PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN

Jl. Affandi Rani No.32 Ngabang Telp. (0563) 21904, Fax (0563) 22299 Kode Pos 78357

NGABANG

SURAT PERJANJAN KERJA

NOMOR KONTRAK : 422.1/624/KONTRAK/PRCN-DINKES/2019

TANGGAL : 17 Mei 2019

NILAI KONTRAK : Rp78,914,000.00

WAKTU PELAKSANAAN : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender

SUMBER DANA : DANA ALOKASI UMUM

TAHUN ANGGARAN : 2019

ANTARA

Pejabat Pembuat Komitmen

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK

DENGAN

CV. ABSIS WAHANA EUREKA

JL. Karet Komplek Surya Kencana I No. E-7

PEKERJAAN
Perencanaan Pembangunan Baru Puskesmas Pahauman
Perencanaan Pembangunan Baru Puskesmas Pahauman
 SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1 PENYEDIA JASA MANDIRI

SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) dan PENYEDIA seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara
prinsipal dan agen. PENYEDIA bertanggung jawab penuh terhadap personilnya.

2 HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK
maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan
tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.

b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK,
dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau
jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam
kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat
pemakaian yang wajar.

3 CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis
penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk
menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK
mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan
setelah serah terima hasil pekerjaan.

4 PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini
dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

5 PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah
yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran
perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

6 PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK
beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan,
kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan
tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang
timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara penyerahan akhir:

1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;

2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;

 3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian
pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut
diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.

c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.

d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil
Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau
diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut
terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

7 HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.

8 WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan
pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program
mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang
ditetapkan dalam SP.

b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau
Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia
dikenakan denda.

c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika
Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.

d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.

9 SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.

b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil
pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.

d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus
menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus) dari harga SPK.

10 JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

 a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk
menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Barang tidak mengandung cacat
mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain,
bahan, dan cara kerja.

b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah
terima Barang atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam SSKK.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah
ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.

d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki
atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.

e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka
waktu yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK
secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan
tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut
sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong
oleh PPK dari nilai tagihan atau jaminan pelaksanaan Penyedia.

f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai
memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.

11 ADENDUM
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak
dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;

3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan

pelaksanaan pekerjaan.

c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan
Kontrak atas usul PPK.

12 PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia; 
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal
yang dibutuhkan;

4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;

5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
 6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau
memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.

c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan
kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat
Peristiwa Kompensasi.

d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.

e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan
jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau
mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.

13 PERPANJANGAN WAKTU
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal
Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah
Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian
terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.

14 PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan
prestasi
1) pekerjaan yang telah
biaya langsung dicapai,bahan
pengadaan termasuk:
dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya
menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan
peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan
SPK
1) melalui pemberitahuan
penyedia tertulis
lalai/cidera dapat dilakukan
janji dalam apabila:
melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan
pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan
penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan
Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
 5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh PPK;

6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah

melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia
tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;

7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau

kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh
delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;

9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses

Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang
berwenang.

e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:

1) penyedia membayar denda; dan/atau

2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.

f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan
KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK
dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.

15 PEMBAYARAN
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;

2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran

secara sekaligus];

3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak termasuk

bahan/material dan peralatan yang ada di lokasi pekerjaan;

4) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi.

b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan
Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.

c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat
Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).

d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan
prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.

16 DENDA
 Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat
wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK
mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia.
Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.

17 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya
selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah
hukum Republik Indonesia.

16 LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima
komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini.
Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar
terhadap SPK ini.
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
Jl. Affandi Rani No.32 Jalur II Telp / Fax (0563)2020355 Kode Pos 78357
NGABANG

SATUAN KERJA :
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH KERJA KABUPATEN LANDAK
No & Tgl SPK :
(SPK)
422.1/624/KONTRAK/PRCN-DINKES/2019
17 Mei 2019
PAKET PEKERJAAN :
No & Tgl Dokumen Kontrak :
Perencanaan Pembangunan Baru Puskesmas Pahauman 441/02/PBJ-Antrokit/KONTRAK /IV /2019

01 Juli 2019

SUMBER DANA :
APBD Kabupaten Landak dibebankan atas DPA Nomor : 1.02.1.02.01.18.02.5.2.3.35.01
DANA ALOKASI UMUM-Tahun Anggaran 2019

Untuk mata anggaran kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Perawatan Alat Antropometri Kit (DAU)

Waktu Pelaksanaan Pekerjaan :

30 (Tiga Puluh) Hari Kalender

NILAI PEKERJAAN

No Nama Item Satuan Kuantiti Harga Satuan Jumlah Harga

1 BIAYA LANGSUNG PERSONIL Unit 1 49,140,000 Rp 49,140,000.00

2 BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL Unit 1 22,600,000 Rp 22,600,000.00
TOTAL Rp 71,740,000.00
PPN 10% Rp 7,174,000.00
GRAND TOTAL Rp 78,914,000.00

Terbilang : Tujuh Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Empat Belas Ribu Rupiah

Cara Pembayaran
Dibayarkan senilai : Rp 78,914,000.00

Tujuh Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Empat Belas Ribu Rupiah

Untuk dan atas nama CV. ABSIS WAHANA EUREKA

Dengan Nomor Rekening 1004027911 Pada BANK KALBAR.

Instruksi Kepada Penyedia :

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan
dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk
kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK
terlampir.

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang

Dinas Kesehatan Kabupaten Landak CV. ABSIS WAHANA EUREKA
Tahun Anggaran 2019

Yuliana Ety, SKM Teguh Puryandi, S.Sos

NIP. 19790618 200312 2 007 Direktur
 SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

A. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut :

Satuan Kerja PPK

Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
Alamat : Jl. Afandi Rani No.32, Jalur II, Ngabang-78357
Telepon : (0563) 21904
Website : -
Faksimili : (0563) 22299
Email : -

Penyedia
Nama : CV. ABSIS WAHANA EUREKA
Alamat : JL. Karet Komplek Surya Kencana I No. E-7

Telepon : -
Website : -
Faksimili : -
Email :

B. Wakil Sah Para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:

Pihak
Untuk PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan
Untuk Penyedia : CV. ABSIS WAHANA EUREKA
Pontianak

C. Tanggal Kontrak mulai berlaku terhitung sejak :

Berlaku 17 Mei 2019 -15 Juni 2019
Kontrak
D. Jadwal Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama :
Pelaksanaan 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender
Pekerjaan
E. Standar Penyedia harus menyediakan barang sesuai dengan spesifikasi dalam E-
Catalogue.

F. Pemeriksaan
PA bersama-sama dengan penyedia barang melakukan pemeriksaan kondisi
Bersama
lapangan dalam waktu ..................... hari setelah penandatangan kontrak.

G. Inspeksi PPK atau Tim Inspeksi yang ditunjuk PA melakukan inspeksi atas proses
Pabrikasi pabrikasi barang/peralatan khusus pada waktu ................. setelah
penandatangan kontrak.

H. Pengepakan Pengepakan, penandaan dan penyertaan dokumen dalam dan diluar paket
Barang harus dilakukan sebagai berikut : semua biaya pengepakan dan
transportasi termasuk dalam harga penawaran.Penyedia wajib melindungi dari
resiko kerusakan/kehilangan pada saat pengepakan, pengiriman dan
transportasi.

A. Pengiriman
Rincian pengiriman dan dokumen terkait lainnya yang harus diserahkan oleh
Penyedia adalah : bukti tanda lunas semua biaya pengiriman, surat pengantar
pengiriman barang sesuai dengan yang tercantum dalam dokumen kontrak.
 Pengiriman
Rincian pengiriman dan dokumen terkait lainnya yang harus diserahkan oleh
Penyedia adalah : bukti tanda lunas semua biaya pengiriman, surat pengantar
pengiriman barang sesuai dengan yang tercantum dalam dokumen kontrak.

Dokumen tersebut diatas harus sudah diterima oleh PA sebelum serah terima
Barang. Jika dokumen tidak diterima maka Penyedia bertanggungjawab atas
setiap biaya yang diakibatkannya.

B. Asuransi 1. Pertanggungan asuransi dilakukan sesuai dengan ketentuan Incoterms.

Jika tidak sesuai dengan ketentuan Incoterms maka pertanggungan asuransi
harus meliputi : ________________________
2. Jika barang dikirim secara CIF maka pertanggungan asuransi terhadap Barang
harus diberikan sampai dengan Tempat Tujuan Akhir [YA/TIDAK]
3. Jika barang dikirim secara FOB atau EXW maka pertanggungan asuransi
terhadap Barang harus diberikan sampai dengan Tempat Tujuan Akhir
[YA/TIDAK]

C. Transportasi 1. Barang harus diangkut sampai dengan Tempat Tujuan Akhir: di Dinas
Kesehatan Kabupaten Landak.
2. Penyedia menggunakan transportasi darat untuk pengiriman barang.

D. Serah Terima 3. Serah terima dilakukan pada : Dinas Kesehatan Kabupaten Landak, untuk
dilakukan pemeriksaan oleh panitia penerima barang, jika barang dinyatakan
diterima barang harus diangkut/dikirim sampai ke tujuan akhir dan berfungsi
baik.

E. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan dan pengujian yang dilaksanakan meliputi:

dan Pengujian Pemeriksaan terhadap semua barang oleh panitia penerima barang terhadap
barang yang akan diserahkan dan akan dibuat Berita Acara Pemeriksaan dan
Penerimaan Prestasi/Penyerahan Barang. Semua Barang akan dicocokan dengan
Sertifikat Analisa yang diserahkan, jika tidak dapat ketidaksesuaian dengan
spesifikasi, penyedia harus mengganti sesuai dengan spesifikasi yang
disyaratkan.

2. Pemeriksaan dan pengujian dilaksanakan di: Dinas Kesehatan Kabupaten

Landak

F. Incoterms Edisi Incoterms yang digunakan adalah _____________

G. Garansi 1. Masa tanggung jawab cacat mutu/garansi berlaku selama 1 (satu) tahun.
2. Masa layanan purna jual berlaku selama 5 (lima) tahun setelah serah terima
barang.

H. Pedoman : Pedoman pengoperasian dan perawatan harus diserahkan selambat-

Pengoperasian lambatnya : ......... hari kalender/bulan/tahun setelah tanggal penandatanganan
dan Perawatan Berita Acara penyerahan barang.
(Untuk barang yang perlu uji coba)

I. Layanan : Penyedia harus menyedia layanan tambahan berupa : Gudang sementara untuk
Tambahan alkes yang dikirimkan sebelum dibuat Berita Acara Penerimaan.

J. Pembayaran :
Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk
Tagihan
pembayaran tagihan angsuran adalah terhitung sejak tagihan dan kelengkapan
dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh PPK.

K. Sanksi : Pelanggaran terhadap ketentuan Pengalihan dan/atau Subkontrak dikenakan

sanksi sesuai kontrak payung pada aturan e-catalogue.
L. Tindakan : Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan PA adalah:
Penyedia yang Addendum Kontrak
Mensyaratkan
Persetujuan PA

M. Waktu
30 (Tiga Puluh) Hari Kalender
Penyelesaian
Pekerjaan

Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti lunak yang

N. Kepemilikan
dihasilkan dari pekerjaan Barang ini dengan pembatasan sebagai berikut:
Dokumen
__________
O. Fasilitas PA akan memberikan fasilitas berupa : __________

P. Sumber Kontrak Pengadaan Barang ini dibiayai dari APBD Kabupaten Landak DAK
Pembiayaan

Q. Pembayaran Pekerjaan Pengadaan Barang ini dapat diberikan uang muka (YA).
Uang Muka [jika ”YA”]
Uang muka dapat diberikan sebesar 30% (tiga puluh persen) dari Nilai Kontrak .

R. Pembayaran 1. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara : Pembayaran

Prestasi selanjutnya diberikan sekaligus sebesar 100 (seratus) % setelah Berita Acara
Pekerjaan Serah Terima ditandatangani

2. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan

sebagai berikut:
Semua Pembayaran dilakukan secara langsung melalui bagian keuangan
Sekretariat Pemerintah Kabupaten Landak melalui pembayaran langsung ke
rekening penyedia PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA.
3. Dokumen penunjang yang dipersyaratkan untuk mengajukan tagihan
pembayaran prestasi pekerjaan:

4. Berita Acara Pemeriksaan, Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Surat

Permohonan Pembayaran kepada PA, Berita Acara Pemeriksaan dan Pengujian
yang dilakukan oleh panitia penerima yang ditunjuk PA, Berita Acara Serah
Terima Barang antara PA dan Penyedia barang, SSP, kwitansi tagihan
pembayaran sesuai ketentuan yang berlaku.

5.
bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi
alasan untuk menunda pembayaran. PA dapat meminta penyedia untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-
hal yang sedang menjadi perselisihan dan besarnya tagihan yang dapat disetujui
untuk dibayar setinggi-tingginya sebesar nilai kontrak.

S. Pembayaran 1. Denda dibayarkan oleh penyedia apabila :

denda terjadi keterlambatan pelaksanaan pekerjaan atau penyerahan barang.
2. Denda atau ganti rugi dibayarkan oleh penyedia dengan cara : di setor ke kas
daerah.
3. Denda atau ganti rugi dibayarkan kepada penyedia dalam jangka waktu : tidak
melampaui nilai jaminan pelaksanaan.
4. Besarnya denda sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari sisa harga bagian kontrak
yang belum dikerjakan atau harha kontrak, apabila bagian pekerjaan yang
sudah dilaksanakan belum berfungsi.
 Besarnya denda sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari sisa harga bagian kontrak
yang belum dikerjakan atau harha kontrak, apabila bagian pekerjaan yang
sudah dilaksanakan belum berfungsi.

T. Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan ke kas Daerah.

Jaminan

U. Kompensasi Penyedia dapat memperoleh kompensasi jika keterlambatan pelaksanaan

pekerjaan karena keadaan kahar.

V. Harga kontrak
Kontrak Pengadaan barang ini dibiayai dari sumber pendanaan DANA ALOKASI
UMUM Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Tahun Anggaran 2019.

W. Penyelesaian Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat
Perselisihan diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga penyelesaian
perselisihan tersebut di bawah sebagai Pemutus Sengketa:
[Pengadilan Republik Indonesia yang berkompeten/Badan Arbitrase Nasional
Indonesia (BANI)]
[Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka cantumkan
klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di atas:

“Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan dan diputus
oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-peraturan
administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI, yang
keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai keputusan
tingkat pertama dan terakhir. Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator adalah
3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang arbitrator dan
kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga
yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator.”]

Daftar 1: Mata Pembayaran Umum[1]

Satuan Harga
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas
Ukuran Satuan

Total Daftar 1
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)

Daftar 2: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama: __________[3]

Satuan Harga
No. Jenis Barang Kuantitas
Ukuran Satuan
 Total Daftar 2
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)

[1] Mata Pembayaran Umum memuat rincian komponen pekerjaan yang bersifat umum, misalnya keperluan
pengiriman, biaya muat, dan lain-lain.
[2] Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
[3] Cantumkan Mata Pembayaran Pekerjaan Utama yang menjadi pokok dari paket pekerjaan Pengadaan Barang
ini di antara bagian-bagian pekerjaan lain.
[4] Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
Jl. Affandi Rani No. 32 Jalur II Telp./ Fax (0563)2020355 Kode Pos 78357
NGABANG

SURAT PERJANJIAN KONTRAK

PEKERJAAN :
Perencanaan Pembangunan Baru Puskesmas Pahauman
422.1/624/KONTRAK/PRCN-DINKES/2019

SURAT PERJANJIAN ini berikut lampirannya (selanjutnya disebut "Kontrak") dibuat dan
ditandatangani di Ngabang Pada hari Selasa Tanggal Dua Juli tahun Dua Ribu Sembilan
Belas antara PPK, selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas
nama Dinas Kesehatan Kabupaten Landak, yang berkedudukan di jl. Afandi Rani No. 32
Jalur II Ngabang, Kabupaten Landak, Berdasarkan :
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Nomor : 440/ 41 / Sekre-
Perenc /2019 Tanggal 29 Maret 2019 selanjutnya disebut PPK,
dan
Selamat Dipudjo, Direktur, yang bertindak untuk dan atas nama PT. BERKEMBANG
SELARAS DAYA, yang berkedudukan di JL. Peta Selatan Citi Business Park Blok B No 66
Kalideres, Jakarta Barat berdasarkan Akta Notaris H. Teddy Anwar, SH.SpN Perseroan
Terbatas PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA di Jakarta Barat 5 05 Desember 2016
selanjutnya disebut Penyedia.

MENGINGAT BAHWA :

a. telah ditandantangainya perjanjian kontrak payung untuk E-Katalog antara Pemerintah

dengan PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA;

b. PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Barang sebagaimana diterangkan

dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya
disebut “Pekerjaan Pengadaan Barang”);

c. Penyedia sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil,

dan sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
d. PPK dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak
ini, dan mengikat pihak yang diwakili;

e. PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan

penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1. telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2. menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3. telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4. telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta
dan
kondisi yang terkait.

MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-
hal sebagai berikut :

total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang
1.
diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum
dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar :

Rp 60,080,760.00
Enam Puluh Juta Delapan Puluh Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Rupiah

2. peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang
sama seperti yang tercantum dalam lampiran Surat Perjanjian ini;

3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak

terpisahkan dari Kontrak ini :
a. adendum Surat Perjanjian(apabila ada);
b. pokok perjanjian;
c. surat penawaran berikut daftar kuantitas dan harga (apabila ada)
d. syarat-syarat khusus Kontrak;
e. syarat-syarat umum Kontrak;
f. spesifikasi khusus (apabila ada);
g. spesifikasi umum;
h. gambar-gambar (apabila ada); dan
i. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP, BAPP.

4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3 di atas;

5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang
meliputi khususnya :
 Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang
meliputi khususnya :

a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk :

1)  mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia;
2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh
Penyedia;
3)  memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Penyedia
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang
telah
ditetapkan kepada Penyedia;

b.  Penyedia mempunyai hak dan kewajiban untuk :

1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang tel
ditentukan dalam Kontrak;
2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK ;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksan
yang dilakukan PPK;

6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang

telah
ditetapkan dalam Kontrak;

7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan

tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat
maupun
miliknya akibat kegiatan Penyedia.

6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dengan tanggal
mulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat
Umum/Khusus Kontrak.

DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menandatangani

Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA
 PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA

Yuliana Ety, SKM Selamat Dipudjo

NIP. 19790618 200312 2 007 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
Jl. Affandi Rani No. 32 Jalur II Telp. (0563) 21904, Fax (0563)21904 Kode Pos 78357

NGABANG

Ngabang, 01 July 2019

Nomor : 441/02/PBJ-Antrokit/SPPBJ/VI/2019
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Sifat : Rahasia
Perihal : Penunjukkan Penyedia Barang/Jasa
Belanja Pengadaan Alat Antropometri Kit (DAU)

Kepada Yth.
PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA
JL. Peta Selatan Citi Business Park Blok B
No 66 Kalideres, Jakarta Barat
di -
Jakarta Barat
Dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan pekerjaan pengadaan obat secara
E-Purchasing dengan sistem E- Katalog ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan
Penanggulangan Kurang Energi Protein, Anemia Gizi Besi, Gangguan Akibat Kurang
Yodium (GAKY), Kurang Vitamin A, dan Kekurangan Zat Gizi Mikro Lainnya.
Kegiatan - Belanja Pengadaan Alat Antropometri Kit (DAU) Dinas Kesehatan
Kabupaten Landak dengan nilai sebesar :
Rp 60,080,760.00
Enam Puluh Juta Delapan Puluh Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Rupiah
kami nyatakan diterima dan disetujui.
-------------------------------------------------------------

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
Saudara diharuskan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat
belas) hari kerja setelah diterbitkan SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima
penunjukan ini akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden
RI Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden RI
Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah.
 Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
Tahun Anggaran 2019

Yuliana Ety, SKM

NIP. 19790618 200312 2 007
TEN LANDAK

ATAN
ax (0563)21904 Kode Pos 78357

NGABANG

Ngabang, 01 July 2019

VI/2019 Nomor : 441/IFK-EKAT/12/ SPPBJ/X/2015

Lampiran : 1 (satu) berkas
Sifat: : Penting
Perihal: : Penunjukan Penyedia Barang/Ja
ometri Kit (DAU) Pengadaan Belanja Bahan O

Kepada Yth :
Kepala Cabang PT. ALMAAS BORNEO JAYA

Jl. Tanjung Raya II Kompleks Cendana Permai I A-14 Pontianak

di –
kerjaan pengadaan obat secara
Pontianak
agai pelaksana pekerjaan
Besi, Gangguan Akibat Kurang
Zat Gizi Mikro Lainnya.
(DAU) Dinas Kesehatan

nam Puluh Rupiah

ia Barang/Jasa (SPPBJ) ini

an paling lambat 14 (empat
an Saudara untuk menerima
tuan dalam Peraturan Presiden
Atas Peraturan Presiden RI
n Pengadaan Barang/Jasa Tembusan Kepada Yth :
1.        Bupati Landak
ejabat Pembuat Komitmen
Kesehatan Kabupaten Landak
Tahun Anggaran 2019

Yuliana Ety, SKM

IP. 19790618 200312 2 007
PPBJ/X/2015

njukan Penyedia Barang/Jasa

engadaan Belanja Bahan Obat Buffer Stock

Permai I A-14 Pontianak

 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
Jl. Affandi Rani No. 32 Telp/ Fax (0563) 2020355 Kode Pos 78357

NGABANG

Ngabang,02 July 2019

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Tahun

Anggaran 2019 memerintahkan Kepada :

Pimpinan : Selamat Dipudjo

Perusahaan : PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA
Alamat : JL. Peta Selatan Citi Business Park Blok B No 66
Kalideres, Jakarta Barat

Untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan Paket Kontrak Pengadaan

Penanggulangan Kurang Energi Protein, Anemia Gizi Besi, Gangguan Akibat Kurang
Yodium (GAKY), Kurang Vitamin A, dan Kekurangan Zat Gizi Mikro Lainnya.
dengan data-data kontrak antara lain sebagai berikut :

SPK Nomor : 441/02/PBJ-Antrokit/SPK /IV /2019

Tanggal : 01 July 2019
Nilai Harga : Rp60,080,760.00
Enam Puluh Juta Delapan Puluh Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh
Rupiah
Pekerjaan : Belanja Pengadaan Alat Antropometri Kit (DAU)
Lokasi : Ngabang
Tahun Anggaran : 2019
Sumber Dana : DANA ALOKASI UMUM
Waktu Pelaksanaan: 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender

Dengan ketentuan :
1 Segera memobilisasi field team dan menyampaikan time schedulle yang
menggambarkan rencana pelaksanaan kegiatan selambat-lambatnya 10 (sepuluh)
hari setelah surat ini diterima;
 Pekerjaan tersebut harus dilaksanakan dengan baik, tepat waktu dan memuaskan
2
pengguna, yang menjadi acuan adalah sesuai dengan ketentuan dalam dokumen
kontrak;
3 Segala sesuatu yang mengungkinkan terjadinya perubahan dalam pelaksanaan
agar diajukan secara tertulis disetujui oleh pengguna.

Demikian surat perintah mulai kerja ini disampaikan agar dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
Tahun Anggaran 2019

Yuliana Ety, SKM

NIP. 19790618 200312 2 007

Tembusan Kepada Yth :

1.    Bupati Landak
2.    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
K

os 78357

bang,02 July 2019

dak Tahun

n
an Akibat Kurang
o Lainnya.

:
65
(En
Ratus Enam Puluh am
Pul
uh
Li
ma
)
har
i
kal
end
er,
yang sej
ya 10 (sepuluh) ak
tan
gga
l
dan memuaskan
alam dokumen

pelaksanaan

ilaksanakan

omitmen
paten Landak
2019

SKM
312 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
Jalan Affandi Rani No.32 Telp. (0563) 21904, Fax (0563) 22299 Kode Pos 78357
NGABANG

SURAT PESANAN

Nomor : 441/02/PBJ-Antrokit/SP /IV /2019

Paket Pekerjaan :

Belanja Pengadaan Alat Antropometri Kit (DAU)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Stefanus Maranata, SKM
Jalan Affandi Rani No. 32, Jalur II Ngabang
Yang Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : 441/02/PBJ-Antrokit/SPK /IV /2019 Tanggal 01 July 2019, bersama ini
memerintahkan :

PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA

JL. Peta Selatan Citi Business Park Blok B No 66 Kalideres, Jakarta Barat
yang dalam hal ini diwakili oleh Selamat Dipudjo
yang selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan pesanan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Pesanan :

Harga
# Nama Item Satuan Kuantiti Ongkos Kirim
Sat+PPN
Meassuring Tape
1 Unit 8 100,658 216,000

Flat Scales For Mobile Use

2 Unit 8 5,442,637 2,203,200

Seca Stadiometer
3 Unit 8 1,469,440 1,559,680

GRAND TOTAL

Terbilang : Enam Puluh Juta Delapan Puluh Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Rupiah
 Terbilang : Enam Puluh Juta Delapan Puluh Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Rupiah

2. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

3. Waktu penyelesaian : selama 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 30 September 2019.

4. Alamat pengiriman barang :

Dinas Kesehatan Kabupaten Landak, Jalan Afandi Rani No. 32 Jalur II, Ngabang-78357.

5. Denda :
Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak.

Ngabang, 28 June 2019

Untuk dan atas nama

Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Stefanus Maranata, SKM

19720303 199403 1 005

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama
PT. BERKEMBANG SELARAS
DAYA
Penyedia
Selamat Dipudjo
Direktur
NDAK

299 Kode Pos 78357

U)

gal 01 July 2019, bersama ini

Jumlah Harga

Rp 1,021,264.00
240,125,000

Rp 45,744,296.00

Rp 13,315,200.00

Rp 60,080,760.00

h Ratus Enam Puluh Rupiah

h Ratus Enam Puluh Rupiah

erjaan harus sudah selesai pada

gabang-78357.

dikenakan Denda
gian tertentu dari Nilai Kontrak
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
JL. Affandi Rani No. 32 Jalur II Telp. (0563) 21904, Fax (0563) 22299 Kode Pos 78357
NGABANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA

DAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 800/ /PBJ-Antrokit /BAST/IV/2019

Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua Puluh Tujuh September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami Yang
Bertandatangan dibawah ini :

No. Nama NIP Jabatan

1 Agung Hendra Pajarai, S.Tr.Kep 19871115 201101 1 006 Ketua merangkap anggota
2 Dionisius 19771020 200604 1 014 Sekretaris merangkap anggota
3 Susniati Susi, A.Md,Kep - Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Nomor : 440/ 41 /
Sekre-Perenc /2019 Tanggal 29 March 2019, bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
telah dilakukan serah terima barang untuk pekerjaan Perencanaan Pembangunan Baru
Puskesmas Pahauman, Serah Terima Barang dilakukan antara Penerima/Pemeriksa Barang / Jasa
dengan Perusahaan Penyedia CV. ABSIS WAHANA EUREKA yang berkedudukan di JL. Karet
Komplek Surya Kencana I No. E-7, Berdasarkan Akta Notaris H. Teddy Anwar, SH.SpN 5 05
Desember 2016 di Jakarta Barat dengan kesimpulan sebagai berikut :

1 Telah melakukan pemeriksaan, meneliti, dan mencermati dengan sebaik-baiknya pada pekerjaan
Perencanaan Pembangunan Baru Puskesmas Pahauman, dimana hasil pekerjaan tersebut telah
sesuai dengan SPK Nomor : 422.1/624/KONTRAK/PRCN-DINKES/2019 Tanggal 17 Mei 2019.

2 Telah menerima hasil pekerjaan tersebut sesuai dengan jenis dan jumlah barang serta dalam
keadaan baik sebagaimana SPK Nomor : 422.1/624/KONTRAK/PRCN-DINKES/2019 Tanggal
17 Mei 2019.

# Nama Item Kuantiti Satuan Harga

BIAYA LANGSUNG
1 1 Unit 49,140,000
PERSONIL
BIAYA LANGSUNG NON
2 1 Unit 22,600,000
PERSONIL
Jumlah 71,740,000
PPN 10% 7,174,000
Jumlah Total 78,914,000
Berkaitan dengan hasil pemeriksaan dan telah pula menerima hasil pekerjaan maka kami membuat Berita
Acara Serah Terima (BAST) dan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dalam rangkap secukupnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Penerima/Pemeriksa Barang dan Jasa

No. Tanda Tangan
Nama NIP
19871115 201101 1 006
1. Agung Hendra Pajarai, S.Tr.Kep 1.

2. Dionisius 19771020 200604 1 014 2.

3. Listriana Lydia. S.Kep,Ners 3.

Pejabat Pembuat Komtmen Yang menyerahkan,

Dinas Kesehatan Kabupaten Landak CV. ABSIS WAHANA EUREKA

Yuliana Ety, SKM TEGUH PURYANDI, S.Sos

NIP. 19790618 200312 2 007 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
Jl. Affandi Rani No. 32 Jalur II Telp. (0563) 21904, Fax (0563) 22299 Kode Pos 78357

NGABANG

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 800/ /PBJ-Antrokit/BAP/IV/2019

Pada Hari Ini,Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan September tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami Yang
Bertandatangan Dibawah ini :

1. Nama : Yuliana Ety, SKM

Nip : 19790618 200312 2 007
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor : Jl. Pangeran Affandi Rani, Jalur II Ngabang
Yang selanjutnya disebut pihak PERTAMA

2. Nama : Teguh Puryandi, S.Sos

Jabatan : Direktur
NPWP Perusahaan : 33523101701000
Alamat Perusahaan : JL. Karet Komplek Surya Kencana I No. E-7
Yang selanjutnya disebut pihak KEDUA

A. Berdasarkan :

No. Uraian Keterangan

1. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.18.02.5.2.3.35.01

2. Surat Perintah Kerja (SPK) a. No. : 422.1/624/KONTRAK/PRCN-DINKES/2019

b. Tgl : 17 Mei 2019

3. Berita Acara Serah Terima Barang a. No. : 800/ /PBJ-Antrokit /BAST/IV/2019

b. Tgl : 27 September 2019

4. Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Baru Puskesmas Pahauman

B. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) untuk Pekerjaan tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA
berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA dengan rincian sebagai berikut :
PERHITUNGAN PEMBAYARAN :
a. Jumlah Pembayaran Uang Muka Rp. -
b. Jumlah pembayaran pekerjaan s/d BAP ini Bruto Rp. 78,914,000.00
c. Jumlah pembayaran pekerjaan s/d BAP yang lalu Bruto Rp. -
d. Pajak - pajak :
1. PPN 10/110 Rp. 7,174,000.00
dibulatkan menjadi : Rp.
2. PPH 1,5 % Rp. 1,076,100.00
:
dibulatkan menjadi Rp.
e. Jumlah pembayaran BAP ini (Netto) Rp. 70,663,900.00

C. Rekapitulasi pembayaran kontrak :

No. Uraian Jumlah Keterangan

1 Nilai Kontrak Rp. 78,914,000.00
2 Pembayaran BAP yang lalu Rp. -
3 Pembayaran BAP ini Rp. 70,663,900.00
4 Total pembayaran s/d BAP ini Rp. 70,663,900.00
5 Sisa Kontrak Rp. -

D. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan
dibayarkan ke Rekening 1004027911 pada BANK KALBAR untuk dan atas nama CV. ABSIS
WAHANA EUREKA

Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang Pejabat Pembuat Komitmen

CV. ABSIS WAHANA EUREKA Dinas Kesehatan Kabupaten Landak
Tahun Anggaran 2019

Teguh Puryandi, S.Sos Yuliana Ety, SKM

Direktur NIP. 19790618 200312 2 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK

LUNAS
BUKU No.
KAS Tgl.
Kode Rek. 1.02.1.02.01.18.02.5.2.3.35.01

KWITANSI

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Tahun Anggaran 2019

Uang Sebanyak : # Enam Puluh Juta Delapan Puluh Ribu Tujuh ratus Enam Puluh Rupiah #

Untuk Pembayaran : Perencanaan Pembangunan Baru Puskesmas Pahauman. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 422.1/624/KONTRAK/PRCN-DINKES/2019 17 Mei 2019 Dinas Kesehatan Kabupaten Landak Tahun
Anggaran 2019.

Dengan Rincian Sebagai Berikut :

# Dokumen Nomor Tanggal

1 Surat Perintah Kerja (SPK) 441/02/PBJ-Antrokit/SPK /IV /2019 01 Juli 2019

Berita Acara Serah Terima dan

2 800/ /PBJ-Antrokit /BAST/IV/2019 27 September 2019
Pemeriksaan Barang (BAST)

Terbilang : Rp 60,080,760.00

SETUJU DIBAYAR, Ngabang, .................................... 2019

Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran Yang menerima,

dr. PIUS EDWIN WIWIN Selamat Dipudjo

Nip. 19741107 200604 1 003 Direktur

PT. BERKEMBANG SELARAS DAYA

Lunas dibayar
Bendahara Pengeluaran

MUSTIZAR. A.M.d
NIP. 19750120 200604 1 004