Presentasi Kasus Kecil

PEREMPUAN 58 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV A. CARDIOMEGALI

E. HHD CARDIOMYOPATI DM, HIPERTENSI STAGE II, DM TIPE II
OBESE, DAN HEMIPARESIS EKSTREMITAS SINISTRA EC STROKE
NON HEMORAGE

Keluhan utama:
Sesak nafas yang memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS)

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat dengan keluhan sesak
nafas yang memberat sejak 5 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan terus
menerus. Sesak nafas dirasakan memberat jika pasien melakukan
aktifitas ringan. Sesak nafas tidak berkurang dengan beristirahat.
Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca ataupun oleh makanan.
Pasien merasakan lebih nyaman tidur dengan 2 bantal. Pasien sering
terbangun saat malam dikarenakan pasien merasakan sesak nafas dan
batuk batuk. Keluhan sesak nafas tidak disertai dengan demam,
namun pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 5 hari SMRS.
Dahak berwarna putih dan tidak didapatkan adanya keluhan batuk
darah. Pasien menyangkal terdapat keluhan penurunan berat badan,
keringat pada malam hari, dan demam sumer sumer.
Pasien juga mengeluhkan lemah pada anggota gerak sebelah
kiri. Kelemahan dirasakan 1 hari sejak masuk rumah sakit. Pasien
sebelumnya tidak pernah mengeluhkan kelemahan pada anggota
gerak. Pasien juga mengeluhkan pelo bersamaan dengan keluhan
kelemahan anggota gerak kiri. Pasien hanya bisa sedikit
menggerakkan anggota gerak kirinya, namun gerakan tersebut tidak
dapat melawan gravitasi bumi. Kelemahan dirasakan terus menerus .
Sensasi nyeri anggota gerak kiri sedikit menurun daripada sensasi
nyeri pada anggota gerak kanan. Pasien menyangkal pernah terjatuh
sebelumnya.
Pasien BAK 8-9 kali sehari dengan volume ½-1 gelas aqua.
BAK berpasir (-), BAK darah (-), nyeri (-), anyang-anyangan (-). BAB
pasien 1-2 kali sehari warna kecoklatan, BAB lendir (-) dan BAB
darah (-). Keluhan lain seperti mual, muntah, demam, dan batuk
disangkal.
Pasien menyatakan mempunyai riwayat sakit gula yang
diketahui sejak kurang lebih 17 tahun yang lalu. Pasien rutin berobat
dan menggunakan insulin Humalog mix 50-0-50 dan Metformin
3x500.
Pasien juga mengaku memiliki penyakit darah tinggi yang
diketahui sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Pasien rutin berobat
dan mendapat obat Amlodipin, Nikokaf Retard, dan Aspilet.

Riwayat penyakit dahulu

Tempat
Penyakit Keterangan
Perawatan
Riwayat operasi Disangkal Disangkal
Riwayat asma Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit
Disangkal Disangkal
lambung
Riwayat sakit
Disangkal Disangkal
jantung
Riwayat sakit paru Disangkal Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

 Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat sakit paru Disangkal Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat asma Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Pohon keluarga pasien

58 th

Keterangan :
: Pasien (Ny. S, 58 tahun)

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi,
lauk pauk, dan sayur. Pasien mengatakan
lebih suka makan yang asin dan manis
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Olahraga Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas
olahraga.
Konsumsi jamu dan Disangkal
obat
Riwayat sosial ekonomi
Pasien seorang guru SMP. Pasien tinggal serumah dengan suami
dan anaknya. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : sesak nafas yang memberat sejak 5 hari SMRS
Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)
Kepala : Nyeri kepala (-), nggliyeng (-), kepala terasa berat
(-), berkunang-kunang (-), rambut mudah rontok (-),
terasa berputar-putar (-)
Mata : Mata berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-),
gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau
air berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah
(-), telinga berdenging (-), nyeri pada telinga (-).
Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan
(-), gigi mudah goyah (-), gigi berlubang (-), sulit
membuka mulut (-)
Leher : Benjolan pada leher (-)
Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), sulit menelan (-), nyeri
telan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).
Sistem respirasi : Sesak napas (+), batuk dahak(+), nyeri dada (-),
mengi (-).
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat
(-), bangun malam karena sesak nafas dan batuk
batuk (+), sesak saat aktivitas ringan (+)
 Sistem gastrointestinal: Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri
ulu hati (-), diare (-), BAB cair (-), sulit BAB (-),
BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-),
BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam
(+).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), kaku otot (-), kejang (-), leher
cengeng (-).
Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas
saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing
warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-),
berpasir (-), anyang-anyangan (-), sering menahan
kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-),
kencing nanah (-).
Ekstremitas :
Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/+), nyeri
(-/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-)
Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/+), nyeri
(-/-), lebam kulit (-/-), kaku (-/-)

I. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 23 Januari 2018 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum
 Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
lebih.

2. Tanda vital
a. Tensi : 170/100 mmHg
b. Nadi : 80 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 22 kali /menit
d. Suhu : 36,90C
e. VAS : 1-2
f. GDS : 148
3. Status gizi
a. Berat badan : 90 kg
b. Tinggi badan : 165 cm
c. IMT : 33,06 kg/m2
d. Kesan : Obese
4. Kulit : Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),
petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-)
oral thrush (-), karies gigi (-), trismus (-).
10. Leher : JVP R+4 cmH20, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-),distensi vena-vena leher (-), massa pada leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-), spider nevi (-/-).

12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat teraba di SIC VI
linea mid clavicula sinistra 2 cm ke lateral
 Perkusi :
1. Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
2. Batas jantung kanan bawah: 2 cm lateral SIC VI linea
axillaris anterior dextra
3. Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
4. Batas jantung kiri bawah: SIC V linea midclavicula
sinistra 1 cm ke medial
5. Pinggang jantung : SIC III lateral linea parasternalis
sinistra
Kesan: batas jantung kesan melebar ke caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, gallop (-), murmur (-).
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
 2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan=kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan(-)

 Perkusi
1. Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra
2. Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus di basal paru (+),
krepitasi (-)
2. Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
1. Statis : Simetris
 2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
 Perkusi
1. Kanan : Sonor
2. Kiri : Sonor
3. Peranjakan diafragma 5 cm

 Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar vesikuler,suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus di basal paru (+), krepitasi (-)
2. Kiri: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
I. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), spider nevi (-), ikterik (-), opistotonus (-).
II. Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
II. Perkusi : timpani
III. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak dapat
dievaluasi.
14. Ekstremitas
_ _
__ __
+ + Akral dingin Oedem

Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), palmar

eritema (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-),
 luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan,
lemah (-/+), nyeri gerak (-/-), deformitas
(-/-),
Inferior Ka/Ki : Pitting oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat
(-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-),
kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing
finger (-/-), lemah (-/+), flat nail (-/-), lemah
(-/-), nyeri (-/-), deformitas (-/-)
Fungsi Motorik : 555 111
555 111

Fungsi sensorik : N Menurun

N Menurun

IV. RESUME

1. Keluhan utama
Sesak nafas yang memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
(SMRS)
2. Anamnesis:
 Sesak nafas yang memberat sejak 5 hari SMRS
 Sesak nafas disertai dengan dahak berwarna putih
 Kelemahan pada anggota gerak kiri sejak 1 hari setelah masuk rumah
sakit
 Riwayat sakit gula yang diketahui sejak kurang lebih 17 tahun yang
lalu dan berobat rutin
 Riwayat darah tinggi yang diketahui sejak kurang lebih 3 tahun yang
lalu dan berobat rutin
3. Pemeriksaan fisik:
 Tekanan darah : 170/100
 IMT : 33,06 (Obese)
 Leher : JVP R+4 cmH20
 Jantung
 Perkusi : batas jantung kesan melebar kecaudolateral
 Pulmo
 Auskultasi : Ronki basah halus di basal pulmo dextra
 Ekstremitas :

- +  lemah
- +

 Fungsi motorik
555 111
555 111
N ↓
N ↓
 Fungsi Sensorik

_ _
+ +  Edema (Pitting)