Penanggung
Jika konsultasi Kepala puskesmas
jawab program
dilakukan kepada memberikan
menyampaikan
kepala puskesmas penjelasan sesuai
materi konsultasi
maka petugas materi konsultasi
kepada kepala
pelaksana yang akan
puskesmas
berkonsultasi
menghubungi
Petugas pelaksana
Kepala puskesmas Kepala puskesmas
mencatat hasil
menandatangani hasil mencatat penjelasan
konsultasi dari
konsultasi yang disampaikan
kepala puskesmas di
dibuku konsultasi
buku kegiatan
program
Petugas pelaksana
meminta tanda tangan
hasil kesepakatan
konsultasi kepada kepala
puskesmas
Tidak Tidak
No Kegiatan Ya
Berlaku
1. Apakah Petugas menyiapkan bahan yang akan
dikonsultasikan?
2. Apakah Petugas menentukan konsultan yang akan
dituju (penanggungjawab/ kepala
Puskesmas )?
3. Apakah Petugas jika konsultasi hanya dilakukan
kepada penanggungjawab program maka pelaksana
menyampaikan materi konsultasi ke
penanggungjawab?
4. Apakah Penanggungjawab memberikan penjelasan
kepada petugas pelaksana sesuai materi
konsultasi?
5. Apakah Penanggungjawab mencatat
dibuku konsultasi program?
6. Apakah Petugas melakukan konsultasi kepada
kepala Puskesmas maka petugas pelaksana
yang akan berkonsultasi menghubungi penanggung
jawab program?
7. Apakah Penanggungjawab program
menyampaikan materi konsultasi kepada kepala
Puskesmas ?
8. Apakah Kepala Puskesmas memberikan
penjelasan sesuai materi konsultasi?
9. Apakah Kepala Puskesmas mencatat
penjelasan yang disampaikan dibuku konsultasi?
10. Apakah Kepala Puskesmas menandatangani
hasil konsiltasi?
11. Apakah Petugas pelaksana mencatat hasil
konsultasi dari kepala Puskesmas di buku
kegiatan pelaksana?
12. Apakah Petugas pelaksana meminta tanda tangan
hasil kesepakatan konsultasi kepada kepala
Puskesmas ?