ditandai dengan
os tampak payah, os mengatakan sesak nafas, os mengatakan
tidak bisa tidur ,retraksi otot dada (+)
h) Kurang pengetahuan b/d kurang informasi yang ditandai dengan os
mengatakan tidak tahu faktor penyebab penyakit dan kekambuhan
i) Resiko tinggi infeksi b/d peningkatan produksi mukus

3. Rencana Tindakan

Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasionalisasi

keperawatan
Bersihan jalan Setelah diberi - Auskultasi bunyi -Mengetahui
nafas tak efektif tindakan nafas ,catat adanya luasnya obstruksi
b/d peningkatan perawatan bunyi mengi, ronkhi oleh mukus
produksi mukus selama 1x 24
yang ditandai os jam jalan nafas -Pantau frekuensi -Mengetahui
batuk dan dahak pasien efektif pernafasan.catat tanda stress
 10

sulit keluar, ,dengan KE: rasio inspirasi/ pernafasan

sputum warna -Bunyi jalan expirasi
putih kental,os nafas
gelisah bersih/jelas -Beri posisi nyaman, -Sekresi
-Pasien bisa misal:peninggian bergerak sesuai
batuk efektif kepala tempat gaya gravitasi
dan tidur,duduk pada akibat perubahan
mengeluarkan sandaran tempat tidur posisi dan
sekret meningkatkan
kepala tempat
tidur akan
memindahkan isi
perut menjauhi
diafragma
sehingga
memungkinkan
diafragma untuk
berkontraksi

- Beri pasien 6-8 -Mengencerkan

gelas /hari kecuali sekret.
ada indikasi lain

-Ajarkan dan berikan -Mengeluarkan

dorongan sekret dan
penggunaan teknik meningkatkan
pernafasan diafragma patensi jalan
dan batuk nafas

-Lakukan drainage -Merontokkan

postural dengan sekret agar
perkusi dan fibrasi mudah
pada pagi dan malam dikeluarkan
sesuai yang
diharuskan
 11

-Instruksikan pasien - Tidak

menghindari iritan merangsang
seperti asap , asap pembentukan
rokok, aerosol, cuaca mukus lagi
dingin

-Beri bronkodilator -Memfasilitasi

sesuai therapi pergerakan
sekret.

Kerusakan Setelah diberi -Observasi frekuensi, -Mengetahui

pertukaran gas b/d tindakan kedalaman adekuatnya jalan
ketidaksamaan perawatan pernafasan,catat nafas dan
ventilasi dan selama 1x24 penggunaan otot meningkatnya
perfusi yang jam terjadi bantu nafas,nafas kerja pernafasan
ditandai dengan perbaikan bibir,ketidakmampuan
os mengatakan dalam bicara/ berbincang
nafas sesak , pertukaran gas
tampak retraksi dengan KE: -Observasi tingkat -Mengetahui
otot bantu -GDA dalam kesadaran indikasi hipoksia
pernafasan,RR > rentang normal
20 kali -Gejala disstres -Monitor AGD -Menentukan
/menit,PaO2 < 60 pernafasan keseimbangan
mmHg, Pa CO2 > tidak ada asam basa ,dan
40 mmHg, os -Tanda –tanda kebutuhan
tampak sianosis vital dalam oksigen
batas normal
-Gelisah tidak -Atur pemberian -Menambah
ada oksigen suplai O2
sehingga
meningkatkan
pertukaran gas

-Beri posisi -Mengoptimalkan

duduk(fowler) kontraksi
 12

diafragma

-Dorong nafas dalam -Memfasilitasi

perlahan atau nafas pernafasan yang
bibir sesuai dalam sehingga
kemampuan O2 yang masuk
lebih banyak

-Beri bronkodilator -Meningkatkan

sesuai therapy diameter jalan
nafas sehingga
mengurangi kerja
pernafasan

-Observasi tanda -Mengetahui

vital, dan warna adekuatnya
membrane mukosa suplai O2 ke
kulit paru-paru dan
jaringan

-Kolaboratif tindakan Mempertahankan

intubasi dan ventilasi suplai O2 saat
mekanik bila perlu terjadi gagal
nafas

Pola nafas tidak Setelah diberi -Observasi -Menentukan

efektif b/d tindakan perubahan pada RR adekuatnya pola
bronkospasme perawatan dan dalamnya nafas yang
yangditandai os selama 1x24 pernafasan berefek pada
mengatakan sesak jam pola nafas suplai O2 yang
nafas, os gelisah, pasien efektif, masuk
terdengar suara dengan KE:
wheezing (+), -Tanda-tanda -Atur pemberian -Suplai O2 yang
tampak vital dalam oksigen cukup akan
pembesaran vena batas normal mengurangi kerja
leher, takikardi, -Tidak terjadi pernafasan
 13

berkeringat. sianosis dan

tanda hipoksia -Dorong nafas dalam -Memfasilitasi
-Bunyi nafas perlahan atau nafas pernafasan yang
bersih bibir sesuai dalam sehingga
kemampuan O2 yang masuk
lebih banyak

-Beri bronkodilator -Meningkatkan

sesuai therapy diameter jalan
nafas sehingga
mengurangi kerja
pernafasan

-Observasi tanda -Mengetahui

vital, dan warna adekuatnya
membrane mukosa suplai O2 ke
kulit paru-paru dan
jaringan

-Beri posisi -Mengoptimalkan

duduk(fowler) kontraksi
diafragma

Intoleransi Setelah diberi -Evaluasi respon -Menentukan

aktivitas b/d tindakan pasien terhadap kemampuan
kelemahan fisik perawatan aktivitas pasien dalam
yang ditandai selama 3x24 melakukan
dengan os jam pasien aktivitas
mengatakan menunjukkan
badan lemah, os peningkatan -Catat adanya -Menentukan
mengatakan nafas toleransi dispnea, peningkatan periode istirahat
sesak,berkeringat terhadap kelelahan dan pasien dan
aktivitas, perubahan tanda vital aktivitas yang
dengan KE: selama dan setelah menimbulkan
-Pasien dapat aktivitas. kelelahan pasien.
dan mau
 14

melakukan -Berikan kepada -Memenuhi

aktivitas sesuai pasien aktivitas kebutuhan
kemampuannya sesuai pasien tanpa
-Tanda tanda kemampuannya menimbulkan
vital dalam kelelahan
batas normal
-Pertahankan obyek -Memudahkan
yang digunakan pasien dalam
pasien agar mudah penggunaan
terjangkau sehingga
mengurangi
penggunaan O2

-Bantu pasien -Semua

melakukan aktivitas kebutuhan
dengan melibatkan pasien dapat
keluarga terpenuhi

-Observasi vital sign -Tanda vital yang

normal
mendukung
pasien untuk
beraktivitas

Cemas b/d takut Setelah diberi -Kaji tingkat cemas -Petunjuk

ancaman tindakan pasien(ringan intervensi yang
kematian yang perawatan 2x ,sedang, berat,panik) terapeutik
ditandai os 30 menit rasa
gelisah, os cemas pasien -Bantu pasien -Bisa
mengatakan tidak berkurang menggunakan koping menghilangkan
bisa dengan, KE : yang efektif cemas
bernafas,suara -Pasien ,membantu
wheezing (+) mengatakan pasien
sudah bisa menggunakan
bernafas pikiran yang
 15

-Pasien sehat kedepan.

mengatakan
merasa -Berikan informasi -Pengetahuan
nyaman tentang tindakan dan meningkat akan
-Pasien tidak prosedur therapy mengurangi
gelisah dan yang dilakukan cemas
merasa aman
-Tetap disamping -Pasien merasa
pasien selama fase aman dan
akut mengurangi
ketakutan

-Batasi pengunjung -Membantu

bila perlu mengurangi rasa
cemas

Resiko tinggi Setelah -Lakukan prosedur -Sesak dan

perubahan nutrisi diberikan terapi sesuai advis produksi mukus
kurang dari tindakan berkurang
kebutuhan tubuh perawatan 1x
b/d susah makan 24 jam pasien -Beri informasi -Pasien
tidak tentang pentingnya termotivasi untuk
mengalami nutrisi untuk mau makan
perubahan pemulihan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh dengan -Anjurkan keluarga -Kebutuhan
KE: untuk membantu pasien akan
-Pasien mau pasien makan nutrisi terpenuhi
makan
-Sesak nafas -Beri diet lunak TKTP -Makanan mudah
dan batuk dicerna dan
berkurang kebutuhan kalori
-Pasien tahu terpenuhi
pentingnya
 16

nutrisi untuk
pemulihan
Gangguan Setelah -Ciptakan lingkungan -Suasana tenang
istirahat dan tidur diberikan yang nyaman dan dan pemakaian
b/d sesak nafas tindakan batasi pengunjung O2 ruangan tidak
yang ditandai perawatan 2x berbagi sehingga
dengan os tampak 24 jam os bisa istirahat
payah, os kebutuhan
mengatakan sesak istirahat dan -Beri KIE pentingnya -Os mau untuk
nafas, os tidur pasien tidur untuk pemulihan istirahat dan tidur
mengatakan tidak terpenuhi
bisa tidur ,retraksi dengan KE : -Delegatif pemberian -Melonggarkan
otot dada (+) -Os teraphy sesuai dosis jalan nafas dan
mengatakan sesak berkurang
sudah dapat
tidur -Delegatif pemberian -Suplai O2
-Os O2 meningkat
mengatakan sehingga sesak
sesak berkurang
berkurang
-Retraksi otot -Libatkan satu -Os merasa
dada berkurang anggota keluarga aman sehingga
-RR 16- 24 x/ untuk menemani bisa istirahat
menit dengan tenang

Kurang Setelah -Beri KIE tentang -Os tahu tentang

pengetahuan b/d diberikan pengertian dan sakitnya dan
kurang informasi tindakan penyebab / pencetus tahu faktor
yang ditandai perawatan 2 x dari penyakit penyebab /
dengan os 30 menit pencetus
mengatakan tidak pengetahuan penyakit
tahu faktor pasien
penyebab penyakit bertambah -Beri KIE cara - Os tahu dan
dan kekambuhan dengan KE : menghindari bisa menghindari
-Os tahu kekambuhan seperti: faktor pencetus
tentang menghindari cuaca kambuh
 17

penyakitnya dingin dan debu,

-Os tahu memakai baju
penyebab/ penghangat dan
pencetus masker hidung,
penyakit mengurangi aktivitas /
-Os tahu cara latihan berlebih.
menghindari
kekambuhan -Beri KIE untuk -Os tahu
kontrol ulang perkembangan
penyakitnya penyakit
b) sehingga resiko
kambuh
berkurang

Resiko tinggi Setelah diberi -Kaji batuk dan -Mengetahui

infeksi b/d tindakan pengeluaran dahak pengurangan
peningkatan perawatan 3 x selama 24 jam produksi mukus
produksi mukus 24 jam pasien
tidak -Observasi -Dahak purulen
mengalami perubahan warna tanda infeksi
infeksi dengan dahak
KE:
-Batuk dan -Cek vital sign -Mengetahui
dahak tanda- tanda
berkurang infeksi
-Tidak ada
dahak purulen -Anjurkan minum air - Dahak encer
- Vital sign putih 2-3 liter/ hari sehingga mudah
dalam batas keluar
normal
-Delegatif pemberian -Kuman penyakit
antibiotika tidak bisa
berkembang biak
sehingga tidak
terjadi infeksi.
 18

4. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan untuk menilai
keberhasilan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Serelah
melaksanakan tindakan keperawatan maka hasil yang diharapkan sesuai
dengan rencana tujuan yaitu:
a) Bersihan jalan nafas pasien efektif
b) Pasien mengalami perbaikan dalam pertukaran gas
c) Pola nafas pasien efektif
d) Pasien menunjukkan toleransi terhadap aktivitas
e) Rasa cemas pasien berkurang.
f) Pasien tidak mengalamiperubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.
g) Kebutuhan istirahat dan tidur pasien terpenuhi
h) Pengetahuan pasien tentang penyakitnya bertambah
i) Pasien tidak mengalami infeksi

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

POLA FUNGSIONAL DARI GORDON

A. Riwayat Keperawatan
Unit instansi rumah sakit : R.S. XX
 19

Ruang kamar : XX
Tanggal masuk rumah sakit : 26 Oktober 2020
Tanggal waktu pengkajian : 27 Oktober 2020
Antoanamesa : Klien
Alloanamnesa : Keluarga

I. Identifikasi
a. Klien
Nama lengkap (inisial) : Tn.F
Tempat tanggal lahir :
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama/suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : Jln. XX No.XX RT.XX
b. Penanggung jawab
Nama : Ny.S
Alamat : Jln. XX No.XX RT.XX
Hubungan dengan klien: Saudara

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan ”± 3 hari ini sesak nafas terutama pada malam hari
pada saat mau tidur,dan disertai dengan batuk dan nyeri pada bagian
ulu hati .”

III. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan: ” ”± 3 hari ini sesak nafas terutama pada malam
hari pada saat mau tidur,dan disertai dengan batuk, dahak masih
susah dikeluarkan dan nyeri pada bagian ulu hati.”
b. Riwayat kesehatan masa lalu
 20

Klien mengatakan : ”saya sudah dalam waktu 2 tahun ini sering

mengalami sesak nafas dan dalam 2 tahun sudah 3 kali masuk
rumah sakit karena sesak nafas,.”
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan : ”Dalam keluarga saya ada yang mengalami
penyakit asma, saudara dari ibu.”
Genogram

Tn. F
29 Th

Keterangan

= Laki-Iaki

= Perempuan

IV. Keadaan Umum

a. Kesadaran
1. Kualitatif
Compos mentis
 21

2. Kualitatif
Scale Coma Glosgow
- Respon membuka mata : 4
- Respon bicara : 5
- Respon motorik : 6 +
Jumlah 15
b. Tanda vital
1. Tekanan darah : 120/80 mmHg
Posisi klien : berbaring ditempat tidur.
- MAP: 100 mmHg (Mean arterial Pressure)
systole +(2x diastole) = 120 +(2x80) = 280 = 93.3 mmHg
3 3 3
Kesimpulan: Suplai darah perifer adekuat
2. Nadi : Irama : Normal
Volume : Normal
Frekuensi : 80x/menit
3. Suhu : 36,6 0C/axilla
4. Pernafasan : Frekuensi : 21 x/menit
Irama : cepat
Jenis : dada

V. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Kajian persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit
klien mengatakan ; “Kalau saya merasa kesehatan saya kurang
sehat, biasanya saya langsung berobat ke dokter.”
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan “Sekarang saya dalam keadan sakit sesak
apabila bernafas dan neyri ulu hati dan dalam perawatan di
rumah sakit, serta saya bersedia mengikuti peraturan dari RS
atau Perawat maupun Dokter dengan begiitu semogaa saya
cepat sembuh.

b. Kajian pola nutrisi metabolik

1. Keadaan sebelum sakit
 22

klien mengatakan : “Sebelum sakit nafsu makan saya baik-baik

saja, seperti biasa makan 3x/hari,tapi makannya paling banyak
sekali makan hanya bisa menghabiskan ± 1 piring,dan sering
telat makan karena bekerja.”
2. Keadaan saat ini
klien mengatakann : “Saya selama dirumah sakit,saya dapat
menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit.

c. Kajian pola eliminasi

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan : “Dirumah sebelum masuk rumah sakit BAK
dan BAB saya normal, BAK 4-5 kali sehari dan BAB 2 kali
sehari.”
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan “ BAK ± 2 kali ( dari tadi malam sampai pagi
ini).

d. Keadaan pola aktivitas

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan : ”Sebelum sakit saya beraktivitas seperti
biasa nya, tetapi apabila cuaca dingin dan terhirup debu, sesak
nafas nya muncul,.”
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan : ” Klien mengatakan: “malam tadi saya tidak
bisa tidur karena sesak nafas, dan disertai dengan batuk
berdahak, subuh tadi saya dinebu sesak nafas saya berkurang,
dan pagi ini sesak nafasnya tidak ada lagi, tetapi batuk masih
dan dahaknya susah dikeluarkan,Asma saya muncul malam hari
saat cuaca dingin dan apabila terhirup debu, asmanya muncul,
dan di rumah apabila sesak nafas saya muncul saya biasanya
menggunakan Berotex semprot, dan nyeri pada bagian ulu hati
dengan skala nyeri P: nyeri lambung berhubungan dengan
peningkatan asam lambung, Q: seperti ditusuk-tusuk, R:
diepigastrium, S: 5 (sedang), T: apabila terlambat makan, badan
 23

terasa lemas; keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran

composmetis.

e. Kajian pola tidur dan istirahat

1. Keadaan sebelum sakit
klien mengatakan : “saya sebelum sakit biasanya tidur teratur,.
2. Keadaan saat ini
klien mengatakan” di rumah sakit ini tidurnya nyeyak saja,
kecuali kalau sesaknya datang baru tidurnya terganggu, tapi
kalau malam tidur mulai jam 10 sudah tidur dan bangunnya pagi
jam 6,kalau siang bisa tidur habis pemberian obat pagi”
Masalah ; tidak ada

f. Kajian konsep diri

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan : ”Saya sadar bahwa saya punya tanggung
jawab, tetapi saya tidak bisa bekerja,karena sakit.”
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan : ”Saya cuman pasrah saja dengan keadaan
saya sekarang, dan sambil menjalani perawatan di rumah sakit
ini.”
Masalah : tidak ada

g. Kajian pola peran dan hubungan

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan : ”Saya dulu bekerja di perusahaan batu bara
dan sebagai seorang anak saya mempunyai tanggung jawab
yang besar dalam keluarga dan juga mampu menjalankan tugas
dengan baik.”
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan : ”Saya setelah berhenti dari pekerjaan
sampai sekarang tidak ada pekerjaan tapi saya tetap berusaha
mencari pekerjaan.”
Masalah : tidak ada
h. Kajian pola sexual
1. Keadaan sebelum sakit
 24

Tidak terkaji
2. Keadaan saat ini
Tidak terkaji

i. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan : “Kalau ada masalah,biasanya saya
berunding dengan orang tua saya.”
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan : “orang tua selalu ada
menemani,mengurangi beban saya “
Masalah : tidak ada

j. Kajian pola sistem nilai kepercayaan

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan : ”Sebelum sakit saya rajin sholat 5 waktu.”
2. Keadaan saat ini
Klien mengatakan : “Sekarang selama saya sakit saya tidak bisa
Sholat.”
Masalah : tidak ada

VI. Pemeriksaan Fisik

Kepala
Inpeksi: Simetris, tidak ada kelainan bentuk pada tulang tengkorak,
rambut hitam dan lebat.

Mata
Inpeksi; Penglihatan klien tidak ada gangguan, mata tampak simestris,
pupil tampak isokor, sklera terlihat ikterik, dan kunjongtiva terlihat
Anemis (-).

Hidung
Inpeksi ; lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada polip,
bersih,terlihat pergerakan cuping hidung.
Bibir dan Mulut
 25

Inpeksi; Mukosa bibir lembab,warna kecoklatan, tidak ada lesi di dalam

rongga mulut,dan mulut tidak bau dan kelihatan bersih.

Telinga
Inpeksi; Pada daun telinga simetris, pada liang telinga tidak ada
serumen, luka juga tidak ada.

Leher
Inpeksi; Simetris,tidak ada benjolan,tidak ada pembesaran vena jugular

Dada
Inpeksi ; terdapat retraksi dinding dada, klien bernafas menggunakan
dada dan perut, auskultasi paru terdengar bunyi wheezing, Perkusi :
Resonance. Cor-auskultasi S1 S2 tunggal teratur.

Abdomen
Inspeksi: tidaka ada kelainan, auskultasi: bising usus (-), perkusi:
timpani, dan palpasi: ada nyeri tekan.

Axilla
Tidak ada benjolan
Abdomen
Inspeksi : keempat kaudran Symetris, Auskultasi : bising usus (-),
perkusi : Tympani, palpasi; ada nyeri tekan.

Genitalia dan Anus :

tidak terkaji 5 5
Extremitas atas dan bawah 5 5
- Tangan dan kaki keduanya teraba hangat
- CRT (capilary reffyl time) kembali lebih dari 1 detik
- Berkeringat
Tanda tangan
Praktikan

( ..................... )
 26

Klien Tn.F berusia 29 tahun, jenis kelamin laki-laki, beragama islam,

Kebangsaan Indonesia, status belum menikah, Pendidikan terakhir
SMA,Pekerjaan swasta, Alamat jln.AR No xx, Rt xx , Bjm Kalsel ,dengan
Nomor Register 166xxx.
Pada hari Senin tanggal 26 Oktober 2020 pukul 19.30 WITA Klien
datang ke UGD RS xx diantar oleh Ny,S (Saudara Klien), Klien datang
dengan keluhan “± 3 hari batuk (+), sesak nafas (+), muntah (-), nyeri ulu
hati (+), ada riwayat asma.” Hasil Pengukuran tanda-tanda vital:
Temp:36,6°c/axilla, Pulse:73x/menit, Resp:32x/menit spo2:95%, BP:
130/80 mmHg.klien diperiksa oleh dr.W,dari pemeriksaan tersebut
diperoleh hasil sebagai berikut: ; keadaan umum klien tampak lemah
,kesadaran composmentis, GCS: E4 V5 M6. sklera iktreri (-), Konjungtiva
anemis (-), mukosa bibir lembab, cor pulmo: vesikuler (-), ronchi (-),
wheezing (+),auskultasi jantung “lub” “dub” teratur, akral teraba hangat,
kemudiaan dr,W memberikan terapi ; infus RL dipasang di vena radialis
dekstra 20 tetes/menit, injeksi Rantin 1 ampul IV (menghambat sekresi
asam lambung.) dan ,Setelah diberikan tindakan, klien diantar oleh
petugas UGD dengan menggunakan kursi roda ke ruang rawat inap di
bangsal X kamar X. klien ditangani oleh dr P.
Pada hari Selasa tanggal 27 Oktober 2020, pukul 07.30 WITA
Mahasiswa perawat F melakukan pengkajian terhadap klien dan
diperoleh hasil sebagai berikut: Klien mengatakan: “malam tadi saya tidak
bisa tidur karena sesak nafas, dan disertai dengan batuk berdahak, subuh
tadi saya dinebu sesak nafas saya berkurang, dan pagi ini sesak
nafasnya tidak ada lagi, tetapi batuk masih dan dahaknya susah
dikeluarkan, Asma saya muncul malam hari saat cuaca dingin dan
apabila terhirup debu, asmanya muncul, dandi rumah apabila sesak nafas
saya muncul saya biasanya menggunakan Berotex semprotdan nyeri
pada bagian ulu hati dengan skala nyeri P: nyeri lambung berhubungan
dengan peningkatan asam lambung, Q: seperti ditusuk-tusuk, R:
diepigastrium, S: 5(sedang), T: apabila terlambat makan, badan terasa
lemas, ada riwayat penyakit asma”.Kemudian dilakukan pengkajian fisik:
keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, GCS E4
V5 M6 waktu pengkajian klien tampak berbaring ditempat tidur, tampak
meringis kesakitan sambil memegang daerah perut dengan katagori
 27

aktvitas 1 (Mandiri), infus RL Terpasang divena radialis dextra dengan 20

tetes/menit, terpasang nasa kanul di hidung dengan kecepatan aliran O2
2-4 liter/menit dan dialirkan melalui air untuk memberi kelembaban Hasil
pengukuran tanda-tanda vital pukul 07.30 WITA : Temp: 36,6°C/axilla,
Puls: 80 x/menit, (teraba kuat dan teratur), Resp; 27 x/menit, Spo2: 98% (
terpasang Nasa Kanul ) Bp;120/80 mmHg, BAK ± 2 kali (dari tadi malam
sampai pagi ini), hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut: mata (inspeksi:
pupil isokor, skelera ikterik (-), konjungtiva anemis (-),dada (inspeksi:
dada tampak simetris, Perkusi: resonance, palpasi: irama pernafasan
teratur, auskultasi paru terdengar wheezing, auskultasi jantung terdengar
lub-dub (S1 dan S2 tungal teratur), abdomen (inspeksi:tidak ada kelainan
di abdomen, auskultasi: usus20x/menit, Palpasi ada nyeri tekan dibagian
epigastrium, dengan skala nyeri P: Nyeri lambung berhubungan dengan
peningkatan asam lambung, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: diepigastrium, S:
5(sedang), T: apabila terlambat makan, auskultasi bising usus (-), perkusi;
tympani, extrimitas kedua tangan dan kaki teraba hangat, dan CRT
(capillary reffyl time) kembali kurang dari kurang 1 detik.
Hasil pemeriksaan diagnostic Hematologi Result pada tanggal 27
Oktober 2020 sebagai berikut; Hemoglobin 14.9 Gms (Normal,L.13.5-
18.0.P;12.0-16.0), Hematokrit 41.8% (Normal; L:40-48, P:37-43),
Leucosyte 9.800 mm³(Normal; 4000-10.000 mm³), Thrombosit 205.000
mm³, MCH 83.0 mm³ (Normal:80-100 mm³), MCV 29.9 mm³ (Normal:
26.5-35.5 mm³), MCHC 35.7 g/dl (Normal: 32.0-37.0 g/dl).
dr.P memberikan terapi: Ottozol 2x1 vial IV/12jam (menurunkan
produksi asam lambung), Vestein 3x1 kapsul (pengencer dahak pada
saluran pernafasan), Sanmag 3x1C (untuk mengurangi peradangan pada
lambung), Nebulizer (Cabivel+Fulmicord) 3x1hari (untuk mengurangi
sesak nafas).

A. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Assement
a. Data Subjektif
Klien mengatakan :
- “ Malam tadi saya tidak bisa tidur karena sesak nafas, dan
disertai dengan batuk berdahak.“
 28

- “ Subuh tadi saya dinebu sesak nafas saya berkurang, dan

pagi ini sesak nafasnya tidak ada lagi, tetapi batuk masih dan
dahak nya susah dikeluarkan.”
- “ pagi ini masih batuk, dan dahak nya susah dikeluarkan dan
nyeri pada bagian ulu hati,”
- “ Di rumah apabila sesak nafas saya muncul saya biasanya
menggunakan Berotex semprot,”
- ”Nyeri pada bagian ulu hati dengan skala nyeri P: Nyeri
lambung berhubungan dengan peningkatan asam lambung ,
Q: seperti ditusuk-tusuk, R: diepigastrium, S: 5(sedang), T:
apabila terlambat makan ,”
- Ada riwayat asma. Dan asma saya kambuh apabila cuaca
dingin dan terhirup debu.”

b. Data Objektif
- Keadaan umum tampak sakit sedang,
- Kesadaran composmetis,
- Waktu pengkajian klien tampak berbaring ditempat tidur,
- Tampak batuk dan mengelus-mengelus dada.
- Tampak meringis kesakitansambil memegang perut
- Pengukuran tanda-tanda vital jam 07.30 wita : temp;
36,6°C/axilla, Spo2: 98% ( terpasang Nasa Kanul )Bp;120/80
mmHg, BAK ± 2 kali (dari tadi malam sampai pagi ini),
- Mata (inspeksi; pupil isokor, skelera ikterik (-), kunjongtiva
anemis (-).
- Dada tampak simetris, Perkusi: resonance, palpasi: irama
pernafasan teratur, auskultasi paru terdengar ronchi,
auskultasi jantung terdengar lub-dub (S1 dan S2 tungal
teratur).
- Abdomen (inspeksi: tidak ada kelainan di abdomen,
Auskultasi: usus20x/menit, Palpasi ada nyeri tekan dibagian
epigastrium, dengan skala nyeri P: Nyeri lambung
berhubungan dengan peningkatan asam lambung , Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: diepigastrium, S: 5(sedang), T: apabila
terlambat makan, auskultasi bising usus (-), perkusi; tympani
 29

Extrimitas kedua tangan dan kaki teraba hangat, dan CRT

(capillary refftl time) kembali lebih dari 1 detik.
c. Pathway

Faktor Predisposisi: Faktor Precipitasi

Riwayat Genetik dan Bahan allergen, batuk
Alergi debu atau udara berdahak, pola makan tidak
dingin teratur

Menyebabkan

Peningkatan asam
Lama dan berulang lambung

Penyempitan proksimal dari

bronkus pada tahap Nyeri
Eksipirasi dan Inspirasi Epigastrium

Sputum berlebih batuk

Whezzing sesak nafas Nyeri Akut

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
 30

d. Analisa Data
Data Etiologi Analisa Problem
Data Subyektif : Penyempitan proksimal  Ketidakefektifan
- Masih batuk dari bronkus pada bersihan jalan nafas
dan dahaknya tahap ekspirasi dan
susah inspirasi
dikeluarkan
Data Objektif : Mucus berlebihan,
- Auskultasi batuk wheezing sesak
patu terdengar nafas
ronci
Ketidakefektifan jalan
nafas
Data Subyektif : Peningkatan asam  Nyeri akut
- Nyeri pada lambung berhubungan
bagian ulu dengan
hati, dengan Nyeri di Epigastrium peningkatan asam
skala nyeri 6 lambung
( sedang) Nyeri akut
Data Objektif :
- Tampak
mengiris
kesakitan
sambil
memegang
daerah perut

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan Jalan nafas berhubungan dengan sekret Dalam jumlah
berlebih, ditandai dengan klien batuk tetapi dahak susah dikeluarkan.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan asam lambung ditandai
dengan klien mengatakan nyeri pada bagian ulu hati.
 31

3. Rencana Keperawatan
Nama/umur :Tn F, 29 tahun
Kamar : SPP X
Dokter :dr.F
Hari/tanggal :Selasa, 27 Oktober 2020
DiagnosaKeperawatan 1 : Ketidakefektifanbersihanjalan nafas berhubungan dengan Sekret dalamjumlahberlebihan,
ditandaidenganklienmengatakanbatuktetapidahaksusahdikeluarkan.
PATIENT OUTCOME NURSING RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
Dalam waktu± 24 jam 1. Obsevasi tanda- 1. Untuk menegetahui 1. Meobsevasi  Klien
setelah diberikan tanda vital. perkembanganpasi tanda-tanda vital. mengatakan :
tindakan keperawatan en, “Batuk masih,
ketidakefektifkanBersihan dan sputum
jalan nafas klien dapat 2. LakukanAuskultasi 2. Mengindetifikasi 2. Melakukan susah
teratasi dengan kareteria: bunyi nafas. adanya auskultasi bunyi dikeluarkan”.
 Pasien batuk keabnormalan nafas.
secara efektif 3. Anjurkan posisi. paru.  Suara nafas
 Pasien dapat 3. Menganjurkan klien
3. Memaksimalkan posisi semi masihterdengar
ekspansi paru. wheezing.
 32

PATIENT OUTCOME NURSING RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION

INTERVENTION
mengeluarkan Semi fowler fowler.  Frekuensi nafas
sputum. 4. Ajarkan cara batuk 4. Batuk yang 4. Mengajarkan cara 27x/menit
 Suara nafas efektif. terkontrol dan batuk efektif  Tad sudah minum
vesikuler. efektif dapat air hangat satu
 Frekuensi nafas memudahkan gelas.
normal 18- pengeluaran
20x/menit sekret.  TTV diukur dan
 Pasien minum hasilnya:
3-4 liter air putih, 5. Ventilasi temp:36.6x/menit,
5. Bantu klien latihan 5. Membantu klien
setiaphari maksimal pulse 75x/menit,
nafasdalam. latihan nafas
 Dapat menyatakan membuka lumen resp: 27x/menit,
dalam.
strategi untuk jalan nafas,

menurunkan meningkatkan
 Spo2: 98%
kekentalan sekret gerakan sekret,
(terpasang Nasa
kedalam
Kanul)
Bp:120/80mmHg
Pukul 10.00 wita
 33

PATIENT OUTCOME NURSING RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION

INTERVENTION
6. Pertahankan 6. .Hidrasi yang 6. Mempertahankan
intake cairan adekuat intake cairan
sedikitnya membantu sedikitnya
2500ml/hari. pengenceran 2500ml/hari seperti
Seperti air putih sekret dan air putih
meefektifkan
pembersihan
jalan nafas

7. Berikan obat 7. Untuk 7. Memberikan obat

Ekspetoran SOD Mengencerkan Ekspetoran SOD,
sputum obat vestein 1
kapsul.
08.00WITA)
 34

Nama/umur : Tn F, 29 tahun
Kamar : SPP X
Dokter : dr.F
Hari/tanggal : Selasa, 27 Oktober 2020
Diagnosa Keperawatan 2 : Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan asam lambung ditandai dengan klien mengatakan nyeri
pada uluhati.
P: Nyeri lambung berhubungan dengan peningkatan asam lambung ,
Q: seperti ditusuk-tusuk , R: di epigastrium, S: 5 (sedang), T: apabila terlambat makan.
PATIENT OUTCOME NURSING RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
Dalam waktu ±2 jam 1. Observasi tanda- 1. Peningkatan pulse 1. Meobsevasi  Klien mengatakan
setelah diberikan tanda vital. adanya nyeri. tanda-tanda vital. “Nyeri berkurang
tindakan keperawatan 2. Observasi skala 2. Untuk mengetahui 2. Meobservasi dengan skala nyeri
Nyeri klien teratasi nyeri tingkatan nyeri. skala nyeri 3(ringan).
dengan kareteria:  Klien tampak rileks.
 Klien mampu 3. Anjurkan makan 3. Mnghindari terjadinya 3. Meanjurkan
mengontrol nyeri. sedikit tapi sering. mual karena makan sedikit tapi
 Melaporkan bahwa pengisian lambung sering.
nyeriberkurang secara tiba-tiba
 35

PATIENT OUTCOME NURSING RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION

INTERVENTION
 Menyatakan rasa 4. Anjurkan klien 4. Untuk tidak 4. Meanjurkan klien  Klien tampak
nyamansetelah untuk tidak memicu untuk tidak menghabiskan
nyeri berkurang memakan meningkatkan memakan makanan yang
 Skala Nyeri 0-1 makanan yang Peningkatan asam makanan yang disediakan rumah
asam, seperti lambung asam seperti sakit.
mangga muda mangga muda
dan jeruk dan jeruk.  TTV diukur dan
hasilnya:
5. Anjurkan klien 5. .Agar tidak terjadi 5. Meanjurkan klien temp:36.6x/menit,
untuk makan peningkatan asam untuk makan pulse 75x/menit,
tepat waktu lambung tepat waktu resp: 27x/menit,
Spo2: 98%
(terpasang Nasa
Kanul)
Bp:120/80mmHg.
Pukul 10.00 WITA

PATIENT OUTCOME NURSING RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION

 36

INTERVENTION
6. Istirahatkan 6. Istirahat secara 6. meistirahatkan
pasien saat fisiologis akan pasien saat nyeri
nyeri muncul menurunkan muncul.
kebutuhan
oksigen yang
diperlukan untuk
memenuhi
kebutuhan
metabolisme
basal.
7. Ajarkan teknik 7. Untuk mengurangi 7. Meajarkan teknik
distraksi dan nyeri. distraksi (ciptakan
relaksasi lingkunga yang
nyaman) dan
relaksasi.( Tarik
nafas dalam)

NURSING
PATIENT OUTCOME RATIONALE IMPLEMENTING EVALUATION
INTERVENTION
8. Obat antasida SOD 8. Untuk mengurangi 8. Memberikan obat

36
 37

asam lambung Anasida SOD,

yang dapat Sanmag1C peroral
menyebab nyeri a(08.00 WITA)
38
 39

B. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL/J CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF

AM
Rabu, 28 S: Klien Mengatakan : “malam tadi sudah bisa
Oktober tidur karena sesak
2020 nafasnya berkurang dan subuh tadi sudah di
nebu, batuk nya juga
07.00 Wita sudah berkurang, karena saya mengikuti
saran perawat untuk
seringminum air hangat,dan nyeri dibagian ulu
hati masih terasa”.

O:
- Keadaan umum tampak sakit sedang, duduk
ditempat tidur.
- Karakteristik nyeri :skala nyeri P: nyeri
lambung berhubungan dengan peningkatan
asam lambung , Q: seperti ditusuk-tusuk, R:
diepigastrium, S: 3(ringan), T: apabila
terlambat makan.
- Infus RL dipasang divena radialis dextra
dengan 20 tetes/menit
- tanda-tanda vital diukur dan hasilnya: Temp;
36,6°C/axilla, Puls: 75 x/menit, (teraba kuat
dan teratur), Resp; 22 x/menit, Spo2: 98%
(terpasang Nasa Kanul) Bp;120/80
mmHg,BAK : 3x, BAB : 1x.

A:
1.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan Sekret dalam jumlah
 40

HARI/TGL/J CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF

AM
berlebihan, teratasi sebagian ditandai dengan
klien mengatakan batuk nya berkurang karena
saya mengikuti saran perawat untuk sering
minum air hangat
2. Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan
asam lambung Belum teratasi ditandai dengan
klien mengatakan masih nyeri pada bagian ulu
hati. P: Nyeri lambung berhubungan dengan
peningkatan asam lambung , Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: diepigastrium, S: 3(ringan), T:
apabila terlambat makan
P:
Diagnosa Keperawatan I
1. Obsevasi tanda-tanda vital.
2. Lakukan Auskultasi bunyi nafas.
3. Anjurkan posisi Semi fowler
4. Ajarkan cara batuk efektif
5. Bantu klien latihan nafas dalam
6. Pertahankan intake cairan sedikitnya
2500ml/hari. Seperti air putih
7. Berikan obat Ekspetoran SOD

Diagnosa keperawatan II
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi skala nyeri
3. Anjurkan makan sedikit tapi sering.
4. Anjurkan klien untuk tidak memakan

HARI/TGL/J CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF

AM
 41

makanan yang asam, seperti mangga muda

dan jeruk.
5. Anjurkan klien untuk makan tepat waktu
6. Istirahatkan pasien saat nyeri muncul
7. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi Obat
antasida SOD
I:
Diagnosa keperawatan I
1. Meobsevasi tanda-tanda vital.
2. Melakukan Auskultasi bunyi nafas.
3. Meanjurkan posisi Semi fowler
4. Meajarkan cara batuk efektif
5. Membantu klien latihan nafas dalam
6. Mempertahankan intake cairan sedikitnya
2500ml/hari. Seperti air putih
7. Memberikan obat Ekspetoran SOD, obat
vestein 1 kapsul.(08.00 Wita)

Diagnosa keperawatan II
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi skala nyeri
3. Anjurkan makan sedikit tapi sering.
4. Anjurkan klien untuk tidak memakan
makanan yang asam, seperti mangga muda
dan jeruk.
5. Anjurkan klien untuk makan tepat waktu
6. Istirahatkan pasien saat nyeri muncul

HARI/TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (S.O.A.P.I.E) PARAF

 42

10.0 WITA 7. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

8. Memberikan obat Anasida SOD, Sanmag1C peroral
(08.00 WITA)

E : Klien mengatakan: Batuk nya sudah berkurang, dahak

nya udah ada keluar,tapi keluarnya masih sedikit,nyeri di
bagian perut sudah berkurang,
skala nyeri P: nyeri lambung berhubungan dengan
peningkatan asam lambung , Q: seperti ditusuk-tusuk, R:
diepigastrium, S: 3(ringan), T: apabila terlambat makan
Tanda-tanda vital diukur dan hasilnya: Temp;
36,5°C/axilla,Puls: 78 x/menit, (teraba kuat dan teratur),
Resp; 22 x/menit, Spo2: 98% ( terpasang Nasa Kanul)
Bp;110/80 mmHg,BAK : 2x.

Hasil pemeriksaa Diagnostik

Hari/Tgl/jam Jenis Hasil Acuan Normal Analisa

Pemeriksaan

Selasa.27 Hemaglobin 14.9 L.13-18 Gms

Oktober 2020
03:40:32 Hematokrit 41.8 L.40-48%

Leukosit 9.800 4.000-10.000

mm
Thrombocytes 205.000
150.000-
390.000mm
MCV 83.7
80-10 mm
MCH 29.9
26.5
MCHC 35.7
32.0-37.0g/dl
DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer Arif ,dkk (2015) . Kapita Selekta Kedokteran Ed.3 Jilid 1.Jakarta :
Media Aesculapius.
 43

Lynda Juall Carpenito ,(2016). Diagnosa Keperawatan Ed. 6. Jakarta : EGC

Brunner & Suddarth ,(2014) Keperawatan Medikal Bedah . Ed 8. Jakarta : EGC

Silvia A Price ,(2014) . Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit Jilid 2 .Ed 8.
Jakarta : EGC

Bidang Pelayanan Keperawatan RSUP Sanglah (2015) .Standar Asuhan

Keperawatan Penyakit Dalam .