Laporan Mutual Check Pekerjaan Bangunan Gedung Bertingkat

RETRIBUSI PAJAK GALIAN GOL.
PEKERJAAN : REHAB PUSKESMAS DARIT (DAK AFIRMASI)

LOKASI : KECAMATAN MENYUKE
SUMBER DANA : DAK AFIRMASI
TAHUN ANGGARAN : 2,017.00
KONTRAKTOR PELAKSANA : CV. RIFKY AGUNG PERKASA
NO.KONTRAK : 800/51/PPK/SPK/Fisik/Dinkes/2017
NO. ADDENDUM / AMANDEMEN :
KONSULTAN PENGAWASAN : PT. WAHANA REKA PRAKARSA
Volume Bahan galian Termasuk Galian Gol. C

VOLUME
No. URAIAN PEKERJAAN SATUAN
KONTRAK Batu Pasir Tanah
1 2 3 5 6 7 8
I PEKERJAAN BETON
Pembersihan Lokasi m3 31.40 37.69
Beton m3 94.21 71.81 51.14
II PEKERJAAN BOX
Pasir Alas m3 0.50 0.60
Lantai Kerja m3 0.25 0.22 0.13
Beton m3 3.62 2.76 1.96
A Jumlah 74.78 91.52 0.00

B Harga Retribusi/m3 20,000.00 2,500.00 2,500.00
C Jumlah Pajak 1,495,642.56 228,805.67 -
D Jumlah Total Pajak 1,724,448.24
E Jumlah Total Pajak 1,724,500.00
F Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah
Mengetahui : Wajib Pajak

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN CV. RIFKY AGUNG PERKASA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
BIDANG CIPTA KARYA
KABUPATEN LANDAK
YOHANES YOHANES WANTO, SE

NIP. 19680708 200212 1 006 Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT PEMBAYARAN
NO. 01
PEKERJAAN
PEMBANGUNAN PUSKESMAS PAHAUMAN
KECAMATAN
PAHAUMAN
SUMBER DANA
DAK REGULER
TAHUN ANGGARAN
2019
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LANDAK
Paket : PEMBANGUNAN PUSKESMAS PAHAUMAN

Lokasi : KECAMATAN PAHAUMAN KABUPATEN LANDAK SERTIFIKAT PEMBAYARAN NO. 01
Kontrak No. : 442/1050/SPK/Fisik-Dinkes/VII/2019 Periode : 11 JULI 2019 s/d
Tanggal Kontrak : 11 JULI 2019 15 Desember 2019
Kontrak Add No. Tanggal : 15 Desember 2019
Kontraktor : PT. FORTU PURNA KARYA
Konsultan : CV. POROS TATA RENCANA
BOBOT SERTIFIKAT PEMBAYARAN

JUMLAH HARGA KONTRAK
NILAI S/D SEKARANG
DIVISI URAIAN
ASAL ADDENDUM 01 ADDENDUM 02 ADDENDUM FINAL KONTRAK JUMLAH HARGA BOBOT
( Rp.) ( Rp.) ( Rp.) ( Rp.) ( %) ( Rp. ) (%)
a b c d e f g h i
I PEKERJAAN PENDAHULUAN 51,759,553.60 51,759,553.60 51,759,553.60 1.41

II PEKERJAAN PONDASI 189,091,709.54 - 189,091,709.54 189,091,709.54 5.15
III PEKERJAAN STRUKTUR LANTAI SATU (1) 674,339,763.77 - 674,339,763.77 674,339,763.77 18.38
IV PEKERJAAN STRUKTUR LANTAI DUA (2) 391,717,647.44 - 391,717,647.44 391,717,647.44 10.68
V PEKERJAAN PENUTUP LANTAI 279,449,336.76 - 272,536,518.00 272,536,518.00 7.43
VI PEKERJAAN PASANGAN DINDING DAN PLESTERAN 177,909,656.94 177,550,548.48 177,550,548.48 4.84
VII PEKERJAAN TANGGA BETON 15,601,576.29 15,506,576.29 15,506,576.29 0.42
VIII PEKERJAAN RANGKA ATAP DAN PENUTUP ATAP 803,492,460.00 769,904,460.00 769,904,460.00 20.99
IX PEKERJAAN PLAFOND 122,153,134.91 108,527,403.90 108,527,403.90 2.96
X PEKERJAAN M & E 97,946,500.00 - 99,007,750.00 99,007,750.00 2.70
XI PEKERJAAN PJV DAN PENGGANTUNG 451,420,000.00 - 467,620,000.00 467,620,000.00 12.75
XII PEKERJAAN PENGECATAN 145,731,099.38 - 166,237,947.78 166,237,947.78 4.53
XIII PEKERJAAN SANITASI 95,305,688.41 - 118,570,750.11 118,570,750.11 3.23
IXV PEKERJAAN LAIN-LAIN 124,669,800.00 - 135,580,268.66 135,580,268.66 3.70
XV PEKERJAAN SALURAN DRAINASE 47,967,627.86 - 30,604,657.34 30,604,657.34 0.83
A JUMLAH 3,668,555,554.90 - - 3,668,555,554.90 - 3,668,555,554.90 100.00

B P P N 10 % 366,855,555.49 - - 366,855,555.49 366,855,555.49 -
C JUMLAH TERMASUK PPN 4,035,411,110.39 - - 4,035,411,110.39 4,035,411,110.39 -
D JUMLAH TERMASUK PPN (DIBULATKAN) 4,035,411,000.00 - - 4,035,411,000.00 4,035,411,000.00 -
E JUMLAH SERTIFIKAT PEMBAYARAN S/D SEKARANG 4,035,411,000.00
F JUMLAH SERTIFIKAT PEMBAYARAN S/D YANG LALU 2,465,275,000.00
G JUMLAH SERTIFIKAT PEMBAYARAN SEKARANG 1,570,136,000.00
H POTONGAN - POTONGAN
H1. Pengembalian Uang Muka ( H1 = % UM x G ) % UM = 20.00% 2,200.00
H2. Retensi Money ( H2 = % RM x G ) % RM = 5.00% 78,506,800.00
H3. Denda ( H3 = 1/1000 x Jumlah hari keterlambatan x Nilai kontrak ) -
H. Jumlah Pemotongan ( H = H1 + H2 + H3 ) 78,509,000.00
I JUMLAH SETELAH PEMOTONGAN (I=G-H) 1,491,627,000.00
J PENGEMBALIAN UANG RETENSI 201,770,550.00
Dibayarkan jika progres 100% dan Jaminan Pemeliharaan sudah diserahkan
K JUMLAH BRUTO TAGIHAN / PEMBAYARAN (K=I+J) ===> Yang ditulis dalam kuitansi 1,693,398,800.00
L PAJAK - PAJAK :
YU
L1. PPN ( L1 = % PPN x K ) % PPN = 9.09% 153,945,400.00
L2. PPh ( L2 = % PPh x ( K - L1 ) ) % PPh = 3.00% 46,183,700.00
L3. Pajak Galian Gol. C ( Sesuai dengan SKPD atau hitungan volume yang dibayarkan )
L. Jumlah Pajak - Pajak ( L = L1 + L2 + L3 ) 200,129,100.00
M JUMLAH NETTO TAGIHAN / PEMBAYARAN (L=J-K) 1,493,269,700.00
N JUMLAH NETTO TAGIHAN / PEMBAYARAN (DI BULATKAN) 1,493,260,000.00
Terbilang : Satu Milyar Dua Ratus Delapan Puluh Lima Juta Dua Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
Progres Fisik Sertifikat Pembayaran s/d sekarang : 100.00 %

Progres Fisik Sertifikat Pembayaran s/d yang lalu : 61.09 %
Progres Fisik Sertifikat Pembayaran sekarang : 38.91 %
Diteliti Oleh : Diperiksa Oleh: Diajukan Oleh:

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
DINAS KESEHATAN : CV. POROS TATA RENCANA : PT. FORTU PURNA KARYA
KABUPATEN LANDAK
ADRIANA LISNAWATI, S.SI.APT IMAM RAMSYANI, ST MENG SIAH, ST

NIP. 197660603 2003 12 2 005 SITE ENGINEER DIREKTUR
Disetujui Oleh:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LANDAK
YULIANA ETY, S.KM

NIP. 197906182003122007
REKAPITULASI PEMBAYARAN
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS PAHAUMAN
LOKASI : KECAMATAN PAHAUMAN KABUPATEN LANDAK
SUMBER DANA : DAK REGULER
TAHUN ANGGARAN : 2019
KONTRAKTOR PELAKSANA : PT. FORTU PURNA KARYA
NO.KONTRAK : 442/1050/SPK/Fisik-Dinkes/VII/2019
TANGGAL KONTRAK : 11 JULI 2019
NO.KONTRAK ADDENDUM
TANGGAL KONTRAK ADDENDUM
KONSULTAN PENGAWASAN : CV. POROS TATA RENCANA
PEKERJAAN LAIN - LAIN

PROGRES POTONGAN - POTONGAN JUMLAH PENGEMBALIAN JUMLAH BRUTO PAJAK - PAJAK
SERTIFIKAT PEMBAYARAN
FISIK PENGEMBALIAN SETELAH UANG RETENSI TAGIHAN/ PPN
RETENSI MONEY DENDA JUMLAH
No. NILAI UANG MUKA PEMOTONGAN PEMBAYARAN
(Rp) (%) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
a b c d = % UM x b e = % RM x b f g=d+e+f h=b-g i j=h+i k = % PPN x j
20.00% 5.00% M3 9.09%
NK 4,035,411,000.00 807,082,200.00 366,855,600.00
UM 807,082,200.00 0.00 - - - - 807,082,200.00 - 807,082,200.00 73,371,110.00
01 2,465,275,000.00 61.09 807,080,000.00 123,263,750.00 - 930,343,750.00 1,534,931,250.00 - 1,534,930,000.00 139,539,100.00
02 1,570,136,000.00 100.00 2,200.00 78,506,800.00 - 78,509,000.00 1,491,627,000.00 201,770,550.00 1,693,398,800.00 153,945,346.00
03 0.00 - - - - - - - -
04 0.00 - - - - - - - -
05 - 0.00 - - - - - - - -
06 - 0.00 - - - - - - - -
07 - 0.00 - - - - - - - -
08 - 0.00 - - - - - - - -
09 - 0.00 - - - - - - - -
10 - 0.00 - - - - - - - -
4,035,411,000.00 807,082,200.00 201,770,550.00 - 1,008,852,750.00 3,833,640,450.00 201,770,550.00 4,035,411,000.00 366,855,556.00
DISETUJUI OLEH : DITELITI : DIPERIKSA OLEH :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KONSULTAN PENGAWAS
DINAS KESEHATAN DINAS PERTANIAN : CV. POROS TATA RENCANA
KABUPATEN LANDAK KABUPATEN LANDAK -
YULIANA ETY, S.KM ADRIANA LISNAWATI, S.SI.APT IMAM RAMSYANI, ST

NIP. 197906182003122007 NIP. 197660603 2003 12 2 005 SITE ENGINEER
EKAPITULASI PEMBAYARAN
SERTIFIKAT PEMBAYARAN NO. 01

Periode : 11 JULI 2019 s/d
15 Desember 2019
Tanggal : 10 Oktober 2019
PAJAK - PAJAK JUMLAH NETTO

PPH GALIAN C JUMLAH TAGIHAN/
PEMBAYARAN
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
l = % PPh x ( j - k ) p q r
3.00%
110,056,700.00 476,912,300.00 3,558,498,700.00
22,011,333.00 - 95,382,443.00 711,699,757.00
41,861,800.00 - 181,400,900.00 1,353,529,100.00
46,183,604.00 - 200,128,950.00 1,493,269,850.00
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
110,056,737.00 - 476,912,293.00 3,558,498,707.00

4,035,411,000.00
DIAJUKAN OLEH :
KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
: CV. POROS TATA RENCANA : PT. FORTU PURNA KARYA
MENG SIAH, ST
DIREKTUR
RINCIAN SERTIFIKAT PEMBAYARAN

NO.KONTRAK ADDENDUM
TANGGAL KONTRAK ADDENDUM BULAN :
KONSULTAN PENGAWASAN : CV. POROS TATA RENCANA PERIODE :
KONTRAK
I PEKERJAAN PENDAHULUAN JUMLAH HARGA ADDENDUM
TOTAL HARGA SEMUA ITEM PEKERJAAN
SATUAN VOLUME KONTRAK VOLUME REALISASI
HARGA JUMLAH HARGA SERTIFIKAT SERTIFIKAT
NO URAIAN PEKERJAAN KONTRAK
ADDENDUM … PEMBAYARAN PEMBAYARAN
ASAL
S/D YG LALU SEKARANG
1 2 3 4 5 6 7
1 Pengukuran dan Bowplank m' 122.20 63,100.50 7,710,881.10 122.20

2 Pekerjaan Pembersihan dan Perataan m2 873.24 18,687.50 16,318,672.50 873.24
3 Pembuatan Direksi Keet lsm 1.00 10,000,000.00 10,000,000.00 1.00
4 Pekerjaan Pembongkaran lsm 1.00 12,500,000.00 12,500,000.00 1.00
5 Pembuatan Papan Nama Proyek lsm 1.00 300,000.00 300,000.00 1.00
6 Penyiapan RK3K Set 1.00 1,000,000.00 1,000,000.00 1.00
7 Spanduk (baner) Sosialisasi dan Promosi K3 LB 1.00 225,000.00 225,000.00 1.00
8 Rompi + Helm Pelindung (Safety Helmed) Set 10.00 50,000.00 500,000.00 10.00
9 Sarung Tangan (safety Glooves) Psg 20.00 7,000.00 140,000.00 20.00
10 Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) Psg 10.00 225,000.00 2,250,000.00 10.00
11 Peralatan P3K Lsm 1.00 275,000.00 275,000.00 1.00
12 Rambu Petunjuk Lsm 1.00 180,000.00 180,000.00 1.00
13 Rambu Peringatan Bh 2.00 180,000.00 360,000.00 2.00
JUMLAH HARGA S/D SEKARANG

PROSENTASE TERHADAP HARGA PEKERJAAN
PROSENTASE TERHADAP TOTAL

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN : CV. POROS TATA RENCANA
KABUPATEN LANDAK KABUPATEN LANDAK

CIAN SERTIFIKAT PEMBAYARAN
NOVEMBER s/d DESEMBER

11 JULI s/d 15 DESEMBER 2019
Rp. 51,759,553.60
Rp.
TOTAL HARGA SEMUA ITEM PEKERJAAN Rp. 3,668,555,554.90
VOLUME REALISASI
SERTIFIKAT JUMLAH HARGA
HARGA SATUAN
PEMBAYARAN (Rp.)
S/D SEKARANG
8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
122.20 63,100.50 7,710,881.10

873.24 18,687.50 16,318,672.50
1.00 10,000,000.00 10,000,000.00
1.00 12,500,000.00 12,500,000.00
1.00 300,000.00 300,000.00
1.00 1,000,000.00 1,000,000.00
1.00 225,000.00 225,000.00
10.00 50,000.00 500,000.00
20.00 7,000.00 140,000.00
10.00 225,000.00 2,250,000.00
1.00 275,000.00 275,000.00
1.00 180,000.00 180,000.00
2.00 180,000.00 360,000.00
51,759,553.60
100.00%
1.41%
DIAJUKAN OLEH :
KONTRAKTOR PELAKSANA
: PT. FORTU PURNA KARYA
OTONG ROSID
SITE MANAGER

NO.KONTRAK ADDENDUM
TANGGAL KONTRAK ADDENDUM BULAN : NOVEMBER s/d DESEMBER
KONSULTAN PENGAWASAN : CV. POROS TATA RENCANA PERIODE : 11 JULI s/d 15 DESEMBER 2019
KONTRAK Rp. 189,091,709.54

II PEKERJAAN PONDASI JUMLAH HARGA ADDENDUM Rp.
HARGA JUMLAH HARGA SERTIFIKAT SERTIFIKAT SERTIFIKAT JUMLAH HARGA
NO URAIAN PEKERJAAN KONTRAK HARGA SATUAN
ADDENDUM … PEMBAYARAN PEMBAYARAN PEMBAYARAN (Rp.)
ASAL
S/D YG LALU SEKARANG S/D SEKARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
A PEKERJAAN PONDASI (P1)

1 - Galian Pondasi M3 55.68 89,843.75 5,002,500.00 55.68 55.68 89,843.75 5,002,500.00
2 - Urugan Kembali Tanah Pondasi M3 18.56 64,687.50 1,200,600.00 18.56 18.56 64,687.50 1,200,600.00
3 - Pasir Urug T = 15 cm M3 5.76 118,737.50 683,928.00 5.76 5.76 118,737.50 683,928.00
4 - Pengecoran Lantai Kerja K-100, T = 5 cm M3 1.92 1,268,159.63 2,434,866.49 1.92 1.92 1,268,159.63 2,434,866.49
5 - Bekisting M2 26.40 252,344.50 6,661,894.80 26.40 26.40 252,344.50 6,661,894.80
6 - Tulangan Utama Poer D12 (ulir) Kg 799.06 18,550.65 14,823,043.80 799.06 799.06 18,550.65 14,823,043.80
7 - Tulangan Utama Kolom D13 (ulir) Kg 137.28 18,550.65 2,546,633.23 137.28 137.28 18,550.65 2,546,633.23
8 - Tulangan Beugel Kolom Ø8 (polos) Kg 48.66 18,550.65 902,748.83 48.66 48.66 18,550.65 902,748.83
9 - Cor Beton (K-225) M3 8.52 1,503,844.32 12,812,753.61 8.52 8.52 1,503,844.32 12,812,753.61
-
B PEKERJAAN PONDASI (P2) -
1 - Galian Pondasi M3 52.20 89,843.75 4,689,843.75 52.20 52.20 89,843.75 4,689,843.75
3 - Pasir Urug T = 15 cm M3 5.40 118,737.50 641,182.50 5.40 5.40 118,737.50 641,182.50
5 - Bekisting M2 45.00 252,344.50 11,355,502.50 45.00 45.00 252,344.50 11,355,502.50
8 - Tulangan Beugel Kolom Ø8 (polos) Kg 60.83 18,550.65 1,128,436.04 60.83 60.83 18,550.65 1,128,436.04
9 - Cor Beton (K-225) M3 8.25 1,503,844.32 12,406,715.64 8.25 8.25 1,503,844.32 12,406,715.64
-
C PEKERJAAN PONDASI (P1') -
1 - Galian Pondasi M3 61.25 89,843.75 5,502,750.00 61.25 61.25 89,843.75 5,502,750.00
3 - Pasir Urug T = 15 cm M3 6.34 118,737.50 752,320.80 6.34 6.34 118,737.50 752,320.80
5 - Bekisting M2 52.36 252,344.50 13,212,758.02 52.36 52.36 252,344.50 13,212,758.02
9 - Cor Beton (K-225) M3 10.53 1,503,844.32 15,830,969.16 10.53 10.53 1,503,844.32 15,830,969.16
- - - - -
D PEKERJAAN PONDASI (P2') - - - - -
1 - Galian Pondasi M3 4.18 89,843.75 375,187.50 4.18 4.18 89,843.75 375,187.50
2 - Urugan Kembali Tanah Pondasi M3 1.39 64,687.50 90,045.00 1.39 1.39 64,687.50 90,045.00
3 - Pasir Urug T = 15 cm M3 0.43 118,737.50 51,294.60 0.43 0.43 118,737.50 51,294.60
4 - Pengecoran Lantai Kerja K-100, T = 5 cm M3 0.14 1,268,159.63 182,614.99 0.14 0.14 1,268,159.63 182,614.99
5 - Bekisting M2 4.44 252,344.50 1,120,409.58 4.44 4.44 252,344.50 1,120,409.58
7 - Tulangan Utama Kolom D13 (ulir) Kg 13.73 18,550.65 254,663.32 13.73 13.73 18,550.65 254,663.32
9 - Cor Beton (K-225) M3 0.77 1,503,844.32 1,150,440.90 0.77 0.77 1,503,844.32 1,150,440.90
- - - - -
E PEKERJAAN PONDASI (P3) - - - - -
1 - Galian Pondasi M3 22.27 89,843.75 2,001,000.00 22.27 22.27 89,843.75 2,001,000.00
2 - Urugan Kembali Tanah Pondasi M3 7.42 64,687.50 480,240.00 7.42 7.42 64,687.50 480,240.00
3 - Pasir Urug T = 15 cm M3 2.30 118,737.50 273,571.20 2.30 2.30 118,737.50 273,571.20
4 - Pengecoran Lantai Kerja K-100, T = 5 cm M3 0.77 1,268,159.63 973,946.60 0.77 0.77 1,268,159.63 973,946.60
5 - Bekisting M2 26.24 252,344.50 6,621,519.68 26.24 26.24 252,344.50 6,621,519.68
9 - Cor Beton (K-225) M3 3.74 1,503,844.32 5,630,393.13 3.74 3.74 1,503,844.32 5,630,393.13
JUMLAH HARGA S/D SEKARANG 189,091,709.54

PROSENTASE TERHADAP HARGA PEKERJAAN 100.00%
PROSENTASE TERHADAP TOTAL 5.15%
DISETUJUI OLEH : DITELITI : DIPERIKSA OLEH : DIAJUKAN OLEH :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN : CV. POROS TATA RENCANA : PT. FORTU PURNA KARYA
YULIANA ETY, S.KM ADRIANA LISNAWATI, S.SI.APT IMAM RAMSYANI, ST OTONG ROSID
NIP. 197906182003122007 NIP. 197660603 2003 12 2 005 SITE ENGINEER SITE MANAGER

NO.KONTRAK ADDENDUM
TANGGAL KONTRAK ADDENDUM BULAN
KONSULTAN PENGAWASAN : CV. POROS TATA RENCANA PERIODE
KONTRAK
III PEKERJAAN STRUKTUR LANTAI SATU (1) JUMLAH HARGA ADDENDUM
HARGA JUMLAH HARGA SERTIFIKAT
ADDENDUM … PEMBAYARAN
ASAL
S/D YG LALU
1 2 3 4 5 6
1 Balok Lantai Uk. 15/30

a - Pemasangan Bekisting M2 50.45 270,399.50 13,640,302.78 50.45
b - Tulangan Utama Dia. 13 mm Kg 872.77 18,550.65 16,190,413.70 872.77
c - Tulangan Beugel Dia. 8 mm Kg 364.63 18,550.65 6,764,168.03 364.63
d - Pengecoran Beton K - 225 M3 3.78 1,503,844.32 5,689,607.00 3.78
-
2 Balok Lantai Uk. 20/30 -
b - Tulangan Utama Dia. 13 mm Kg 1,444.77 18,550.65 26,801,385.50 1,444.77
-
3 Balok Lantai Uk. 20/40 -
-
4 Ring Balok Uk. 8/8 -
b - Tulangan Utama Dia. 6 mm Kg 42.80 18,550.65 793,997.50 42.80
c - Tulangan Beugel Dia. 6 mm Kg 21.12 18,550.65 391,705.43 21.12
d - Pengecoran Beton K - 225 M3 0.29 1,503,844.32 437,197.62 0.29
-
5 Ring Balok Uk. 15/30 -
-
6 Pelat Lantai -
a - Pasir Urug T = 30 cm M3 166.15 118,737.50 19,727,760.68 166.15
b - Wermesh M6 1 Lapis Kg 2,018.62 19,892.13 40,154,593.77 2,018.62
c - Pengecoran Beton K - 225 M3 65.75 1,503,844.32 98,882,275.57 65.75
-
7 Kolom (K1) Uk. 20/20 -
-
8 Kolom (K2) Uk. 30/30 -
-
9 Kolom Praktis (KP) Uk. 10/10 -



: NOVEMBER s/d DESEMBER

: 11 JULI s/d 15 DESEMBER 2019
Rp. 674,339,763.77
Rp.
VOLUME REALISASI
SERTIFIKAT SERTIFIKAT JUMLAH HARGA
HARGA SATUAN
PEMBAYARAN PEMBAYARAN (Rp.)
SEKARANG S/D SEKARANG
7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
50.45 270,399.50 13,640,302.78

872.77 18,550.65 16,190,413.70
364.63 18,550.65 6,764,168.03
3.78 1,503,844.32 5,689,607.00
-
-
253.83 270,399.50 68,635,505.09
1,444.77 18,550.65 26,801,385.50
603.61 18,550.65 11,197,309.61
25.38 1,503,844.32 38,172,080.37
-
-
75.52 270,399.50 20,420,570.24
760.60 18,550.65 14,109,550.19
243.70 18,550.65 4,520,778.56
7.55 1,503,844.32 11,357,032.30
-
-
10.90 554,455.25 6,044,671.14
42.80 18,550.65 793,997.50
21.12 18,550.65 391,705.43
0.29 1,503,844.32 437,197.62
-
-
159.26 554,455.25 88,303,929.25
686.82 18,550.65 12,740,883.23
286.94 18,550.65 5,322,994.00
9.56 1,503,844.32 14,370,360.36
-
-
166.15 118,737.50 19,727,760.68
2,018.62 19,892.13 40,154,593.77
65.75 1,503,844.32 98,882,275.57
-
-
120.96 278,762.88 33,719,157.96
628.99 18,550.65 11,668,210.44
222.97 18,550.65 4,136,231.01
6.05 1,503,844.32 9,095,250.45
-
-
103.68 278,762.88 28,902,135.40
718.85 18,550.65 13,335,097.65
218.42 18,550.65 4,051,818.13
7.78 1,503,844.32 11,693,893.43
-
-
89.60 278,762.88 24,977,154.05
198.91 18,550.65 3,689,946.89
55.70 18,550.65 1,033,185.13
2.24 1,503,844.32 3,368,611.28
674,339,763.77
100.00%
18.38%
DIPERIKSA OLEH : DIAJUKAN OLEH :

IMAM RAMSYANI, ST OTONG ROSID

SITE ENGINEER SITE MANAGER

NO.KONTRAK ADDENDUM
KONTRAK
IV PEKERJAAN STRUKTUR LANTAI DUA (2) JUMLAH HARGA ADDENDUM
ASAL
S/D YG LALU
1 2 3 4 5 6
A Balok Lantai Uk. 8/8

- Pemasangan Bekisting M2 3.54 270,399.50 958,295.83 3.54
- Tulangan Utama Dia. 6 mm Kg 19.67 18,550.65 364,876.44 19.67
- Tulangan Beugel Dia. 6 mm Kg 9.70 18,550.65 180,005.71 9.70
- Pengecoran Beton K - 225 Kg 0.14 1,503,844.32 213,184.97 0.14
-
B Balok Lantai Uk. 15/30 -
- Pemasangan Bekisting M2 24.47 270,399.50 6,615,323.77 24.47
- Tulangan Utama Dia. 13 Kg 170.77 18,550.65 3,167,857.40 170.77
- Tulangan Beugel Dia. 8 Kg 71.34 18,550.65 1,323,494.27 71.34
- Pengecoran Beton K - 225 Kg 1.83 1,503,844.32 2,759,366.35 1.83
-
C Balok Lantai Uk. 20/40 -
- Tulangan Utama Dia. 16 Kg 1,583.52 18,550.65 29,375,380.94 1,583.52
-
D Ring Balok Uk. 8/8 -
- Pengecoran Beton K - 225 Kg 0.10 1,503,844.32 155,629.84 0.10
-
E Ring Balok Uk. 15/30 -
- Tulangan Utama Dia. 13 mm Kg 662.58 18,550.65 12,291,363.88 662.58
-
F Pelat Lantai -
- Wermesh M6 2 Lapis Kg 1,515.54 19,892.13 30,147,243.11 1,515.54
- Pengecoran Beton K - 225 M3 24.68 1,503,844.32 37,119,389.35 24.68
-
G Kolom (K1) Uk. 20/20 -
- Pengecoran Beton K - 225 M3 0.26 1,503,844.32 384,984.15 0.26
-
H Kolom (K2) Uk. 30/30 -
- Tulangan Beugel Dia. 8 mm Kg 177.97 18,550.65 3,301,481.44 177.97
-
I Kolom Praktis (KP) Uk. 10/10 -




Rp. 391,717,647.44
Rp.
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
3.54 270,399.50 958,295.83

19.67 18,550.65 364,876.44
9.70 18,550.65 180,005.71
0.14 1,503,844.32 213,184.97
-
-
24.47 270,399.50 6,615,323.77
170.77 18,550.65 3,167,857.40
71.34 18,550.65 1,323,494.27
1.83 1,503,844.32 2,759,366.35
-
-
160.56 270,399.50 43,415,343.72
1,583.52 18,550.65 29,375,380.94
507.37 18,550.65 9,412,035.87
16.06 1,503,844.32 24,145,724.40
-
-
3.88 270,399.50 1,049,366.38
14.36 18,550.65 266,368.04
1.91 18,550.65 35,515.74
0.10 1,503,844.32 155,629.84
-
-
119.46 270,399.50 32,300,910.27
662.58 18,550.65 12,291,363.88
276.82 18,550.65 5,135,190.01
7.17 1,503,844.32 10,778,616.18
-
-
246.83 317,893.35 78,465,615.58
1,515.54 19,892.13 30,147,243.11
24.68 1,503,844.32 37,119,389.35
-
-
8.40 278,762.88 2,341,608.19
29.12 18,550.65 540,194.93
10.32 18,550.65 191,492.18
0.26 1,503,844.32 384,984.15
-
-
84.48 278,762.88 23,549,888.10
585.73 18,550.65 10,865,635.12
177.97 18,550.65 3,301,481.44
6.34 1,503,844.32 9,528,357.61
-
-
30.72 278,762.88 8,563,595.67
68.20 18,550.65 1,265,124.65
19.10 18,550.65 354,234.90
0.77 1,503,844.32 1,154,952.44
391,717,647.44
100.00%
10.68%



NO.KONTRAK ADDENDUM
KONTRAK
V PEKERJAAN PENUTUP LANTAI JUMLAH HARGA ADDENDUM
ASAL
S/D YG LALU
1 2 3 4 5 6
A Lantai Satu (1)

- Pemasangan Keramik Lantai Uk. 60/60 M2 253.46 344,641.32 87,353,995.21 152.08
(Homogeneus Tile MAAT SURFACE Type 1)
(Homogeneus Tile MAAT Structure SURFACE)
(MATT SURFACE)
- Pemasangan Keramik Lantai Uk. 25/25 (KM/WC) M2 46.95 238,809.58 11,211,154.54
- Lantai Beton M3 1.44 1,418,074.86 2,042,027.80
- Pemasangan Keramik Dinding KM/WC Uk. 25/40 M2 64.80 223,112.08 14,457,662.78
B Lantai Dua (2)

- Pemasangan Keramik Uk. 60/60 M2 80.84 344,641.32 27,861,838.23 100.84
- Pemasangan Keramik Uk. 60/60 Anak Tangga - - 21.90
- Pemasangan Keramik Uk. 40/40 M2 105.83 270,849.65 28,662,664.21
(MATT SURFACE)
- Pemasangan Keramik Uk. 25/25 (KM/WC) M2 18.37 238,809.58 4,385,976.75
- Lantai Beton M3 2.11 1,418,074.86 2,994,974.10
- Pemasangan Keramik Dinding KM/WC Uk. 20/20 M2 21.60 223,112.08 4,819,220.93 -
- Pemasangan Keramik Dinding KM/WC Uk. 25/40 0.00 - - 20.00



NIP. 197906182003122007 NIP. 19810327 200502 2 008 SITE ENGINEER

Rp. 272,536,518.00
Rp.
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
101.39 253.46 344,641.32 87,353,995.21
66.41 83.02 344,641.32 28,610,399.18
30.15 37.68 344,641.32 12,987,291.18
159.68 199.60 270,849.65 54,062,131.84
46.95 46.95 238,809.58 11,211,154.54

1.44 1.44 1,418,074.86 2,042,027.80
64.80 64.80 223,112.08 14,457,662.78
100.84 100.84 344,641.32 34,754,664.63
21.90 21.90 344,641.32 7,547,644.91
105.83 105.83 270,849.65 28,662,664.21
- - 238,809.58 -
2.11 2.11 1,418,074.86 2,994,974.10
- - 223,112.08 -
20.00 20.00 238,809.58 4,776,191.60
289,460,801.99
106.21%
7.89%



NO.KONTRAK ADDENDUM
KONTRAK
VI PEKERJAAN PASANGAN DINDING DAN PLESTERAN JUMLAH HARGA ADDENDUM
ASAL
1 2 3 4 5 6 7
A LANTAI 1
1 Pemasangan Batako 7/15/30
Dinding Bangunan M2 532.91 110,581.13 58,929,568.83 532.91 -
Dinding KM/WC M2 129.58 110,581.13 14,329,323.99 129.58 -
-
2 Plesteran Halus -
Dinding Bangunan M2 532.91 72,189.87 38,470,559.24 373.04 159.87
Dinding KM/WC M2 129.58 72,189.87 9,354,507.73 77.75 51.83
-
B LANTAI 2 -
1 Pemasangan Batako 7/15/30 -
Dinding Bangunan M2 263.09 110,581.13 29,092,568.33 236.78 26.31
Dinding KM/WC M2 47.82 110,581.13 5,288,431.96 45.86 43.04 2.82
-
2 Plesteran Halus -
Dinding Bangunan M2 263.09 72,189.87 18,992,288.52 263.09
Dinding KM/WC M2 47.82 72,189.87 3,452,408.34 45.86 45.86



NCIAN SERTIFIKAT PEMBAYARAN

Rp. 177,550,548.48
Rp.
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
PEMBAYARAN (Rp.)
S/D SEKARANG
8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
532.91 110,581.13 58,929,568.83

129.58 110,581.13 14,329,323.99
532.91 72,189.87 38,470,559.24

129.58 72,189.87 9,354,507.73
263.09 110,581.13 29,092,568.33

45.86 110,581.13 5,071,162.16
263.09 72,189.87 18,992,288.52

45.86 72,189.87 3,310,569.69
177,550,548.48
100.00%
4.84%
DIAJUKAN OLEH :
OTONG ROSID
SITE MANAGER

NO.KONTRAK ADDENDUM
KONTRAK
VII PEKERJAAN TANGGA BETON JUMLAH HARGA ADDENDUM
ASAL
1 2 3 4 5 6 7
1 Pemasangan Bekisting m2 9.34 278,762.88 2,603,645.30 9.34 -

2 Wiremesh M6 2 Lapis kg 17.50 19,892.13 348,092.38 17.50 -
3 Tulangan Dia. 12 mm kg 77.26 18,550.65 1,433,149.02 77.26 -
4 Tulangan Dia. 8 mm kg 53.46 18,550.65 991,655.91 53.46 -
5 Pengecoran Beton K-225 kg 2.61 1,503,844.32 3,925,033.68 2.61 -
6 Besi Pagar Galvanis UK. 2/4 & 4/4 m2 18.00 350,000.00 6,300,000.00 5.00 5.00
7 Besi Stainless Bulat dia. 2 inch m 297,000.00 15.00 15.00




Rp. 15,506,576.29
Rp.
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
PEMBAYARAN (Rp.)
S/D SEKARANG
8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
9.34 278,762.88 2,603,645.30

17.50 19,892.13 348,092.38
77.26 18,550.65 1,433,149.02
53.46 18,550.65 991,655.91
2.61 1,503,844.32 3,925,033.68
5.00 350,000.00 1,750,000.00
15.00 297,000.00 4,455,000.00
15,506,576.29
100.00%
0.42%
DIAJUKAN OLEH :
OTONG ROSID
SITE MANAGER

NO.KONTRAK ADDENDUM
KONTRAK
VIII PEKERJAAN RANGKA ATAP DAN PENUTUP ATAP JUMLAH HARGA ADDENDUM
ASAL
S/D YG LALU
1 2 3 4 5 6
1 Rangka Atap Baja Ringan m2 840.36 150,000.00 126,054,000.00 840.36

2 Penutup Atap Zincalume m2 840.36 73,500.00 61,766,460.00 798.34
3 Pemasangan ACP m2 684.08 900,000.00 615,672,000.00 646.76 410.45




Rp. 769,904,460.00
Rp.
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
- 840.36 150,000.00 126,054,000.00

42.02 840.36 73,500.00 61,766,460.00
236.31 646.76 900,000.00 582,084,000.00
769,904,460.00
100.00%
20.99%



NO.KONTRAK ADDENDUM
KONTRAK
IX PEKERJAAN PLAFOND JUMLAH HARGA ADDENDUM
ASAL
1 2 3 4 5 6 7
LANTAI 1 -
1 Rangka Plafond Besi Hollow m2 569.74 97,160.63 55,356,637.40 569.74 -
2 Plafond GRC Board m2 569.74 56,778.95 32,349,437.70 113.95 455.79
- - -
LANTAI 2 - - -
1 Rangka Plafond Besi Hollow m2 223.77 97,160.63 21,741,634.18 179.02 44.75
2 Plafond GRC Board m2 223.77 56,778.95 12,705,425.64 223.77




Rp. 108,527,403.90
Rp.
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
PEMBAYARAN (Rp.)
S/D SEKARANG
8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
569.74 97,160.63 55,356,637.40

569.74 56,778.95 32,349,437.70
- - -
- - -
223.77 97,160.63 21,741,634.18
223.77 56,778.95 12,705,425.64
122,153,134.91
112.56%
3.33%
DIAJUKAN OLEH :
OTONG ROSID
SITE MANAGER

NO.KONTRAK ADDENDUM
KONTRAK
X PEKERJAAN M & E JUMLAH HARGA ADDENDUM
ASAL
1 2 3 4 5 6 7
A. Penerangan
Downlight + SL Bulb 18w Cool Daylight bh 75.00 350,000.00 26,250,000.00 75.00
Downlight + SL Bulb 10w Outbow bh 24.00 95,000.00 2,280,000.00 24.00
Emergency Baterai 19 Watt bh 18.00 250,000.00 4,500,000.00 18.00
Emergency Baterai 10 Watt bh 9.00 200,000.00 1,800,000.00 9.00
Saklar Ganda bh 37.00 35,000.00 1,295,000.00 37.00
Saklar Tunggal bh 18.00 20,000.00 360,000.00 18.00
Ceiling Ekhaust Fan bh 13.00 350,000.00 4,550,000.00 13.00
Wall Ekshaust Fan bh 2.00 370,000.00 740,000.00 2.00
Kabel Tunggal 2.5 mm2 m 550.00 12,000.00 6,600,000.00 550.00
Kabael NYY 4x10 mm m 137,200.00 - 150.00 150.00
Instalasi 15% Dari Bahan % 0.15 49,475,000.00 7,421,250.00 0.15
B. Stop Kontak - - -
Kotak Kontak Dinding (T = 40 cm) bh 61.00 25,000.00 1,525,000.00 61.00
Kotak Kontak Lantai bh 2.00 50,000.00 100,000.00 2.00
Kotak Kontak Dinding (T = 150 cm) bh 15.00 25,000.00 375,000.00 15.00
Kabel Tunggal 2.5 mm2 m 172.00 12,000.00 2,064,000.00 172.00
Instalasi 15% Dari Bahan % 0.15 2,000,000.00 300,000.00 0.15
C. Air Conditioner - - -
Instalasi Titik AC pkt 22.00 300,000.00 6,600,000.00 22.00
D. Penangkal Petir - - -
Paket Instalasi Penangkal Petir pkt 1.00 3,450,000.00 3,450,000.00 1.00
Instalasi 15% Dari Bahan % 0.15 3,450,000.00 517,500.00 0.15
E. CCTV - - -
Fixed Dome Color Camera (1/3-Type CCD) bh 7.00 675,000.00 4,725,000.00
Paket Central CCTV unit 1.00 4,500,000.00 4,500,000.00
Kabel Siamese Coaxial RG59 18AWG-BC5% roll 3.00 500,000.00 1,500,000.00
Instalasi 15% Dari Bahan % 0.15 9,225,000.00 1,383,750.00
F. TATA SUARA - -
Ceiling Speaker 3w bh 25.00 140,000.00 3,500,000.00
Volume Control bh 25.00 50,000.00 1,250,000.00
Sound System Terminal Box bh 2.00 250,000.00 500,000.00
Kabel Tunggal 1.5 mm roll 3.00 150,000.00 450,000.00
Instalasi 30% Dari Bahan % 0.30 5,700,000.00 1,710,000.00




Rp. 99,007,750.00
Rp.
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
PEMBAYARAN (Rp.)
S/D SEKARANG
8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
75.00 350,000.00 26,250,000.00

20.00 250,000.00 5,000,000.00
18.00 150,000.00 2,700,000.00
24.00 95,000.00 2,280,000.00
18.00 250,000.00 4,500,000.00
9.00 200,000.00 1,800,000.00
37.00 35,000.00 1,295,000.00
18.00 20,000.00 360,000.00
13.00 350,000.00 4,550,000.00
2.00 370,000.00 740,000.00
550.00 12,000.00 6,600,000.00
150.00 137,200.00 20,580,000.00
0.15 49,475,000.00 7,421,250.00
- - -
61.00 25,000.00 1,525,000.00
2.00 50,000.00 100,000.00
15.00 25,000.00 375,000.00
172.00 12,000.00 2,064,000.00
0.15 2,000,000.00 300,000.00
- - -
22.00 300,000.00 6,600,000.00
- - -
1.00 3,450,000.00 3,450,000.00
0.15 3,450,000.00 517,500.00
- - -
99,007,750.00
100.00%
2.70%
DIAJUKAN OLEH :
OTONG ROSID
SITE MANAGER

NO.KONTRAK ADDENDUM
TANGGAL KONTRAK ADDENDUM BULAN : NOVEMBER s/d DESEMBER
KONSULTAN PENGAWASAN : CV. POROS TATA RENCANA PERIODE : 11 JULI s/d 15 DESEMBER 2019
KONTRAK
XI PEKERJAAN PJV DAN PENGGANTUNG JUMLAH HARGA ADDENDUM
HARGA JUMLAH HARGA SERTIFIKAT SERTIFIKAT SERTIFIKAT
ADDENDUM … PEMBAYARAN PEMBAYARAN PEMBAYARAN
ASAL
1 2 3 4 5 6 7 8 = (6) + (7)
1 (PJV 1) Pintu jendela Ventilasi Uk. 9,216 x 3,50 Unit 1.00 25,000,000.00 25,000,000.00 - 1.00 1.00
2 (PJV 2) Pintu Jendela Ventilasi 2 2.10 x 2.50 Unit 4.00 5,000,000.00 20,000,000.00 2.00 0.60 1.40 2.00
3 (PJV 3) Pintu Jendela Ventilasi 3 4.10 x 2.50 Unit 1.00 5,000,000.00 5,000,000.00 - 0.15 (0.15) -
4 (PJV 2) Pintu Jendela Ventilasi Finishing HPL 2.10 x 2.50 0.00 0.00 5,000,000.00 - 4.00 - 4.00 4.00
5 (PJV 3) Pintu Jendela Ventilasi Finishing HPL 4.10 x 2.50 0.00 0.00 5,000,000.00 - 1.00 - 1.00 1.00
6 (PJV 4) Pintu Jendela Ventilasi 4 2.50 x 2.30 Unit 1.00 5,000,000.00 5,000,000.00 - 0.15 0.85 1.00
7 (P2) Pintu Type Uk. 2.68 x 1.876 Unit 4.00 5,000,000.00 20,000,000.00 - 0.60 3.40 4.00
8 (P2') Pintu Type 2 2.68 x 1.756 Unit 2.00 5,000,000.00 10,000,000.00 - 0.30 1.70 2.00
9 (P3) Pintu Type 3 Uk. 2.68 x 1.306 Unit 8.00 5,000,000.00 40,000,000.00 - 1.20 6.80 8.00
12 (P6) Pintu Type 6 Uk. 2.14 x 0.956 Unit 2.00 5,000,000.00 10,000,000.00 1.00 0.30 0.70 1.00
13 (P6) Pintu Type 6 Finishing HPL Uk. 2.14 x 0.956 0.00 0.00 5,000,000.00 - 2.00 - 2.00 2.00
16 (J1) Jendela Type 1 Uk. 6.015 x 6.505 Unit 1.00 16,000,000.00 16,000,000.00 - 0.15 0.85 1.00
20 (J5) Jendela Type 5 Uk 4.444 x 1.50 Unit 1.00 6,500,000.00 6,500,000.00 - 0.15 0.85 1.00
21 (J6) Jendela Type 6 Uk 0.80 x 1.50 Unit 2.00 5,000,000.00 10,000,000.00 - 0.30 1.70 2.00
23 (V1) Ventilasi Type 1 Uk. 2.20 x 0.58 Unit 1.00 400,000.00 400,000.00 - 0.15 0.85 1.00
25 (V1') Ventilasi Type 1 Uk. 2.20 x 0.58 Unit 4.00 400,000.00 1,600,000.00 - 0.60 3.40 4.00
28 (V3') Ventilasi Type 3 Uk. 3.00 x 0.58 Unit 1.00 400,000.00 400,000.00 - 0.15 0.85 1.00
29 (V4) Ventilasi Type 4 Uk. 0.73 x 0.38 Unit 9.00 400,000.00 3,600,000.00 - 9.00 9.00
30 (V5) Ventilasi Type 5 Uk. 0.73 x 0.58 Unit 4.00 400,000.00 1,600,000.00 7.00 7.00 7.00
31 (V6) Ventilasi Type 6 Uk. 1.50 x 0.58 Unit 1.00 50,000.00 50,000.00 - 1.00 1.00
32 Kunci Pintu Panel 2 Daun Set 6.00 50,000.00 300,000.00 - 6.00 6.00
33 Kunci Pintu Panel 1 Daun Set 8.00 50,000.00 400,000.00 - 8.00 8.00
34 Engsel Pintu Panel bh 84.00 25,000.00 2,100,000.00 - 84.00 84.00
35 Engsel Jendela bh 4.00 35,000.00 140,000.00 - 4.00 4.00
36 Slot Pintu bh 24.00 15,000.00 360,000.00 - 24.00 24.00
37 Slot Jendela bh 4.00 15,000.00 60,000.00 - 4.00 4.00
38 Handle Jendela bh 10.00 15,000.00 150,000.00 - 10.00 10.00
39 Kait Angin Jendela bh 4.00 15,000.00 60,000.00 - 4.00 4.00

DISETUJUI OLEH : DITELITI : DIPERIKSA OLEH : DIAJUKAN OLEH :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN : CV. POROS TATA RENCANA : PT. FORTU PURNA KARYA


Rp. 467,620,000.00
Rp.
Rp. 3,668,555,554.90
JUMLAH HARGA
HARGA SATUAN
(Rp.)
9 10 = (8)*(9)
25,000,000.00 25,000,000.00
5,000,000.00 10,000,000.00
5,000,000.00 -
5,000,000.00 20,000,000.00
5,000,000.00 5,000,000.00
5,000,000.00 5,000,000.00
5,000,000.00 20,000,000.00
5,000,000.00 10,000,000.00
5,000,000.00 40,000,000.00
5,000,000.00 60,000,000.00
5,000,000.00 65,000,000.00
5,000,000.00 5,000,000.00
5,000,000.00 10,000,000.00
5,000,000.00 5,000,000.00
5,000,000.00 5,000,000.00
16,000,000.00 16,000,000.00
5,000,000.00 60,000,000.00
5,000,000.00 45,000,000.00
6,500,000.00 6,500,000.00
6,500,000.00 6,500,000.00
5,000,000.00 10,000,000.00
5,000,000.00 25,000,000.00
400,000.00 400,000.00
400,000.00 400,000.00
400,000.00 1,600,000.00
400,000.00 400,000.00
400,000.00 400,000.00
400,000.00 400,000.00
400,000.00 3,600,000.00
400,000.00 2,800,000.00
50,000.00 50,000.00
50,000.00 300,000.00
50,000.00 400,000.00
25,000.00 2,100,000.00
35,000.00 140,000.00
15,000.00 360,000.00
15,000.00 60,000.00
15,000.00 150,000.00
15,000.00 60,000.00
467,620,000.00
100.00%
12.75%
DIAJUKAN OLEH :
OTONG ROSID
SITE MANAGER

NO.KONTRAK ADDENDUM
KONTRAK
XII PEKERJAAN PENGECATAN JUMLAH HARGA ADDENDUM
ASAL
1 2 3 4 5 6 7
1 Cat Tembok Baru Interior M2 2,006.48 40,208.60 80,677,550.69 2,006.48

2 Cat Tembok Baru Eksterior M2 650.30 50,972.60 33,147,481.78 650.30
3 Cat Plafond M2 793.51 40,208.60 31,906,066.92 793.51




Rp. 166,237,947.78
Rp.
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
PEMBAYARAN (Rp.)
S/D SEKARANG
8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
2,006.48 40,208.60 80,677,550.69

650.30 50,972.60 33,147,481.78
793.51 40,208.60 31,906,066.92
145,731,099.38
87.66%
3.97%
DIAJUKAN OLEH :
OTONG ROSID
SITE MANAGER

NO.KONTRAK ADDENDUM
KONTRAK
XIII PEKERJAAN SANITASI JUMLAH HARGA ADDENDUM
ASAL
S/D YG LALU
1 2 3 4 5 6
Kloset Duduk Flush Unit 9.00 525,000.00 4,725,000.00 2.00

Kloset Jongkok Unit 2.00 275,000.00 550,000.00 8.00
Shower Toilet 250,000.00 - 5.00
Washtafel Unit 16.00 275,000.00 4,400,000.00 8.00
Pembuatan Septic Tank Type 1 ( 2 Unit ) - - -
a. Galian Tanah m3 13.20 89,843.75 1,185,937.50 -
b. Urugan Pasir, t = 15 cm m3 1.20 118,737.50 142,485.00 -
c. Sloof Praktis Uk. 12/12 - - -
Pemasangan Bekisting m2 2.53 278,762.88 706,496.64 -
Tulangan Dia. 8 mm Kg 29.67 18,550.65 550,414.70 -
Pengecoran Beton K-100 m3 0.27 1,268,159.63 343,316.18 -
0 - - -
d. Balok Praktis Uk. 12/12 - - -
Pemasangan Bekisting m2 6.77 278,762.88 1,886,667.17 -
0 - - -
e. Kolom Praktis Uk. 12/12 - - -
0 - - -
f. Pengecoran Dinding Septictank Beton K-175 - - -
Wiremesh M6 2 Rangkap Kg 132.94 19,892.13 2,644,445.12 -
Pengecoran Beton K-100 m3 3.74 1,268,159.63 4,748,963.60 -
0 - - -
g. Pembuatan Menhole Unit 2.00 500,000.00 1,000,000.00 -
0 - - -
h. Pipa Ventilasi Septictank dia 2'' Unit 2.00 150,000.00 300,000.00 -
0 - - -
Pembuatan Septic Tank Type 2 & Bak Pengolahan Laundry ( 2 Unit ) - - -
a. Galian Tanah m3 3.30 89,843.75 296,484.38 -
b. Urugan Pasir, t = 15 cm m3 0.30 118,737.50 35,621.25 -
c. Sloof Praktis Uk. 12/12 - - -
d. Balok Praktis Uk. 12/12 - - -
e. Kolom Praktis Uk. 12/12 - - -
f. Pengecoran Dinding Septictank Beton K-175 - - -
Wiremesh M6 2 Rangkap Kg 24.88 19,892.13 494,918.26 -
g. Pembuatan Menhole Unit 1.00 500,000.00 500,000.00 -
h. Pipa Ventilasi Septictank dia 2'' Unit 1.00 150,000.00 150,000.00 -
i. Septic Tank Bio kap. 2000 L/Hari Unit 2.00 6,000,000.00 12,000,000.00 -
j. IPAL Fiber Kap. 6000 L/Hari Unit 1.00 12,000,000.00 12,000,000.00 -
k. Kolam Uji Ipal Unit 1.00 5,000,000.00 5,000,000.00 -
- - -
l. Instalasi Air Bersih dan Air Hujan - - -
Water Torrent Kap 1000 L Unit 2.00 2,200,000.00 4,400,000.00 -
Booster Water Pump Kap. 5m3/h Head 45 m Unit 1.00 2,200,000.00 2,200,000.00 -
Transfer Water Pump Kap. 100L/ Menit Head 45 m Unit 1.00 2,200,000.00 2,200,000.00 -
Pipa Air Bersih - - -
dia. 1/2" m 17.70 9,120.00 161,424.00 -
dia. 3/4" m 31.20 12,000.00 374,400.00 -
dia. 1" m 111.10 17,000.00 1,888,700.00 -
dia. 1 1/4" m 9.50 17,000.00 161,500.00 -
dia. 1 1/2" m 10.70 20,000.00 214,000.00 -
Aksesories dan Pemasangan (25% dari harga Bahan) % 0.25 11,712,104.00 2,928,026.00 -
Pipa Roof Drain 100 mm 223,526.67 - 58.50
Talang Air Hujan 79,235.00 - 141.10
- - -
m. Instalasi Air Kotor - - -
Aksesories dan Pemasangan (15% dari harga Bahan) % 0.15 70,653,436.39 10,598,015.46 -
Pipa 4 Inc Air Kotor dan Air Bekas 0.00 108,368.40 - 116.10




Rp. 118,570,750.11
Rp.
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
2.00 2.00 525,000.00 1,050,000.00

8.00 8.00 275,000.00 2,200,000.00
5.00 5.00 250,000.00 1,250,000.00
8.00 8.00 275,000.00 2,200,000.00
- - - -
13.20 13.20 89,843.75 1,185,937.50
1.20 1.20 118,737.50 142,485.00
- - - -
2.53 2.53 278,762.88 706,496.64
29.67 29.67 18,550.65 550,414.70
6.68 6.68 18,550.65 123,843.31
0.27 0.27 1,268,159.63 343,316.18
- - - -
- - - -
6.77 6.77 278,762.88 1,886,667.17
29.67 29.67 18,550.65 550,414.70
6.68 6.68 18,550.65 123,843.31
0.27 0.27 1,268,159.63 343,316.18
- - - -
- - - -
5.07 5.07 278,762.88 1,412,993.29
33.33 33.33 18,550.65 618,338.22
7.50 7.50 18,550.65 139,126.10
0.30 0.30 1,268,159.63 385,682.85
- - - -
- - - -
25.48 25.48 278,762.88 7,101,896.94
132.94 132.94 19,892.13 2,644,445.12
3.74 3.74 1,268,159.63 4,748,963.60
- - - -
2.00 2.00 500,000.00 1,000,000.00
- - - -
2.00 2.00 150,000.00 300,000.00
- - - -
- - - -
3.30 3.30 89,843.75 296,484.38
0.30 0.30 118,737.50 35,621.25
- - - -
0.39 0.39 278,762.88 109,721.07
5.93 5.93 18,550.65 110,082.94
1.34 1.34 18,550.65 24,768.66
0.05 0.05 1,268,159.63 68,663.24
- - - -
1.35 1.35 278,762.88 377,333.43
5.93 5.93 18,550.65 110,082.94
1.34 1.34 18,550.65 24,768.66
0.05 0.05 1,268,159.63 68,663.24
- - - -
3.38 3.38 278,762.88 941,995.52
11.11 11.11 18,550.65 206,112.74
2.50 2.50 18,550.65 46,375.37
0.10 0.10 1,268,159.63 128,560.95
- - - -
9.38 9.38 278,762.88 2,613,502.35
24.88 24.88 19,892.13 494,918.26
0.70 0.70 1,268,159.63 888,787.14
1.00 1.00 500,000.00 500,000.00
1.00 1.00 150,000.00 150,000.00
2.00 2.00 6,000,000.00 12,000,000.00
1.00 1.00 12,000,000.00 12,000,000.00
1.00 1.00 5,000,000.00 5,000,000.00
- - - -
- - - -
2.00 2.00 2,200,000.00 4,400,000.00
1.00 1.00 2,200,000.00 2,200,000.00
1.00 1.00 2,200,000.00 2,200,000.00
- - - -
17.70 17.70 9,120.00 161,424.00
31.20 31.20 12,000.00 374,400.00
111.10 111.10 17,000.00 1,888,700.00
9.50 9.50 17,000.00 161,500.00
10.70 10.70 20,000.00 214,000.00
0.25 0.25 11,712,104.00 2,928,026.00
58.50 58.50 223,526.67 13,076,310.37
141.10 141.10 79,235.00 11,180,058.50
- - - -
- - - -
- - 70,653,436.39 -
116.10 116.10 108,368.40 12,581,708.29
118,570,750.11
100.00%
3.23%



NO.KONTRAK ADDENDUM
KONTRAK
XIV PEKERJAAN LAIN-LAIN JUMLAH HARGA ADDENDUM
ASAL
S/D YG LALU
1 2 3 4 5 6
Apar bh 5.00 1,000,000.00 5,000,000.00

Panel Box Unit 1.00 5,500,000.00 5,500,000.00
Papan Nama Ruangan bh 30.00 65,000.00 1,950,000.00
Signage Text (Plang Nama Puskesmas) Unit 1.00 - -
Plang Nama Stainless Steel & Box Logo Acrylic 15,410,468.66 - 1.00
Ornamen - -
Rangka Hollow 5/5 m2 14.52 600,000.00 8,712,000.00
Variasi Acryclic m2 4.36 450,000.00 1,960,200.00
Ornamen ACP m2 10.16 900,000.00 9,147,600.00
- -
- -
Paket Interior Bangunan - -
Backdrop 1 Lsm 1.00 56,500,000.00 56,500,000.00
Backdrop 2 Lsm 1.00 11,400,000.00 11,400,000.00
Meja receptionist Lsm 1.00 20,000,000.00 20,000,000.00




Rp. 135,580,268.66
Rp.
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
5.00 5.00 1,000,000.00 5,000,000.00

1.00 1.00 5,500,000.00 5,500,000.00
30.00 30.00 65,000.00 1,950,000.00
- - - -
1.00 1.00 15,410,468.66 15,410,468.66
- - - -
14.52 14.52 600,000.00 8,712,000.00
4.36 4.36 450,000.00 1,960,200.00
10.16 10.16 900,000.00 9,147,600.00
- - - -
- - - -
- - - -
1.00 1.00 56,500,000.00 56,500,000.00
1.00 1.00 11,400,000.00 11,400,000.00
1.00 1.00 20,000,000.00 20,000,000.00
135,580,268.66
100.00%
3.70%



NO.KONTRAK ADDENDUM
KONTRAK
XV PEKERJAAN SALURAN DRAINASE JUMLAH HARGA ADDENDUM
ASAL
S/D YG LALU
1 2 3 4 5 6
Galian Tanah Drainase m3 19.60 89,843.75 1,760,937.50 10.35

Pasir Urug T = 5 cm m3 1.40 118,737.50 166,232.50 1.03
Pengecoran Lantai Kerja Beton K-100, T = 5 cm m3 1.40 1,268,159.63 1,775,423.48 1.03
Bekisting m2 40.00 252,344.50 10,093,780.00 33.11
Wiremesh M6 kg 196.48 19,892.13 3,908,405.70 177.88
Pengecoran Drainase Beton K-225 m3 19.60 1,503,844.32 29,475,348.67 10.35
Tutup Grill m2 1.75 450,000.00 787,500.00 1.75




Rp. 30,604,657.34
Rp.
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
10.35 10.35 89,843.75 929,566.30

1.03 1.03 118,737.50 122,851.48
1.03 1.03 1,268,159.63 1,312,098.46
33.11 33.11 252,344.50 8,354,805.11
177.88 177.88 19,892.13 3,538,345.14
10.35 10.35 1,503,844.32 15,559,490.85
1.75 1.75 450,000.00 787,500.00
30,604,657.34
100.00%
0.83%



NO.KONTRAK ADDENDUM 0.00
TANGGAL KONTRAK ADDENDUM 0.00
H PEKERJAAN SALURAN KELILING JUMLAH HARGA
SATUAN VOLUME KONTRAK

HARGA JUMLAH HARGA
ADDENDUM …
ASAL
1 2 3 4 5
1 Pekerjaan Saluran Keliling

a Galian Tanah M3 21.17 81,400.00 1,723,238.00 21.17
b Cor beton K.225 M3 13.23 1,264,131.17 16,724,455.38 13.23
c Tulangan Kg 681.08 15,921.00 10,843,474.68 681.08
d Bekisting M2 79.38 160,567.00 12,745,808.46 79.38
e Pekerjaan Penutup Saluran Besi M1 8.00 250,000.00 2,000,000.00 8.00
2 Pekerjaan Rabat Beton
a Cor beton K.225 M3 20.48 1,264,131.17 25,889,406.36 20.48
b Bekisting M2 13.65 160,567.00 2,191,739.55 13.65


PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KONSULTAN PENGAW
#REF! DINAS KESEHATAN : CV. POROS TATA RENC
#REF! KABUPATEN LANDAK
#REF! #REF!
#REF! NIP. 19810327 200502 2 008
BULAN : NOVEMBER s/d DESEMBER

PERIODE : 11 JULI s/d 15 DESEMBER 2019
KONTRAK Rp. 72,118,122.43

ADDENDUM Rp. 72,118,122.43
TOTAL HARGA SEMUA ITEM PEKERJAAN Rp. #REF!
VOLUME REALISASI
SERTIFIKAT SERTIFIKAT SERTIFIKAT JUMLAH HARGA
HARGA SATUAN
PEMBAYARAN PEMBAYARAN PEMBAYARAN (Rp.)
6 7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
- 21.17 21.17 81,400.00 1,723,238.00

- 13.23 13.23 1,264,131.17 16,724,455.38
- 681.08 681.08 15,921.00 10,843,474.68
- 79.38 79.38 160,567.00 12,745,808.46
- - - 250,000.00 -
- 20.48 20.48 1,264,131.17 25,889,406.36

- 13.65 13.65 160,567.00 2,191,739.55
70,118,122.43
97.23%
#REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!

I PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK JUMLAH HARGA

HARGA JUMLAH HARGA
ADDENDUM …
ASAL
1 2 3 4 5
1 Panel BOX Unit 1.00 3,250,000.00 3,250,000.00 1.00

2 MCB AC Bh 32.00 115,000.00 3,680,000.00 32.00
3 Saklar ganda Bh 38.00 70,000.00 2,660,000.00 41.00
4 Saklar tungaal Bh 12.00 60,000.00 720,000.00 18.00
5 Stop kontak Bh 37.00 50,000.00 1,850,000.00 37.00
6 Fitting lampu Bh 176.00 70,000.00 12,320,000.00 205.00
7 Lampu LED 20 Watt Bh 176.00 150,000.00 26,400,000.00 205.00
8 Pipa NYM M1 74.80 12,000.00 897,600.00 74.80
9 Kabel NYM M1 842.40 14,400.00 12,130,560.00 842.40
10 Exhaus Fan Bh 5.00 600,000.00 3,000,000.00 5.00
11 Tambah Daya Listrik Kwh 5,500.00 1,200.00 6,600,000.00 -
12 Kabel TC 4x10mm Genset 3 Phase m1 70.00 12,000.00 840,000.00 70.00

DISETUJUI OLEH : DITELITI : DIPERIKSA OLEH

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KONSULTAN PENGA
#REF! DINAS KESEHATAN : CV. POROS TATA REN
#REF! #REF!
#REF! NIP. 19810327 200502 2 008
AN SERTIFIKAT PEMBAYARAN

KONTRAK Rp. 74,348,160.00

ADDENDUM Rp. 74,698,160.00
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
6 7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
- 1.00 1.00 3,250,000.00 3,250,000.00

- 32.00 32.00 115,000.00 3,680,000.00
- 41.00 41.00 70,000.00 2,870,000.00
- 18.00 18.00 60,000.00 1,080,000.00
- 37.00 37.00 50,000.00 1,850,000.00
- 205.00 205.00 70,000.00 14,350,000.00
- 205.00 205.00 150,000.00 30,750,000.00
- 74.80 74.80 12,000.00 897,600.00
- 842.40 842.40 14,400.00 12,130,560.00
- 5.00 5.00 600,000.00 3,000,000.00
- - - 1,200.00 -
- - - 12,000.00 -
73,858,160.00
98.88%
#REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!
LAPORAN PROGRES
BULANAN

PELAKSANA : PT. FORTU PURNA KARYA
NOMOR KONTRAK : 442.1/1050/SPK/FISIK/DINKES/VII/2019
NOMOR KONTRAK ADD :
PENGAWAS : CV. POROS TATA RENCANA
WAKTU PELAKSANAAN : 210 HARI KALENDER
SUMBER DANA : DAK AFIRMASI Bulan Ke : 05
TAHUN ANGGARAN : 2018 Tanggal : 12 Sept s/d 09 Okt 2018
BOBOT VOLUME REALISASI PROGRES FISIK KEMAJUAN ITEM

NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME VOLUME
RENCANA BULAN BULAN S/D BULAN BULAN INI PEKERJAAN
LALU INI INI (%) (%)
A PEKERJAAN UMUM DAN PENDAHULUAN
1 Pengukuran dan Pemasangan Bowplank M' 120.40 120.40 0.13 120.40 - 120.40 0.13 100.00
2 Pembuatan direksi keet /Barak Kerja M2 24.00 24.00 0.22 24.00 - 24.00 0.22 100.00
3 Plank Nama Proyek BUAH 1.00 1.00 0.01 1.00 - 1.00 0.01 100.00
4 Pekerjaan Pembongkaran Gedung Lama Ls 1.00 1.00 0.23 1.00 - 1.00 0.23 100.00
0.59 0.59
B PEKERJAAN PONDASI
1 Galian tanah M3 107.27 107.27 0.20 107.27 - 107.27 0.20 100.00
2 Urugan pasir bawah pondasi T= 10 cm M2 11.29 11.29 0.04 11.29 - 11.29 0.04 100.00
3 Lantai kerja T= 5 cm M2 5.65 5.65 0.14 5.65 - 5.65 0.14 100.00
4 bekesting M2 120.00 120.00 0.44 120.00 - 120.00 0.44 100.00
5 cor beton K-225 M3 25.48 25.48 0.74 25.48 - 25.48 0.74 100.00
6 penulangan Kg 4631.27 4631.27 1.70 4,631.27 - 4,631.27 1.70 100.00
7 urugan tanah kembali M3 64.85 64.85 0.09 64.85 - 64.85 0.09 100.00
3.35 3.35
C PEKERJAAN STRUKTUR BETON BERTULANG
1 SLOOF 20/50
a Cor beton K.225 M3 61.53 61.53 1.79 61.53 - 61.53 1.79 100.00
b Tulangan pokok 6 Ø 12 mm Kg 3278.53 3278.53 1.20 3,278.53 - 3,278.53 1.20 100.00
c Tulangan pokok 2 Ø 10 mm Kg 759.33 759.33 0.28 759.33 - 759.33 0.28 100.00
d Sengkang (Beugel) Ø 8 - 150 mm Kg 2155.13 2155.13 0.79 2,155.13 - 2,155.13 0.79 100.00
e Bekisting M2 307.67 307.67 1.14 307.67 - 307.67 1.14 100.00
2 SLOOF 20/40
a Cor beton K.225 M3 1.41 1.41 0.04 1.41 - 1.41 0.04 100.00
b Tulangan pokok 6 Ø 12 mm Kg 93.77 93.77 0.03 93.77 - 93.77 0.03 100.00
d Sengkang (Beugel) Ø 8 - 150 mm Kg 52.37 52.37 0.02 52.37 - 52.37 0.02 100.00
e Bekisting M2 14.08 14.08 0.05 14.08 - 14.08 0.05 100.00
3 Kolom 30/30 LT 1
a Cor beton K.225 M3 7.99 7.99 0.23 7.99 - 7.99 0.23 100.00
c Sengkang (Beugel) Ø 8 - 150 mm Kg 264.24 264.24 0.10 264.24 - 264.24 0.10 100.00
d Bekisting M2 53.28 53.28 0.20 53.28 - 53.28 0.20 100.00
4 Kolom 30/30 LT 2
a Cor beton K.225 M3 26.70 26.70 0.78 26.70 - 26.70 0.78 100.00
d Bekisting M2 89.01 89.01 0.33 89.01 - 89.01 0.33 100.00
5 Kolom 20/20
a Cor beton K.225 M3 3.40 3.40 0.10 3.40 - 3.40 0.10 100.00
d Bekisting M2 34.04 34.04 0.13 34.04 - 34.04 0.13 100.00
6 Kolom praktis 10/10 LT1

a Cor beton K.225 M3 4.14 4.14 0.12 4.14 - 4.14 0.12 100.00
d Bekisting M2 41.44 41.44 0.15 41.44 - 41.44 0.15 100.00

a Cor beton K.225 M3 1.73 1.73 0.05 1.73 - 1.73 0.05 100.00
d Bekisting M2 17.28 17.28 0.06 17.28 - 17.28 0.06 100.00
8 Ring Balok 20/30 LT1

a Cor beton K.225 M3 15.29 15.29 0.45 15.29 - 15.29 0.45 100.00
e Bekisting M2 203.92 203.92 0.75 203.92 - 203.92 0.75 100.00

a Cor beton K.225 M3 15.34 15.34 0.45 15.34 - 15.34 0.45 100.00
e Bekisting M2 204.56 204.56 0.76 204.56 - 204.56 0.76 100.00
a Cor beton K.225 M3 5.06 5.06 0.15 5.06 - 5.06 0.15 100.00
e Bekisting M2 60.72 60.72 0.22 60.72 - 60.72 0.22 100.00
11 Balok 20/40 LT2

a Cor beton K.225 M3 22.32 22.32 0.65 22.32 - 22.32 0.65 100.00
e Bekisting M2 139.50 169.52 0.63 169.52 - 169.52 0.63 100.00
12 Ring Balok Dak 15/50 LT1

a Cor beton K.225 M3 16.61 16.61 0.48 16.61 - 16.61 0.48 100.00
e Bekisting M2 221.50 221.50 0.82 221.50 - 221.50 0.82 100.00

a Cor beton K.225 M3 16.17 16.17 0.47 16.17 - 16.17 0.47 100.00
e Bekisting M2 215.60 215.60 0.80 215.60 - 215.60 0.80 100.00
14 Kolom Atas Balok Dak 15/15 LT1

a Cor beton K.225 M3 0.67 0.67 0.02 0.67 - 0.67 0.02 100.00
d Bekisting M2 17.82 17.82 0.07 17.82 - 17.82 0.07 100.00

a Cor beton K.225 M3 0.61 0.61 0.02 0.61 - 0.61 0.02 100.00
d Bekisting M2 16.20 16.20 0.06 16.20 - 16.20 0.06 100.00

a Cor beton K.225 M3 1.67 1.67 0.05 1.67 - 1.67 0.05 100.00
d Bekisting M2 33.48 33.48 0.12 33.48 - 33.48 0.12 100.00

a Cor beton K.225 M3 2.48 2.48 0.07 2.48 - 2.48 0.07 100.00
d Bekisting M2 49.68 49.68 0.18 49.68 - 49.68 0.18 100.00
18 Plat dak LT1

a Cor beton K.225 M3 12.37 12.37 0.36 12.37 - 12.37 0.36 100.00
b Pemasangan 10 kg jaring kawat baja (wiremesh) Kg 526.96 526.96 0.23 526.96 - 526.96 0.23 100.00
c Bekisting M2 123.70 123.70 0.46 123.70 - 123.70 0.46 100.00
19 Plat dak LT2

a Cor beton K.225 M3 11.04 11.04 0.32 11.04 - 11.04 0.32 100.00
b Pemasangan 10 kg jaring kawat baja (wiremesh) Kg 470.30 470.30 0.21 470.30 - 470.30 0.21 100.00
c Bekisting M2 110.40 110.40 0.41 110.40 - 110.40 0.41 100.00
20 Pekerjaan Lantai 1
a Urugan pasir bawah lantai M3 228.26 242.08 0.84 242.08 - 242.08 0.84 100.00
b cor beton tumbuk t=10 cm M3 57.07 60.52 1.76 60.52 - 60.52 1.76 100.00
c ramp 1&2 M3 2.85 0.23 0.01 0.23 - 0.23 0.01 100.00
d Pemasangan 10 kg jaring kawat baja (wiremesh) Kg 1477.62 1551.24 0.68 1,551.24 - 1,551.24 0.68 100.00
Lantai Keramik
e lantai keramik 60x60 tekstur anti slip M2 110.80 110.80 0.81 - - - - -
f lantai keramik 60x60 BERCORAK M2 595.62 630.18 3.82 - 630.18 630.18 3.82 100.00
g lantai keramik 30x30 WC tekstur anti slip M2 40.50 40.50 0.22 - 40.50 40.50 0.22 100.00
h Keramik Dinding WC 30x30 Polos M2 66.00 66.00 0.32 - - - - -
a tulangan wiremash 2m5 M3 2442.68 1221.34 0.53 1,221.34 - 1,221.34 0.53 100.00
b cor beton gantung t=10 cm M3 28.67 28.67 0.83 28.67 - 28.67 0.83 100.00
c bekesting M3 286.70 286.70 1.06 286.70 - 286.70 1.06 100.00
e lantai keramik 60x60 BERCORAK M2 264.86 264.86 1.61 - - - - -
f lantai keramik 30x30 WC tekstur anti slip M2 21.84 21.84 0.12 - - - - -
g Keramik Dinding 30x30 Polos M2 24.40 24.40 0.12 - - - - -
22 Pekerjaan Tangga
a Cor beton K.225 M3 2.35 2.35 0.07 2.35 - 2.35 0.07 100.00
b Tulangan pokok Ø 12-12 cm Kg 452.03 452.03 0.17 452.03 - 452.03 0.17 100.00
c Tulangan Anak Tangga Ø 8 - 12 2m Kg 89.59 89.59 0.03 89.59 - 89.59 0.03 100.00
d Bekisting M2 20.58 20.58 0.08 20.58 - 20.58 0.08 100.00
e Keramik 30x30 Bercorak M2 18.86 18.86 0.10 - - - - -
23 Pekerjaan Railing Tangga Stenlees

Railing Tangga Stenlees M1 3.24 3.24 0.06 - - - - -
Teralis Balkon Lantai 2 Stenlees M1 1.46 1.46 0.03 - - - - -
24 Ramp
Cor beton K.225 M3 10.88 10.88 0.32 - 10.88 10.88 0.32 100.00
36.82 33.65
D PEKERJAAN DINDING DAN PLAFOND
1 Pekerjaan Dinding Batako
a Pemasangan Dinding pasangan batako M2 1361.65 1345.62 3.00 820.00 525.62 1,345.62 3.00 100.00
2 Pekerjaan Plesteran
a Plesteran semen M2 2374.47 2374.47 3.88 - 1,278.00 1,278.00 2.09 53.82
b Plesteran kolom M2 397.35 0.00 0.00 - - - - -
c Plesteran dak lt1&lt2 M2 316.04 316.04 0.52 316.04 - 316.04 0.52 100.00
d Plesteran kolom sloof bagian luar M2 42.84 42.84 0.07 - 42.84 42.84 0.07 100.00
3 Plafond LT 1
a rangka plafon baja ringan M2 693.72 693.72 1.54 240.00 453.72 693.72 1.54 100.00
b penutup plafon Gypsum M2 693.72 693.72 0.85 - 693.72 693.72 0.85 100.00
c rangka plafon baja ringan kaki atap M2 90.20 90.20 0.20 - 90.20 90.20 0.20 100.00
d penutup plafon GRC kaki atap M2 90.20 90.20 0.11 - 90.20 90.20 0.11 100.00
4 Plafond LT 2
a rangka plafon baja ringan M2 286.70 286.70 0.64 - 286.70 286.70 0.64 100.00
b penutup plafon Gypsum M2 286.70 286.70 0.35 - 286.70 286.70 0.35 100.00
c rangka plafon baja ringan kaki atap M2 110.40 110.40 0.25 - 110.40 110.40 0.25 100.00
d penutup plafon GRC kaki atap M2 110.40 110.40 0.13 - 110.40 110.40 0.13 100.00
5 Pekerjaan Aluminium Composit Panel (ACP) M2 628.33 628.33 13.02 - - - - -

6 Rangka Atap Aluminum M3 228.73 228.73 0.16 - - - - -
7 Penutup Belakang Composit Atap Zincalume M2 228.73 228.73 0.86 - - - - -
25.57 9.74
E PEKERJAAN ATAP
1 Rangka Atap Aluminum M2 682.93 682.93 2.20 408.00 274.93 682.93 2.20 100.00
2 Pemasangan 1 m² Atap Zincalume M2 682.93 682.93 2.57 240.00 442.93 682.93 2.57 100.00
3 Perabung M1 133.53 133.53 0.26 32.00 101.53 133.53 0.26 100.00
5.03 5.03
F PEKERJAAN PENGECATAN
1 Cat Tembok M2 3927.13 4663.04 4.22 - - - - -
4.22 -
G PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA
1 Pintu Panel Kaca ( P1) buah 6.00 6.00 0.71 - - - - -

2 Engsel Tanam Pintu Panel Kaca (P1) Set 6.00 6.00 0.24 - - - - -
3 Pintu Panel Kaca ( P1A) Set 2.00 2.00 0.31 - - - - -
4 Pintu HPL (P2) set 12.00 12.00 1.82 - - - - -
5 Pintu HPL (P3) set 15.00 17.00 1.29 - - - - -
6 Pintu Aluminium (P4) set 17.00 11.00 0.44 - - - - -
7 Pintu Panel Kaca (P5) set 2.00 2.00 0.12 - - - - -
8 Jendela Kaca Slide (J1) Set 56.00 58.00 5.36 - 58.00 58.00 5.36 100.00
10 Ventilasi Kaca (V1) set 52.00 50.00 0.52 - 50.00 50.00 0.52 100.00
11 Dinding Kaca (V2) set 1.00 1.00 0.70 - - - - -
12 Dinding Kaca (V3) set 1.00 1.00 0.33 - - - - -
13 Dinding Kaca (V4) set 1.00 0.03 - - - - -
11.86 5.88
H PEKERJAAN SALURAN KELILING

a Galian Tanah M3 21.17 21.17 0.04 - 21.17 21.17 0.04 100.00
b Cor beton K.225 M3 13.23 13.23 0.39 - 13.23 13.23 0.39 100.00
c Tulangan Kg 681.08 681.08 0.25 - 681.08 681.08 0.25 100.00
d Bekisting M2 79.38 79.38 0.29 - 79.38 79.38 0.29 100.00
e Pekerjaan Penutup Saluran Besi M1 8.00 8.00 0.05 - - - - -

a Cor beton K.225 M3 20.48 20.48 0.60 - 20.48 20.48 0.60 100.00
b Bekisting M2 13.65 13.65 0.05 - 13.65 13.65 0.05 100.00
1.66 1.61
I PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
1 Panel BOX Unit 1.00 1.00 0.07 - 1.00 1.00 0.07 100.00
2 MCB AC Bh 32.00 32.00 0.08 - 32.00 32.00 0.08 100.00
3 Saklar ganda Bh 38.00 41.00 0.07 - 41.00 41.00 0.07 100.00
4 Saklar tungaal Bh 12.00 18.00 0.02 - 18.00 18.00 0.02 100.00
5 Stop kontak Bh 37.00 37.00 0.04 - 37.00 37.00 0.04 100.00
6 Fitting lampu Bh 176.00 205.00 0.33 - 205.00 205.00 0.33 100.00
7 Lampu LED 20 Watt Bh 176.00 205.00 0.71 - 205.00 205.00 0.71 100.00
8 Pipa NYM M1 74.80 74.80 0.02 - 74.80 74.80 0.02 100.00
9 Kabel NYM M1 842.40 842.40 0.28 - 842.40 842.40 0.28 100.00
10 Exhaus Fan Bh 5.00 5.00 0.07 - 5.00 5.00 0.07 100.00
11 Tambah Daya Listrik Kwh 5500.00 0.00 0.00 - - - - -
12 Kabel TC 4x10mm Genset 3 Phase m1 70.00 70.00 0.02 - - - - -
1.72 1.70
J PEKERJAAN SANITASI
1 Klosed jongkok Bh 8.00 8.00 0.05 - - - - -

2 Klosed duduk Bh 3.00 3.00 0.18 - - - - -
3 Flour drain Bh 11.00 11.00 0.02 - - - - -
4 Pemasangan 1 buah bak fiberglass vol 1 m³ Bh 4.00 4.00 0.20 - - - - -
5 Pipa pvc 4 " outlet dari klosed dan pembuangan m1 129.50 129.50 0.30 129.50 - 129.50 0.30 100.00
6 Elbow pvc 4" Bh 25.00 25.00 0.06 25.00 - 25.00 0.06 100.00
7 Tee pvc 4" Bh 6.00 6.00 0.01 6.00 - 6.00 0.01 100.00
8 I pvc 4" dari klosed dan pembuangan Bh 13.00 13.00 0.03 13.00 - 13.00 0.03 100.00
9 Pipa pvc 2,5" outlet dari flour drain m1 34.50 34.50 0.06 34.50 - 34.50 0.06 100.00
10 Elbow pvc 2,5" Bh 13.00 13.00 0.02 13.00 - 13.00 0.02 100.00
11 Tee pvc 2,5" Bh 3.00 3.00 0.01 3.00 - 3.00 0.01 100.00
12 Pipa pvc 2" outlet dari wastafel dan pembuangan air hujan Bh 386.40 386.40 0.37 386.40 - 386.40 0.37 100.00
13 Elbow pvc 2" dari wastafel dan pembuangan air hujan m1 51.00 51.00 0.05 51.00 - 51.00 0.05 100.00
14 I pvc 2" dari wastafel dan pembuangan air hujan Bh 20.00 20.00 0.02 20.00 - 20.00 0.02 100.00
15 Talang air hujan pvc tipe aw 4" Bh 29.90 29.90 0.09 - 29.90 29.90 0.09 100.00
16 Kran air m1 23.00 23.00 0.01 - 23.00 23.00 0.01 100.00
17 Pipa pvc 3/4" inlet dari stelling Bh 184.30 184.30 0.20 - 184.30 184.30 0.20 100.00
18 Elbow pvc 3/4" m1 37.00 37.00 0.04 - 37.00 37.00 0.04 100.00
19 Tee pvc 3/4" Bh 22.00 22.00 0.02 - 22.00 22.00 0.02 100.00
20 I pvc 3/4" inlet dari steliing Bh 20.00 20.00 0.02 - 20.00 20.00 0.02 100.00
21 Gorong-Gorong ø 1 m Bh 15.00 15.00 0.13 - 15.00 15.00 0.13 100.00
22 Whastafel Bh 10.00 10.00 0.23 - - - - -
23 Whastafel Aluminium dinding keramik Bh 2.00 2.00 0.12 - - - - -
24 HPL Meja Washtafel M1 8.00 8.00 0.44 - - - - -
25 Pemasangan 1 buah bak fiberglass vol 1 m³ Bh 4.00 4.00 0.20 - - - - -
26 Pompa Dorong Automatic Bh 1.00 1.00 0.02 - - - - -
2.91 1.45
K PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Pekerjaan Railing Stainless 2"

a Alumunium 2" M1 50.45 50.45 0.33 - - - - -
b Elbow Satinless 2'' Buah 48.00 48.00 0.03 - - - - -
c Tutup 2" Buah 48.00 48.00 0.01 - - - - -
2 Pekerjaan Batu Alam M2 105.09 108.24 0.81 - - - - -
3 Huruf Stainless
a Tulisan PUSKESMAS KARANGAN (Ruang Daftar) Cm 510.00 510.00 0.40 - - - - -
b Tulisan FARMASI Cm 210.00 210.00 0.16 - - - - -
4 Huru Acrilic dan Lampu

a Tulisan PUSKESMAS KARANGAN (Atas Atap) Cm 680.00 680.00 0.23 - - - - -
b Tulisan PUSKESMAS KARANGAN (Samping) Cm 425.00 425.00 0.15 - - - - -
c Tulisan RAWAT INAP PUSKESMAS KARANGAN Cm 650.00 650.00 0.22 - - - - -
d Logo PUSKESMAS Unit 2.00 2.00 0.05 - - - - -
e Nama Ruangan Buah 20.00 20.00 0.07 - - - - -
5 Rak HPL
a Ruang Pendaftaran M1 29.00 29.00 1.60 - - - - -
b Ruang Farmasi M1 5.20 5.20 0.29 - - - - -
c Ruang Jaga M1 3.00 3.00 0.17 - - - - -
d Kitchen Set Dapur M1 6.00 6.00 0.33 - - - - -
e Rak HPL Gudang Obat M1 9.00 9.00 0.50 - - - - -
6 Pekerjaan Ornamen Dayak

a Motif Dayak Aluminium Composit Panel (ACP) PVDF Exterior M2 12.40 11.91 0.33 - - - - -
b Box Acrilic 10x10 cm M1 1.48 1.48 0.12 - - - - -
7 Pekerjaan Taman
a Pekerjaan Taman Ls 1.00 1.00 0.46 - - - - -
6.26 -
JUMLAH 100.00 63.01
KOMULATIF RENCANA 57.93
KOMULATIF REALISASI 63.01
DEVIASI 5.07
Di setujui : Di teliti : Di periksa : Di buat :

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN STAF TEKNIS KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAN RUANG CV. POROS TATA RENCANA CV. FORTU PURNA KARYA
KABUPATEN LANDAK
SUSI, SKM.,MM S. SUSENO.CH, ST WANDI GUSTIANTO, ST MENG SIAH, ST

NIP. 19810327 200502 2 008 NIP. 19791231 200803 1 000 SITE ENGINEER PROJECT MANAGER

J PEKERJAAN SANITASI JUMLAH HARGA

HARGA JUMLAH HARGA
ADDENDUM …
ASAL
1 2 3 4 5
1 Klosed jongkok Bh 8.00 285,076.00 2,280,608.00 8.00

2 Klosed duduk Bh 3.00 2,589,455.00 7,768,365.00 3.00
3 Flour drain Bh 11.00 96,745.00 1,064,195.00 11.00
4 Pemasangan 1 buah bak fiberglass vol 1 m³ Bh 4.00 2,200,000.00 8,800,000.00 4.00
5 Pipa pvc 4 " outlet dari klosed dan pembuangan m1 129.50 102,126.75 13,225,414.13 129.50
6 Elbow pvc 4" Bh 25.00 102,126.75 2,553,168.75 25.00
7 Tee pvc 4" Bh 6.00 102,126.75 612,760.50 6.00
8 I pvc 4" dari klosed dan pembuangan Bh 13.00 102,126.75 1,327,647.75 13.00
9 Pipa pvc 2,5" outlet dari flour drain m1 34.50 73,568.00 2,538,096.00 34.50
10 Elbow pvc 2,5" Bh 13.00 73,568.00 956,384.00 13.00
11 Tee pvc 2,5" Bh 3.00 73,568.00 220,704.00 3.00
12 Pipa pvc 2" outlet dari wastafel dan pembuangan air hujan Bh 386.40 41,622.63 16,082,984.23 386.40
13 Elbow pvc 2" dari wastafel dan pembuangan air hujan m1 51.00 41,622.63 2,122,754.13 51.00
14 I pvc 2" dari wastafel dan pembuangan air hujan Bh 20.00 41,622.63 832,452.60 20.00
15 Talang air hujan pvc tipe aw 4" Bh 29.90 123,700.00 3,698,630.00 29.90
16 Kran air m1 23.00 24,007.50 552,172.50 23.00
17 Pipa pvc 3/4" inlet dari stelling Bh 184.30 47,498.00 8,753,881.40 184.30
18 Elbow pvc 3/4" m1 37.00 47,498.00 1,757,426.00 37.00
19 Tee pvc 3/4" Bh 22.00 47,498.00 1,044,956.00 22.00
20 I pvc 3/4" inlet dari steliing Bh 20.00 47,498.00 949,960.00 20.00
21 Gorong-Gorong ø 1 m Bh 15.00 371,200.00 5,568,000.00 15.00
22 Whastafel Bh 10.00 987,500.00 9,875,000.00 10.00
23 Whastafel Aluminium dinding keramik Bh 2.00 2,500,000.00 5,000,000.00 2.00
24 HPL Meja Washtafel M1 8.00 2,400,000.00 19,200,000.00 8.00
25 Pemasangan 1 buah bak fiberglass vol 1 m³ Bh 4.00 2,200,000.00 8,800,000.00 4.00
26 Pompa Dorong Automatic Bh 1.00 850,000.00 850,000.00 1.00

DISETUJUI OLEH : DITELITI : DIPERIKSA OLEH

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KONSULTAN PENGA
#REF! DINAS KESEHATAN : CV. POROS TATA REN
#REF! #REF!
#REF! NIP. 19810327 200502 2 008
AN SERTIFIKAT PEMBAYARAN

KONTRAK Rp. 126,435,559.99

ADDENDUM Rp. 126,435,559.99
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
6 7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
- - - 285,076.00 -
- - - 2,589,455.00 -
- - - 96,745.00 -
- - - 2,200,000.00 -
- 129.50 129.50 102,126.75 13,225,414.13
- 24.00 24.00 102,126.75 2,451,042.00
- 6.00 6.00 102,126.75 612,760.50
- 13.00 13.00 102,126.75 1,327,647.75
- 34.50 34.50 73,568.00 2,538,096.00
- 12.00 12.00 73,568.00 882,816.00
- 3.00 3.00 73,568.00 220,704.00
- 386.40 386.40 41,622.63 16,082,984.23
- 51.00 51.00 41,622.63 2,122,754.13
- 20.00 20.00 41,622.63 832,452.60
- 29.90 29.90 123,700.00 3,698,630.00
- 22.00 22.00 24,007.50 528,165.00
- 184.30 184.30 47,498.00 8,753,881.40
- 37.00 37.00 47,498.00 1,757,426.00
- 22.00 22.00 47,498.00 1,044,956.00
- 20.00 20.00 47,498.00 949,960.00
- 12.00 12.00 371,200.00 4,454,400.00
- - - 987,500.00 -
- - - 2,500,000.00 -
- 0.55 0.55 2,400,000.00 1,313,302.25
- - - 2,200,000.00 -
- - - 850,000.00 -
62,797,391.99
49.67%
#REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI HARGA TAMBAH - KURANG
PEKERJAAN : REHAB TOTAL PUSKESMAS KARANGAN

LOKASI : KECAMATAN MEMPAWAH HULU KABUPATEN LANDAK
PELAKSANA : PT. TESAR CATUR NUSA
NOMOR KONTRAK : 800/4778/PPL/SPK/Fisik/Dinkes/2018
TANGGAL KONTRAK : 23 MEI 2018
NOMOR KONTRAK : 800/4778/PPL/SPK/Fisik/Dinkes/2018
PENGAWAS : CV. DW KREASI KONSULTAN
WAKTU PELAKSANAAN : 210 HARI KALENDER
SUMBER DANA : DAK AFIRMASI
VOLUME KONTRAK VOLUME PENAMBAHAN VOLUME PENGURANGAN

NO URAIAN PEKERJAAN
VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA VOLUME
A PEKERJAAN UMUM DAN PENDAHULUAN

1 Pengukuran dan Pemasangan Bowplank 120.40 M' 47,775.20 5,752,134.08 M' - M'
2 Pembuatan direksi keet /Barak Kerja 24.00 M2 400,000.00 9,600,000.00 M2 - M2
3 Plank Nama Proyek 1.00 BUAH 400,000.00 400,000.00 BUAH - BUAH
4 Pekerjaan Pembongkaran Gedung Lama 1.00 Ls 10,000,000.00 10,000,000.00 Ls - Ls
25,752,134.08 -
B PEKERJAAN PONDASI
1 Galian tanah 107.27 M3 81,400.00 8,731,778.00 M3 - M3
2 Urugan pasir bawah pondasi T= 10 cm 11.29 M2 151,360.00 1,708,854.40 M2 - M2
3 Lantai kerja T= 5 cm 5.65 M2 1,056,330.86 5,968,269.36 M2 - M2
4 bekesting 120.00 M2 160,567.00 19,268,040.00 M2 - M2
5 cor beton K-225 25.48 M3 1,264,131.17 32,210,062.21 M3 - M3
6 penulangan 4631.27 Kg 15,921.00 73,734,449.67 Kg - Kg
7 urugan tanah kembali 64.85 M3 58,300.00 3,780,755.00 M3 - M3
145,402,208.64 -
C PEKERJAAN STRUKTUR BETON BERTULANG
1 SLOOF 20/50
a Cor beton K.225 61.53 M3 1,264,131.17 77,781,990.89 M3 - M3
b Tulangan pokok 6 Ø 12 mm 3278.53 Kg 15,921.00 52,197,476.13 Kg - Kg
c Tulangan pokok 2 Ø 10 mm 759.33 Kg 15,921.00 12,089,292.93 Kg - Kg
d Sengkang (Beugel) Ø 8 - 150 mm 2155.13 Kg 15,921.00 34,311,824.73 Kg - Kg
e Bekisting 307.67 M2 160,567.00 49,401,648.89 M2 - M2
2 SLOOF 20/40
a Cor beton K.225 1.41 M3 1,264,131.17 1,782,424.95 M3 - M3
c Tulangan pokok 2 Ø 10 mm 21.72 Kg 15,921.00 345,804.12 Kg - Kg
d Sengkang (Beugel) Ø 8 - 150 mm 52.37 Kg 15,921.00 833,782.77 Kg - Kg
e Bekisting 14.08 M2 160,567.00 2,260,783.36 M2 - M2
3 Kolom 30/30 LT 1
a Cor beton K.225 7.99 M3 1,264,131.17 10,100,408.05 M3 - M3
c Sengkang (Beugel) Ø 8 - 150 mm 264.24 Kg 15,921.00 4,206,965.04 Kg - Kg
d Bekisting 53.28 M2 160,567.00 8,555,009.76 M2 - M2
4 Kolom 30/30 LT 2
a Cor beton K.225 26.70 M3 1,264,131.17 33,752,302.24 M3 - M3
d Bekisting 89.01 M2 160,567.00 14,292,068.67 M2 - M2
5 Kolom 20/20
a Cor beton K.225 3.40 M3 1,264,131.17 4,298,045.98 M3 - M3
d Bekisting 34.04 M2 160,567.00 5,465,700.68 M2 - M2

a Cor beton K.225 4.14 M3 1,264,131.17 5,233,503.04 M3 - M3
d Bekisting 41.44 M2 160,567.00 6,653,896.48 M2 - M2

a Cor beton K.225 1.73 M3 1,264,131.17 2,186,946.92 M3 - M3
d Bekisting 17.28 M2 160,567.00 2,774,597.76 M2 - M2

a Cor beton K.225 15.29 M3 1,264,131.17 19,328,565.59 M3 - M3
e Bekisting 203.92 M2 160,567.00 32,742,822.64 M2 - M2

a Cor beton K.225 15.34 M3 1,264,131.17 19,391,772.15 M3 - M3
e Bekisting 204.56 M2 160,567.00 32,845,585.52 M2 - M2

a Cor beton K.225 5.06 M3 1,264,131.17 6,396,503.72 M3 - M3
c Tulangan pokok 2 Ø 10 mm 62.44 Kg 15,921.00 994,107.24 Kg - Kg
e Bekisting 60.72 M2 160,567.00 9,749,628.24 M2 - M2
11 Balok 20/40 LT2

a Cor beton K.225 22.32 M3 1,264,131.17 28,215,407.71 M3 - M3
e Bekisting 139.50 M2 160,567.00 22,399,096.50 30.02 M2 160,567.00 4,819,865.43 M2

a Cor beton K.225 16.61 M3 1,264,131.17 20,997,218.73 M3 - M3
e Bekisting 221.50 M2 160,567.00 35,565,590.50 M2 - M2

a Cor beton K.225 16.17 M3 1,264,131.17 20,441,001.02 M3 - M3
e Bekisting 215.60 M2 160,567.00 34,618,245.20 M2 - M2

a Cor beton K.225 0.67 M3 1,264,131.17 846,967.88 M3 - M3
c Sengkang (Beugel) Ø 8 - 150 mm 44.58 Kg 15,921.00 709,758.18 Kg - Kg
d Bekisting 17.82 M2 160,567.00 2,861,303.94 M2 - M2
a Cor beton K.225 0.61 M3 1,264,131.17 771,120.01 M3 - M3
c Sengkang (Beugel) Ø 8 - 150 mm 40.53 Kg 15,921.00 645,278.13 Kg - Kg
d Bekisting 16.20 M2 160,567.00 2,601,185.40 M2 - M2

a Cor beton K.225 1.67 M3 1,264,131.17 2,111,099.05 M3 - M3
d Bekisting 33.48 M2 160,567.00 5,375,783.16 M2 - M2

a Cor beton K.225 2.48 M3 1,264,131.17 3,135,045.30 M3 - M3
d Bekisting 49.68 M2 160,567.00 7,976,968.56 M2 - M2
18 Plat dak LT1

a Cor beton K.225 12.37 M3 1,264,131.17 15,637,302.57 M3 - M3
b Pemasangan 10 kg jaring kawat baja (wiremesh) 526.96 Kg 18,945.58 9,983,562.84 Kg - Kg
c Bekisting 123.70 M2 160,567.00 19,862,137.90 M2 - M2
19 Plat dak LT2

a Cor beton K.225 11.04 M3 1,264,131.17 13,956,008.12 M3 - M3
b Pemasangan 10 kg jaring kawat baja (wiremesh) 470.30 Kg 18,945.58 8,910,106.27 Kg - Kg
c Bekisting 110.40 M2 160,567.00 17,726,596.80 M2 - M2
a Urugan pasir bawah lantai 228.26 M3 151,360.00 34,549,433.60 13.82 M3 151,360.00 2,092,521.73 M3
b cor beton tumbuk t=10 cm 57.07 M3 1,264,131.17 72,143,965.87 3.45 M3 1,264,131.17 4,362,769.49 M3
c ramp 1&2 2.85 M3 1,264,131.17 3,602,773.83 M3 - 2.62 M3
d Pemasangan 10 kg jaring kawat baja (wiremesh) 1477.62 Kg 18,945.58 27,994,367.92 73.62 Kg 18,945.58 1,394,705.40 Kg
Lantai Keramik
e lantai keramik 60x60 tekstur anti slip 110.80 M2 319,167.06 35,363,710.25 M2 - M2
f lantai keramik 60x60 BERCORAK 595.62 M2 263,368.88 156,867,772.31 34.56 M2 263,368.88 9,102,028.49 M2
g lantai keramik 30x30 WC tekstur anti slip 40.50 M2 236,634.90 9,583,713.45 M2 - M2
h Keramik Dinding WC 30x30 Polos 66.00 M2 213,596.17 14,097,347.22 M2 - M2
a tulangan wiremesh 2m5 2442.68 M3 18,945.58 46,277,989.35 M3 - 1221.34 M3
b cor beton gantung t=10 cm 28.67 M3 1,264,131.17 36,242,640.64 M3 - M3
c bekesting 286.70 M3 160,567.00 46,034,558.90 M3 - M3
e lantai keramik 60x60 BERCORAK 264.86 M2 263,368.88 69,755,881.56 M2 - M2
f lantai keramik 30x30 WC tekstur anti slip 21.84 M2 236,634.90 5,168,106.22 M2 - M2
g Keramik Dinding 30x30 Polos 24.40 M2 213,596.17 5,211,746.55 M2 - M2
22 Pekerjaan Tangga
a Cor beton K.225 2.35 M3 1,264,131.17 2,970,708.25 M3 - M3
b Tulangan pokok Ø 12-12 cm 452.03 Kg 15,921.00 7,196,769.63 Kg - Kg
c Tulangan Anak Tangga Ø 8 - 12 2m 89.59 Kg 15,921.00 1,426,362.39 Kg - Kg
d Bekisting 20.58 M2 160,567.00 3,304,468.86 M2 - M2
e Keramik 30x30 Bercorak 18.86 M2 233,073.90 4,395,773.75 M2 - M2
23 Pekerjaan Railing Tangga Stenlees

Railing Tangga Stenlees 3.24 M1 800,000.00 2,592,000.00 M1 - M1
Teralis Balkon Lantai 2 Stenlees 1.46 M1 800,000.00 1,168,000.00 M1 - M1
24 Ramp
Cor beton K.225 10.88 M3 1,264,131.17 13,753,747.13 0.00 M3 1,264,131.17 - M3
1,603,862,951.59 21,771,890.54
D PEKERJAAN DINDING DAN PLAFOND
1 Pekerjaan Dinding Batako
a Pemasangan Dinding pasangan batako 1361.65 M2 96,778.00 131,777,763.70 M2 - 16.03 M2
2 Pekerjaan Plesteran
a Plesteran semen 2374.47 M2 70,907.10 168,366,781.74 M2 - M2
b Plesteran kolom 397.35 M2 70,907.10 28,174,936.19 M2 - 397.35 M2
c Plesteran dak lt1&lt2 316.04 M2 70,907.10 22,409,479.88 M3 - M3
d Plesteran kolom sloof bagian luar 42.84 M2 70,907.10 3,037,660.16 M4 - M4
3 Plafond LT 1
a rangka plafon baja ringan 693.72 M2 96,567.50 66,990,806.10 M2 - M2
b penutup plafon Gypsum 693.72 M2 53,432.50 37,067,193.90 M2 - M2
c rangka plafon baja ringan kaki atap 90.20 M2 96,567.50 8,710,388.50 M2 - M2
d penutup plafon GRC kaki atap 90.20 M2 51,045.06 4,604,264.41 M2 - M2
4 Plafond LT 2
a rangka plafon baja ringan 286.70 M2 96,567.50 27,685,902.25 M2 - M2
b penutup plafon Gypsum 286.70 M2 53,432.50 15,319,097.75 M2 - M2
c rangka plafon baja ringan kaki atap 110.40 M2 96,567.50 10,661,052.00 M2 - M2
d penutup plafon GRC kaki atap 110.40 M2 51,045.06 5,635,374.62 M2 - M2
5 Pekerjaan Aluminium Composit Panel (ACP) 628.33 M2 900,000.00 565,497,000.00 M2 - M2

6 Rangka Atap Aluminum 228.73 M3 30,000.00 6,861,900.00 M3 - M3
7 Penutup Belakang Composit Atap Zincalume 228.73 M2 163,374.75 37,368,706.57 M2 - M2
1,140,168,307.77 -
E PEKERJAAN ATAP
1 Rangka Atap Aluminum 682.93 M2 140,000.00 95,610,200.00 M2 - M2

2 Pemasangan 1 m² Atap Zincalume 682.93 M2 163,374.75 111,573,518.02 M2 - M2
3 Perabung 133.53 M1 85,000.00 11,350,050.00 M1 - M1
218,533,768.02 -
F PEKERJAAN PENGECATAN
1 Cat Tembok 3927.13 M2 39,328.85 154,449,506.70 382.82 M2 39,328.85 15,055,867.97 M2
154,449,506.70 15,055,867.97
G PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA
1 Pintu Panel Kaca ( P1) 6.00 buah 5,165,000.00 30,990,000.00 buah - buah
2 Engsel Tanam Pintu Panel Kaca (P1) 6.00 Set 1,715,000.00 10,290,000.00 Set - Set
3 Pintu Panel Kaca ( P1A) 2.00 Set 6,835,000.00 13,670,000.00 Set - Set
4 Pintu HPL (P2) 12.00 set 6,582,375.00 78,988,500.00 set - set
5 Pintu HPL (P3) 15.00 set 3,291,187.50 49,367,812.50 2.00 set 3,291,187.50 6,582,375.00 set
6 Pintu Aluminium (P4) 17.00 set 1,720,000.00 29,240,000.00 set - 6.00 set
7 Pintu Panel Kaca (P5) 2.00 set 2,582,500.00 5,165,000.00 set - set
8 Jendela Kaca Slide (J1) 56.00 Set 4,015,000.00 224,840,000.00 2.00 Set 4,015,000.00 8,030,000.00 Set
10 Ventilasi Kaca (V1) 52.00 set 450,000.00 23,400,000.00 set - 2.00 set
11 Dinding Kaca (V2) 1.00 set 30,275,250.00 30,275,250.00 set - set
12 Dinding Kaca (V3) 1.00 set 14,135,000.00 14,135,000.00 set - set
13 Dinding Kaca (V4) set 1,286,000.00 - 1.00 set 1,286,000.00 1,286,000.00 set
510,361,562.50 15,898,375.00
H PEKERJAAN SALURAN KELILING

a Galian Tanah 21.17 M3 81,400.00 1,723,238.00 M3 - M3
b Cor beton K.225 13.23 M3 1,264,131.17 16,724,455.38 M3 - M3
c Tulangan 681.08 Kg 15,921.00 10,843,474.68 Kg - Kg
d Bekisting 79.38 M2 160,567.00 12,745,808.46 M2 - M2
e Pekerjaan Penutup Saluran Besi 8.00 M1 250,000.00 2,000,000.00 M1 - M1
a Cor beton K.225 20.48 M3 1,264,131.17 25,889,406.36 M3 - M3
b Bekisting 13.65 M2 160,567.00 2,191,739.55 M2 - M2
72,118,122.43 -
I PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK
1 Panel BOX 1 Unit 3,250,000.00 3,250,000.00 Unit - Unit

2 MCB AC 32.00 Bh 115,000.00 3,680,000.00 Bh - Bh
3 Saklar ganda 38.00 Bh 70,000.00 2,660,000.00 3.00 Bh 70,000.00 210,000.00 Bh
4 Saklar tungaal 12.00 Bh 60,000.00 720,000.00 6.00 Bh 60,000.00 360,000.00 Bh
5 Stop kontak 37.00 Bh 50,000.00 1,850,000.00 Bh - Bh
6 Fitting lampu 176.00 Bh 70,000.00 12,320,000.00 29.00 Bh 70,000.00 2,030,000.00 Bh
7 Lampu LED 20 Watt 176.00 Bh 150,000.00 26,400,000.00 29.00 Bh 150,000.00 4,350,000.00 Bh
8 Pipa NYM 74.80 M1 12,000.00 897,600.00 M1 - M1
9 Kabel NYM 842.40 M1 14,400.00 12,130,560.00 M1 - M1
10 Exhaus Fan 5.00 Bh 600,000.00 3,000,000.00 Bh - Bh
11 Tambah Daya Listrik 5500.00 Kwh 1,200.00 6,600,000.00 Kwh - 5500.00 Kwh
12 Kabel TC 4x10mm Genset 3 Phase 70.00 m1 12,000.00 840,000.00 m1 - m1
74,348,160.00 6,950,000.00
J PEKERJAAN SANITASI
1 Klosed jongkok 8.00 Bh 285,076.00 2,280,608.00 Bh - Bh

2 Klosed duduk 3.00 Bh 2,589,455.00 7,768,365.00 Bh - Bh
3 Flour drain 11.00 Bh 96,745.00 1,064,195.00 Bh - Bh
4 Pemasangan 1 buah bak fiberglass vol 1 m³ 4.00 Bh 2,200,000.00 8,800,000.00 Bh - Bh
5 Pipa pvc 4 " outlet dari klosed dan pembuangan 129.50 m1 102,126.75 13,225,414.13 m1 - m1
6 Elbow pvc 4" 25.00 Bh 102,126.75 2,553,168.75 Bh - Bh
7 Tee pvc 4" 6.00 Bh 102,126.75 612,760.50 Bh - Bh
8 I pvc 4" dari klosed dan pembuangan 13.00 Bh 102,126.75 1,327,647.75 Bh - Bh
9 Pipa pvc 2,5" outlet dari flour drain 34.50 m1 73,568.00 2,538,096.00 m1 - m1
10 Elbow pvc 2,5" 13.00 Bh 73,568.00 956,384.00 Bh - Bh
11 Tee pvc 2,5" 3.00 Bh 73,568.00 220,704.00 Bh - Bh
12 Pipa pvc 2" outlet dari wastafel dan pembuangan air hujan 386.40 Bh 41,622.63 16,082,984.23 Bh - Bh
13 Elbow pvc 2" dari wastafel dan pembuangan air hujan 51.00 m1 41,622.63 2,122,754.13 m1 - m1
14 I pvc 2" dari wastafel dan pembuangan air hujan 20.00 Bh 41,622.63 832,452.60 Bh - Bh
15 Talang air hujan pvc tipe aw 4" 29.90 Bh 123,700.00 3,698,630.00 Bh - Bh
16 Kran air 23.00 m1 24,007.50 552,172.50 m1 - m1
17 Pipa pvc 3/4" inlet dari stelling 184.30 Bh 47,498.00 8,753,881.40 Bh - Bh
18 Elbow pvc 3/4" 37.00 m1 47,498.00 1,757,426.00 m1 - m1
19 Tee pvc 3/4" 22.00 Bh 47,498.00 1,044,956.00 Bh - Bh
20 I pvc 3/4" inlet dari steliing 20.00 Bh 47,498.00 949,960.00 Bh - Bh
21 Gorong-Gorong ø 1 m 15.00 Bh 371,200.00 5,568,000.00 Bh - Bh
22 Whastafel 10.00 Bh 987,500.00 9,875,000.00 Bh - Bh
23 Whastafel Aluminium dinding keramik 2.00 Bh 2,500,000.00 5,000,000.00 Bh - Bh
24 HPL Meja Washtafel 8.00 M1 2,400,000.00 19,200,000.00 M1 - M1
25 Pemasangan 1 buah bak fiberglass vol 1 m³ 4.00 Bh 2,200,000.00 8,800,000.00 Bh - Bh
26 Pompa Dorong Automatic 1.00 Bh 850,000.00 850,000.00 Bh - Bh
126,435,559.99 -
K PEKERJAAN LAIN-LAIN

a Alumunium 2" 50.45 M1 280,000.00 14,126,000.00 M1 - M1
b Elbow Satinless 2'' 48.00 Buah 25,000.00 1,200,000.00 Buah - Buah
c Tutup 2" 48.00 Buah 12,000.00 576,000.00 Buah - Buah
2 Pekerjaan Batu Alam 105.09 M2 325,000.00 34,154,250.00 3.15 M2 325,000.00 1,022,125.00 M2
3 Huruf Stainless
a Tulisan PUSKESMAS KARANGAN (Ruang Daftar) 510.00 Cm 34,000.00 17,340,000.00 Cm - Cm
b Tulisan FARMASI 210.00 Cm 34,000.00 7,140,000.00 Cm - Cm
4 Huruf Acrilic dan Lampu

a Tulisan PUSKESMAS KARANGAN (Atas Atap) 680.00 Cm 15,000.00 10,200,000.00 Cm - Cm
b Tulisan PUSKESMAS KARANGAN (Samping) 425.00 Cm 15,000.00 6,375,000.00 Cm - Cm
c Tulisan RAWAT INAP PUSKESMAS KARANGAN 650.00 Cm 15,000.00 9,750,000.00 Cm - Cm
d Logo PUSKESMAS 2.00 Unit 1,100,000.00 2,200,000.00 Unit - Unit
e Nama Ruangan 20.00 Buah 150,000.00 3,000,000.00 Buah - Buah
5 Rak HPL
a Ruang Pendaftaran 29.00 M1 2,400,000.00 69,600,000.00 M1 - M1
b Ruang Farmasi 5.20 M1 2,400,000.00 12,480,000.00 M1 - M1
c Ruang Jaga 3.00 M1 2,400,000.00 7,200,000.00 M1 - M1
d Kitchen Set Dapur 6.00 M1 2,400,000.00 14,400,000.00 M1 - M1
e Rak HPL Gudang Obat 9.00 M1 2,400,000.00 21,600,000.00 M1 - M1

a Motif Dayak Aluminium Composit Panel (ACP) PVDF Exterior 12.40 M2 1,200,000.00 14,880,000.00 M2 - 0.49 M2
b Box Acrilic 10x10 cm 1.48 M1 3,400,000.00 5,018,400.00 M1 - M1
7 Pekerjaan Taman
a Pekerjaan Taman 1 Ls 20,000,000.00 20,000,000.00 Ls - Ls
271,239,650.00 1,022,125.00
A TOTAL 4,342,671,931.72 60,698,258.51
B PPN 10 % 434,267,193.17 6,069,825.85
C JUMLAH ( A+B ) 4,776,939,124.89 66,768,084.36
JUMLAH ( DIBULATKAN ) 4,776,900,000.00 66,700,000.00
Di setujui : Di teliti :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK CV. DW KREASI KONSULTAN
STEPANUS MARANATA, SKM SUSI, SKM.,MM LILY MUSLIHATUN, ST

NIP. 19720303 199403 1 005 NIP. 19810327 200502 2 008
RITA ACARA EVALUASI HARGA TAMBAH - KURANG
VOLUME PENGURANGAN VOLUME ADDENDUM

KETERANGAN
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
- 120.40 M' 47,775.20 5,752,134.08

- 24.00 M2 400,000.00 9,600,000.00
- 1.00 BUAH 400,000.00 400,000.00
- 1.00 Ls 10,000,000.00 10,000,000.00
- 25,752,134.08
- 107.27 M3 81,400.00 8,731,778.00

- 11.29 M2 151,360.00 1,708,854.40
- 5.65 M2 1,056,330.86 5,968,269.36
- 175.57 M2 160,567.00 28,190,211.30
- 26.94 M3 1,264,131.17 34,055,693.72
- 4817.66 Kg 15,921.00 76,702,012.62
- 67.45 M3 58,300.00 3,932,101.80
- 159,288,921.20
- 61.53 M3 1,264,131.17 77,781,990.89

- 3278.53 Kg 15,921.00 52,197,476.13
- 759.33 Kg 15,921.00 12,089,292.93
- 2155.13 Kg 15,921.00 34,311,824.73
- 307.67 M2 160,567.00 49,401,648.89
- 1.41 M3 1,264,131.17 1,782,424.95

- 93.77 Kg 15,921.00 1,492,912.17
- 21.72 Kg 15,921.00 345,804.12
- 52.37 Kg 15,921.00 833,782.77
- 14.08 M2 160,567.00 2,260,783.36
- 7.99 M3 1,264,131.17 10,100,408.05

- 630.84 Kg 15,921.00 10,043,603.64
- 264.24 Kg 15,921.00 4,206,965.04
- 53.28 M2 160,567.00 8,555,009.76
- 26.70 M3 1,264,131.17 33,752,302.24

- 2107.76 Kg 15,921.00 33,557,646.96
- 882.88 Kg 15,921.00 14,056,332.48
- 89.01 M2 160,567.00 14,292,068.67
- 3.40 M3 1,264,131.17 4,298,045.98
- 302.28 Kg 15,921.00 4,812,599.88
- 163.59 Kg 15,921.00 2,604,516.39
- 34.04 M2 160,567.00 5,465,700.68
- 4.14 M3 1,264,131.17 5,233,503.04

- 654.75 Kg 15,921.00 10,424,274.75
- 202.39 Kg 15,921.00 3,222,251.19
- 41.44 M2 160,567.00 6,653,896.48
- 1.73 M3 1,264,131.17 2,186,946.92

- 273.02 Kg 15,921.00 4,346,751.42
- 84.40 Kg 15,921.00 1,343,732.40
- 17.28 M2 160,567.00 2,774,597.76
- 15.29 M3 1,264,131.17 19,328,565.59

- 1358.11 Kg 15,921.00 21,622,469.31
- 314.55 Kg 15,921.00 5,007,950.55
- 597.40 Kg 15,921.00 9,511,205.40
- 203.92 M2 160,567.00 32,742,822.64
- 15.34 M3 1,264,131.17 19,391,772.15

- 1362.37 Kg 15,921.00 21,690,292.77
- 315.53 Kg 15,921.00 5,023,553.13
- 599.28 Kg 15,921.00 9,541,136.88
- 204.56 M2 160,567.00 32,845,585.52
- 5.06 M3 1,264,131.17 6,396,503.72

- 269.60 Kg 15,921.00 4,292,301.60
- 62.44 Kg 15,921.00 994,107.24
- 171.89 Kg 15,921.00 2,736,660.69
- 60.72 M2 160,567.00 9,749,628.24
- 22.32 M3 1,264,131.17 28,215,407.71

- 1486.51 Kg 15,921.00 23,666,725.71
- 344.29 Kg 15,921.00 5,481,441.09
- 800.82 Kg 15,921.00 12,749,855.22
- 169.52 M2 160,567.00 27,218,961.93
- 16.61 M3 1,264,131.17 20,997,218.73

- 786.77 Kg 15,921.00 12,526,165.17
- 273.33 Kg 15,921.00 4,351,686.93
- 717.44 Kg 15,921.00 11,422,362.24
- 221.50 M2 160,567.00 35,565,590.50
- 16.17 M3 1,264,131.17 20,441,001.02

- 765.81 Kg 15,921.00 12,192,461.01
- 382.91 Kg 15,921.00 6,096,310.11
- 698.33 Kg 15,921.00 11,118,111.93
- 215.60 M2 160,567.00 34,618,245.20
- 0.67 M3 1,264,131.17 846,967.88

- 73.30 Kg 15,921.00 1,167,009.30
- 44.58 Kg 15,921.00 709,758.18
- 17.82 M2 160,567.00 2,861,303.94
- 0.61 M3 1,264,131.17 771,120.01
- 66.64 Kg 15,921.00 1,060,975.44
- 40.53 Kg 15,921.00 645,278.13
- 16.20 M2 160,567.00 2,601,185.40
- 1.67 M3 1,264,131.17 2,111,099.05

- 183.62 Kg 15,921.00 2,923,414.02
- 111.67 Kg 15,921.00 1,777,898.07
- 33.48 M2 160,567.00 5,375,783.16
- 2.48 M3 1,264,131.17 3,135,045.30

- 272.47 Kg 15,921.00 4,337,994.87
- 165.71 Kg 15,921.00 2,638,268.91
- 49.68 M2 160,567.00 7,976,968.56
- 12.37 M3 1,264,131.17 15,637,302.57

- 526.96 Kg 18,945.58 9,983,562.84
- 123.70 M2 160,567.00 19,862,137.90
- 11.04 M3 1,264,131.17 13,956,008.12

- 470.30 Kg 18,945.58 8,910,106.27
- 110.40 M2 160,567.00 17,726,596.80
- 242.08 M3 151,360.00 36,641,955.33

- 60.52 M3 1,264,131.17 76,506,735.37
1,264,131.17 3,308,231.27 0.23 M3 1,264,131.17 294,542.56
- 1551.24 Kg 18,945.58 29,389,073.32
- 110.80 M2 319,167.06 35,363,710.25

- 630.18 M2 263,368.88 165,969,800.80
- 40.50 M2 236,634.90 9,583,713.45
- 66.00 M2 213,596.17 14,097,347.22
18,945.58 23,138,956.79 1221.34 M3 18,945.58 23,139,032.57

- 28.67 M3 1,264,131.17 36,242,640.64
- 286.70 M3 160,567.00 46,034,558.90
- 264.86 M2 263,368.88 69,755,881.56
- 21.84 M2 236,634.90 5,168,106.22
- 24.40 M2 213,596.17 5,211,746.55
- 2.35 M3 1,264,131.17 2,970,708.25

- 452.03 Kg 15,921.00 7,196,769.63
- 89.59 Kg 15,921.00 1,426,362.39
- 20.58 M2 160,567.00 3,304,468.86
- 18.86 M2 233,073.90 4,395,773.75
- 3.24 M1 800,000.00 2,592,000.00

- 1.46 M1 800,000.00 1,168,000.00
- 10.88 M3 1,264,131.17 13,753,747.13
26,447,188.06 1,599,187,654.08
96,778.00 1,551,486.83 1345.62 M2 96,778.00 130,226,276.87
- 2374.47 M2 70,907.10 168,366,781.74

70,907.10 28,174,936.19 0.00 M2 70,907.10 -
- 316.04 M3 70,907.10 22,409,479.88
- 42.84 M4 70,907.10 3,037,660.16
- 693.72 M2 96,567.50 66,990,806.10

- 693.72 M2 53,432.50 37,067,193.90
- 90.20 M2 96,567.50 8,710,388.50
- 90.20 M2 51,045.06 4,604,264.41
- 286.70 M2 96,567.50 27,685,902.25

- 286.70 M2 53,432.50 15,319,097.75
- 110.40 M2 96,567.50 10,661,052.00
- 110.40 M2 51,045.06 5,635,374.62
- 628.33 M2 900,000.00 565,497,000.00

- 228.73 M3 30,000.00 6,861,900.00
- 228.73 M2 163,374.75 37,368,706.57
29,726,423.01 1,110,441,884.76
- 682.93 M2 140,000.00 95,610,200.00

- 682.93 M2 163,374.75 111,573,518.02
- 133.53 M1 85,000.00 11,350,050.00
- 218,533,768.02
- 4309.95 M2 39,328.85 169,505,374.67
- 169,505,374.67
- 6.00 buah 5,165,000.00 30,990,000.00

- 6.00 Set 1,715,000.00 10,290,000.00
- 2.00 Set 6,835,000.00 13,670,000.00
- 12.00 set 6,582,375.00 78,988,500.00
- 17.00 set 3,291,187.50 55,950,187.50
1,720,000.00 10,320,000.00 11.00 set 1,720,000.00 18,920,000.00
- 2.00 set 2,582,500.00 5,165,000.00
- 58.00 Set 4,015,000.00 232,870,000.00
450,000.00 900,000.00 50.00 set 450,000.00 22,500,000.00
- 1.00 set 30,275,250.00 30,275,250.00
- 1.00 set 14,135,000.00 14,135,000.00
- 1.00 set 1,286,000.00 1,286,000.00
11,220,000.00 515,039,937.50
- 21.17 M3 81,400.00 1,723,238.00

- 13.23 M3 1,264,131.17 16,724,455.38
- 681.08 Kg 15,921.00 10,843,474.68
- 79.38 M2 160,567.00 12,745,808.46
- 8.00 M1 250,000.00 2,000,000.00
- 20.48 M3 1,264,131.17 25,889,406.36

- 13.65 M2 160,567.00 2,191,739.55
- 72,118,122.43
- 1 Unit 3,250,000.00 3,250,000.00
- 32.00 Bh 115,000.00 3,680,000.00
- 41.00 Bh 70,000.00 2,870,000.00
- 18.00 Bh 60,000.00 1,080,000.00
- 37.00 Bh 50,000.00 1,850,000.00
- 205.00 Bh 70,000.00 14,350,000.00
- 205.00 Bh 150,000.00 30,750,000.00
- 74.80 M1 12,000.00 897,600.00
- 842.40 M1 14,400.00 12,130,560.00
- 5.00 Bh 600,000.00 3,000,000.00
1,200.00 6,600,000.00 0.00 Kwh 1,200.00 -
- 70.00 m1 12,000.00 840,000.00
6,600,000.00 74,698,160.00
- 8.00 Bh 285,076.00 2,280,608.00

- 3.00 Bh 2,589,455.00 7,768,365.00
- 11.00 Bh 96,745.00 1,064,195.00
- 4.00 Bh 2,200,000.00 8,800,000.00
- 129.50 m1 102,126.75 13,225,414.13
- 25.00 Bh 102,126.75 2,553,168.75
- 6.00 Bh 102,126.75 612,760.50
- 13.00 Bh 102,126.75 1,327,647.75
- 34.50 m1 73,568.00 2,538,096.00
- 13.00 Bh 73,568.00 956,384.00
- 3.00 Bh 73,568.00 220,704.00
- 386.40 Bh 41,622.63 16,082,984.23
- 51.00 m1 41,622.63 2,122,754.13
- 20.00 Bh 41,622.63 832,452.60
- 29.90 Bh 123,700.00 3,698,630.00
- 23.00 m1 24,007.50 552,172.50
- 184.30 Bh 47,498.00 8,753,881.40
- 37.00 m1 47,498.00 1,757,426.00
- 22.00 Bh 47,498.00 1,044,956.00
- 20.00 Bh 47,498.00 949,960.00
- 15.00 Bh 371,200.00 5,568,000.00
- 10.00 Bh 987,500.00 9,875,000.00
- 2.00 Bh 2,500,000.00 5,000,000.00
- 8.00 M1 2,400,000.00 19,200,000.00
- 4.00 Bh 2,200,000.00 8,800,000.00
- 1.00 Bh 850,000.00 850,000.00
- 126,435,559.99
- 50.45 M1 280,000.00 14,126,000.00

- 48.00 Buah 25,000.00 1,200,000.00
- 48.00 Buah 12,000.00 576,000.00
- 108.24 M2 325,000.00 35,176,375.00
- 510.00 Cm 34,000.00 17,340,000.00

- 210.00 Cm 34,000.00 7,140,000.00
- 680.00 Cm 15,000.00 10,200,000.00

- 425.00 Cm 15,000.00 6,375,000.00
- 650.00 Cm 15,000.00 9,750,000.00
- 2.00 Unit 1,100,000.00 2,200,000.00
- 20.00 Buah 150,000.00 3,000,000.00
- 29.00 M1 2,400,000.00 69,600,000.00
- 5.20 M1 2,400,000.00 12,480,000.00
- 3.00 M1 2,400,000.00 7,200,000.00
- 6.00 M1 2,400,000.00 14,400,000.00
- 9.00 M1 2,400,000.00 21,600,000.00
1,200,000.00 591,360.00 11.91 M2 1,200,000.00 14,288,640.00

- 1.48 M1 3,400,000.00 5,018,400.00
- 1 Ls 20,000,000.00 20,000,000.00
591,360.00 271,670,415.00
74,584,971.07 4,342,671,931.72
7,458,497.11 434,267,193.17
82,043,468.18 4,776,939,124.89
82,000,000.00 4,776,900,000.00
Di periksa : Di buat :
CV. DW KREASI KONSULTAN CV. TESAR CATUR NUSA
LILY MUSLIHATUN, ST ARYA ACHMAD BHARATA, ST

SITE ENGINEER PROJECT MANAGER

K PEKERJAAN LAIN-LAIN JUMLAH HARGA

HARGA JUMLAH HARGA
ADDENDUM …
ASAL
1 2 3 4 5

a Alumunium 2" M1 50.45 280,000.00 14,126,000.00 50.45
b Elbow Satinless 2'' Buah 48.00 25,000.00 1,200,000.00 48.00
c Tutup 2" Buah 48.00 12,000.00 576,000.00 48.00
2 Pekerjaan Batu Alam M2 105.09 325,000.00 34,154,250.00 108.24
3 Huruf Stainless
a Tulisan PUSKESMAS KARANGAN (Ruang Daftar) Cm 510.00 34,000.00 17,340,000.00 510.00
b Tulisan FARMASI Cm 210.00 34,000.00 7,140,000.00 210.00
4 Huruf Acrilic dan Lampu

a Tulisan PUSKESMAS KARANGAN (Atas Atap) Cm 680.00 15,000.00 10,200,000.00 680.00
b Tulisan PUSKESMAS KARANGAN (Samping) Cm 425.00 15,000.00 6,375,000.00 425.00
c Tulisan RAWAT INAP PUSKESMAS KARANGAN Cm 650.00 15,000.00 9,750,000.00 650.00
d Logo PUSKESMAS Unit 2.00 1,100,000.00 2,200,000.00 2.00
e Nama Ruangan Buah 20.00 150,000.00 3,000,000.00 20.00
5 Rak HPL
a Ruang Pendaftaran M1 29.00 2,400,000.00 69,600,000.00 29.00
b Ruang Farmasi M1 5.20 2,400,000.00 12,480,000.00 5.20
c Ruang Jaga M1 3.00 2,400,000.00 7,200,000.00 3.00
d Kitchen Set Dapur M1 6.00 2,400,000.00 14,400,000.00 6.00
e Rak HPL Gudang Obat M1 9.00 2,400,000.00 21,600,000.00 9.00
a Motif Dayak Aluminium Composit Panel (ACP) PVDF Exterio M2 12.40 1,200,000.00 14,880,000.00 11.91
b Box Acrilic 10x10 cm M1 1.48 3,400,000.00 5,018,400.00 1.48
7 Pekerjaan Taman
a Pekerjaan Taman Ls 1.00 20,000,000.00 20,000,000.00 1.00


PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KONSULTAN PENGAW
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN : CV. POROS TATA RENC
STEPANUS MARANATA, SKM #REF!

Nip. 19720303 199403 1 005 NIP. 19810327 200502 2 008

KONTRAK Rp. 271,239,650.00

ADDENDUM Rp. 271,670,415.00
VOLUME REALISASI
HARGA SATUAN
6 7 8 = (6) + (7) 9 10 = (8)*(9)
- - - 280,000.00 -
- - - 25,000.00 -
- - - 12,000.00 -
- - - 325,000.00 -
- - - 34,000.00 -
- - - 34,000.00 -
- - - 15,000.00 -
- - - 15,000.00 -
- - - 15,000.00 -
- - - 1,100,000.00 -
- - - 150,000.00 -
- - - 2,400,000.00 -
- - - 2,400,000.00 -
- - - 2,400,000.00 -
- - - 2,400,000.00 -
- - - 2,400,000.00 -
- - - 1,200,000.00 -
- - - 3,400,000.00 -
- - - 20,000,000.00 -
-
0.00%
0.00%

#REF! #REF!
#REF! #REF!

Laporan Mutual Check Pekerjaan Bangunan Gedung Bertingkat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Mutual Check Pekerjaan Bangunan Gedung Bertingkat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RETRIBUSI PAJAK GALIAN GOL.

PEKERJAAN : REHAB PUSKESMAS DARIT (DAK AFIRMASI)

Volume Bahan galian Termasuk Galian Gol. C

A Jumlah 74.78 91.52 0.00

Mengetahui : Wajib Pajak

YOHANES YOHANES WANTO, SE

PEMBANGUNAN PUSKESMAS PAHAUMAN

Paket : PEMBANGUNAN PUSKESMAS PAHAUMAN

BOBOT SERTIFIKAT PEMBAYARAN

I PEKERJAAN PENDAHULUAN 51,759,553.60 51,759,553.60 51,759,553.60 1.41

A JUMLAH 3,668,555,554.90 - - 3,668,555,554.90 - 3,668,555,554.90 100.00

Progres Fisik Sertifikat Pembayaran s/d sekarang : 100.00 %

Diteliti Oleh : Diperiksa Oleh: Diajukan Oleh:

ADRIANA LISNAWATI, S.SI.APT IMAM RAMSYANI, ST MENG SIAH, ST

YULIANA ETY, S.KM

PEKERJAAN LAIN - LAIN

4,035,411,000.00 807,082,200.00 201,770,550.00 - 1,008,852,750.00 3,833,640,450.00 201,770,550.00 4,035,411,000.00 366,855,556.00

DISETUJUI OLEH : DITELITI : DIPERIKSA OLEH :

YULIANA ETY, S.KM ADRIANA LISNAWATI, S.SI.APT IMAM RAMSYANI, ST

SERTIFIKAT PEMBAYARAN NO. 01

PAJAK - PAJAK JUMLAH NETTO

110,056,737.00 - 476,912,293.00 3,558,498,707.00

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS PAHAUMAN

1 Pengukuran dan Bowplank m' 122.20 63,100.50 7,710,881.10 122.20

JUMLAH HARGA S/D SEKARANG

DISETUJUI OLEH : DITELITI : DIPERIKSA OLEH :

YULIANA ETY, S.KM ADRIANA LISNAWATI, S.SI.APT IMAM RAMSYANI, ST

NOVEMBER s/d DESEMBER

122.20 63,100.50 7,710,881.10

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS PAHAUMAN

KONTRAK Rp. 189,091,709.54

A PEKERJAAN PONDASI (P1)

JUMLAH HARGA S/D SEKARANG 189,091,709.54

DISETUJUI OLEH : DITELITI : DIPERIKSA OLEH : DIAJUKAN OLEH :

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS PAHAUMAN

1 Balok Lantai Uk. 15/30

JUMLAH HARGA S/D SEKARANG

DISETUJUI OLEH : DITELITI : DIPERIKSA OLEH :

YULIANA ETY, S.KM ADRIANA LISNAWATI, S.SI.APT IMAM RAMSYANI, ST

: NOVEMBER s/d DESEMBER

50.45 270,399.50 13,640,302.78

DIPERIKSA OLEH : DIAJUKAN OLEH :

IMAM RAMSYANI, ST OTONG ROSID

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS PAHAUMAN

A Balok Lantai Uk. 8/8

JUMLAH HARGA S/D SEKARANG

DISETUJUI OLEH : DITELITI : DIPERIKSA OLEH :

YULIANA ETY, S.KM ADRIANA LISNAWATI, S.SI.APT IMAM RAMSYANI, ST

: NOVEMBER s/d DESEMBER

3.54 270,399.50 958,295.83

DIPERIKSA OLEH : DIAJUKAN OLEH :

IMAM RAMSYANI, ST OTONG ROSID

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS PAHAUMAN

A Lantai Satu (1)

B Lantai Dua (2)

JUMLAH HARGA S/D SEKARANG

DISETUJUI OLEH : DITELITI : DIPERIKSA OLEH :

YULIANA ETY, S.KM ADRIANA LISNAWATI, S.SI.APT IMAM RAMSYANI, ST

: NOVEMBER s/d DESEMBER

101.39 253.46 344,641.32 87,353,995.21

66.41 83.02 344,641.32 28,610,399.18

30.15 37.68 344,641.32 12,987,291.18

159.68 199.60 270,849.65 54,062,131.84