MANAJEMEN KASUS III

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi

Kedokteran

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen

Disusun Oleh:

Abdulhakim Akbar Rashif Mizani (18712122)

Pembimbing:

dr. Agus Supriyanta, Sp. PD., FINASIM

SMF Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2019
 Manajemen Kasus

Penyakit Paru Obstruktif (PPOK) dan Anemia

Disetujui pada:

Tanggal: November 2019

Tempat: RSUD Soehadi Projonegoro Sragen

Mengetahui,

Dokter Pembimbing Akademik

dr. Agus Supriyanta, Sp.PD., FINASIM

 STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dayu Kidul 14/04, Banyuurip, Sambungmacan,
Sragen
No RM : 578896
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal Masuk : 12 November 2019
Tanggal Periksa : 15 November 2019

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada hari keempat
di Bangsal Melati Timur kamar 1 RSUD Soehadi Prijonegoro,
Sragen..

Keluhan utama:
Sesak nafas 12 jam SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Soehadi
Prijonegoro Sragen dengan keluhan sesak nafas 12 jam SMRS. Sesak
nafas bertambah apabila beraktifitas dan membaik apabila duduk atau
tidur dengan posisi duduk. Pasien belum mengonsumsi apapun untuk
meredakan sesak nafas yang dialaminya. Keluhan lain yang dialami
pasien antara lain bengkak seluruh badan, pusing, mata agak kabur
dan perut nyeri serta mual tetapi tidak muntah. BAB dan BAK
normal.

Riwayat penyakit dahulu

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan

Riwayat DM Disangkal -
Riwayat Hipertensi Disangkal -
Riwayat Jantung Disangkal -
Riwayat Ginjal Disangkal -
Riwayat Hepatitis Disangkal -
1x
Riwayat mondok RSI Amal Sehat
CKD
Riwayat operasi Disangkal -
Riwayat alergi Disangkal -

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan

Riwayat sakit serupa Disangkal -
Riwayat sakit darah tinggi Ada Ayah pasien
Riwayat sakit liver Disangkal -
Riwayat sakit jantung Disangkal -
Riwayat sakit gula Disangkal -
Riwayat sakit paru Disangkal -
Riwayat sakit ginjal Disangkal -
Riwayat asma Disangkal -
Riwayat alergi Disangkal -

Riwayat kebiasaan
Makan 2-3x sehari dengan gizi cukup
Merokok Tidak merokok
Alkohol Tidak pernah
Olahraga Jarang
Konsumsi jamu dan Tidak pernah
obat
Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.

Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : sesak nafas
Kulit : Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal
(-), gatal (-), luka (-)
Kepala : Nyeri kepala (+), nggliyeng (+), kepala
terasa berat (-) berkunang-kunang (-),
rambut mudah rontok (-), terasa berputar-
putar (-)
Mata : Mata berkunang-kunang (-), pandangan
kabur (+), gatal (-), mata kuning (-), mata
merah (-), nyeri retrookuler (-)
Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar
lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan
atau darah (-), telinga berdenging (-),
nyeri pada telinga (-).
Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),
sariawan (-), gigi mudah goyah (-), gigi
berlubang (-), sulit membuka mulut (-),
lidah kotor (-)
Leher : Leher kaku (-) tidak dapat menoleh ke
kanan dan kiri, benjolan pada leher (-)
Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), sulit menelan
(-), nyeri telan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-).
Sistem respirasi : Sesak napas (+), batuk (-), nyeri dada (-),
mengi (-).
Sistem kardio : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan
(-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-), ulu hati terasa panas
(-), denyut jantung meningkat (-),
bangun malam karena sesak nafas (-),
sesak saat aktivitas (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (-), perut kaku (-), rasa
penuh di perut (-), cepat kenyang (-),
nafsu makan berkurang (+), nyeri ulu
hati (-), diare (-), BAB cair (-), sulit BAB
(-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah
makan (-), BAB warna seperti dempul (-),
BAB warna hitam (-).
Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri (-), kaku otot (-),
kejang(-), leher cengeng (-).
Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-),
panas saat BAK (-), sering buang air kecil
(-), air kencing warna seperti teh (-), BAK
darah (-), nanah (-), berpasir (-), anyang-
anyangan (-), sering menahan kencing (-),
rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-), kencing nanah (-).
Ekstremitas Atas : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/
+), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit
(-/-), kaku (-/-)
 Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/
+), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam kulit
(-/-), kaku (-/-).

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 November 2019 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum
Tampak kurus, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi kurang
2. Tanda vital
a. Tensi : 140/90 mmHg
b. Nadi : 95 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 26 kali /menit
d. Suhu : 36,5 0C peraxillar
3. Status gizi
a. Berat badan : 50 kg
b. Tinggi badan : 170 cm
c. IMT : 17,3 kg/m2
d. Kesan : underweight
4. Kulit : Kulit berwarna kuning, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),
petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), chvostek sign (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-)
oral thrush (-), karies gigi (-), trismus (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), distensi vena-vena leher (-), massapada leher (-)
11. Thorax : Bentuk barrel chest (-), simetris, pengembangan dada
kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat teraba di SIC V linea
mid clavicula sinistra 1 cm ke medial
 Perkusi :
- Batas jantung kanan : SIC II linea sternalis
dextra
- Batas pinggang jantung: SIC II linea sternalis
sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V linea mid
clavicula sinistra 1 cm ke medial
Kesan: ukuran jantung kesan normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, gallop (-), murmur (-).

13. Pulmo
a. Depan
  Inspeksi
- Statis : Simetris, sela iga melebar (-), iga tidak
mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-)
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-) pada hemisfer thoraks
sinistra, ronkhi (+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi (+), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Simetris, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
 - Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-)
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler,suara tambahan:
wheezing (+), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput
medusae (-), spider nevi (-), ikterik (-), perut
seperti papan (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit
 Perkusi : Timpani pada, pekak alih (-), undulasi (-)
 Palpasi : Teraba keras seperti papan (-) , Nyeri tekan (-)

14. Ekstremitas
+ +
+ - ++
+ + Akral hangat Oedem

Superior Ka/Ki : Oedem (-/+), sianosis (-/-), pucat (-/-),

palmar eritema (-/-), akral dingin (-/-), ikterik
(-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail
 (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki : Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat
(-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat
nail (-/-), nyeri (-/-), deformitas (-/-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal: 12 November 2019
PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI
NORMAL
 HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 3,01 g/dL 12,2 – 18,1
Eritrosit 1,28 Juta/microL 4,04 - 6,13
Hematokrit 10,1 % 37,7 – 53,7
Indeks eritrosit
MCV 78,8 fL 80 – 97
MCH 23,5 pg 27 – 31
MCHC 29,8 g/dL 31,8 – 35,4
Leukosit 11,88 ribu/microL 4,5 – 11,5
Trombosit 332 Ribu/microL 150 – 450
Hitung jenis
Neutrofil 80,9 % 37 – 80
Limfosit 10,6 % 19 – 48
Monosit 5,9 % 0 – 12
Eosinofil 1,8 % 0–7
Basofil 0,8 % 0 – 2,5
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu 84 mg/dl <200
Fungsi Hati
SGOT (AST) 10 UI/l <31
SGPT (ALT) 10 UI/l <32
Fungsi Ginjal
Ureum 354,4 Mg/dL 10-50
Kreatinin 29,46 Mg/dL 0,60 – 0,90

B. Elektrokardiografi

Keterangan
 Irama : Normal
 Axis : Lead I (+1) ; aVf (+3) Normoaxis

IV. RESUME

1. Keluhan utama
 Sesak nafas 12 jam SMRS
2. Anamnesis
 Sesak nafas 12 jam SMRS.
 Bertambah apabila beraktifitas dan membaik apabila duduk atau tidur dengan
posisi duduk.
 Belum mengonsumsi apapun untuk meredakan sesak nafas.
 Bengkak seluruh badan.
 Pusing.
 Mata agak kabur.
 Perut nyeri.
 Mual
 BAB dan BAK normal.

3. Pemeriksaan fisik:
 Kesan status gizi : underweight
 Kepala : nyeri kepala, nggliyeng
 Pulmo: ronkhi (+/+)
 Ekstremitas: superior oedema (-/+), inferior  (+/+)
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium Darah: Hb menurun, MCV MCH MCHC sedikit menurun,
peningkatan ureum dan kreatinin
b. EKG
 Irama normal
 Axis 72 derajat normoaxis

V. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

- Chronic kidney disease (CKD)

VI. RENCANA AWAL

 Inf. RL 500 ml 20 tpm
 Inf. Hydromal / 24 jam
 Inj. Furosemide / 8 jam
 Inj. Pantoprazole 40 mg / 24 jam
 Inj. Ondansentron 4 mg / jam
FOLLOW UP

13 November 2019

Subjective Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Soehadi Prijonegoro

Sragen dengan keluhan sesak nafas 12 jam SMRS. Sesak nafas bertambah
apabila beraktifitas dan membaik apabila duduk atau tidur dengan posisi
duduk. Pasien belum mengonsumsi apapun untuk meredakan sesak nafas
yang dialaminya. Keluhan lain yang dialami pasien antara lain bengkak
seluruh badan, pusing, mata agak kabur dan perut nyeri serta mual tetapi
tidak muntah. BAB dan BAK normal.
Objective Keadaan umum Kurus

Kesadaran Kompos mentis

Tekanan darah 140/90 mmHg

Nadi 95 kali/menit

Respirasi 26 kali/menit

Suhu 36,5o C

Kepala dan leher Konjungtiva (-/-)

anemis

Sklera ikterik (-/-)

JVP Normal

Thorax Pulmo Sonor, SDV (+/+), ronkhi

(+/+)

Cor S1 S2 reguler

Abdomen Bising usus +

Nyeri tekan -

Ascites -

Ekstremitas Akral hangat +

CRT < 2 detik

 Edema Superior (-/+)

Inferior (+/+)

Lab Hb 3,01 g/dl

Ureum 354,4 mg/dl

Kreatinin 29,46 mg/dl

Assessment CKD grade III

Plan  Inf. NaCl : Hidromal 1:1

 Inj. Furosemide 2 amp / 8 jam
 Inj. Pantoprazole 40 mg / 24 jam
 Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam
 Asam folat 2x1
 Aminefron 3x1
 Transfusi PRC 1 kolf / 24 jam

14 November 2019

Subjective Sesak nafas, perut sebah, kepala pusing. Mual (-), muntah (-).

Objective Keadaan umum Kurus

Kesadaran Kompos mentis

Tekanan darah 140/90 mmHg

Nadi 100 kali/menit

Respirasi 28 kali/menit

Suhu 36,5o C

Kepala dan leher Konjungtiva (-/-)

anemis

Sklera ikterik (-/-)

JVP Normal
 Thorax Pulmo Sonor, SDV (+/+), ronkhi
(+/+)

Cor S1 S2 reguler

Abdomen Bising usus +

Nyeri tekan -

Ascites -

Ekstremitas Akral hangat +

CRT < 2 detik

Edema Superior (-/+)

Inferior (+/+)

Assessment CKD grade V

Plan  Inf. NaCl : Hidromal 1:1

 Inj. Furosemide 2 amp / 8 jam
 Inj. Pantoprazole 40 mg / 24 jam
 Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam
 Asam folat 2x1
 Aminefron 3x1
 Daftar HD
 Transfusi PRC 2 kolf on HD

15 November 2019

Subjective Sesak nafas, badan gemetar, sariawan

Objective Keadaan umum Kurus

Kesadaran Kompos mentis

Tekanan darah 180/100 mmHg

Nadi 100 kali/menit

 Respirasi 28 kali/menit

Suhu 36,5o C

Kepala dan leher Konjungtiva (-/-)

anemis

Sklera ikterik (-/-)

JVP Normal

Thorax Pulmo Sonor, SDV (+/+), ronkhi

(+/+)

Cor S1 S2 reguler

Abdomen Bising usus +

Nyeri tekan -

Ascites -

Ekstremitas Akral hangat +

CRT < 2 detik

Edema Superior (-/+)

Inferior (+/+)

Lab Hb 8,05 g/dl

Ureum 200 mg/dl

Kreatinin 12,33 mg/dl

Assessment CKD grade V

Plan  Inf. NaCl : Hidromal 1:1

 Inj. Furosemide 2 amp / 8 jam
 Inj. Pantoprazole 40 mg / 24 jam
 Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam
 Asam folat 2x1
 Aminefron 3x1
  Transfusi PRC 2 kolf on HD

16 November 2019

Subjective Post HD 15/11/2019

Sesak nafas berkurang, gusi bengkak
Objective Keadaan umum Kurus

Kesadaran Kompos mentis

Tekanan darah 140/80 mmHg

Nadi 100 kali/menit

Respirasi 26 kali/menit

Suhu 36,5o C

Kepala dan leher Konjungtiva (+/+)

anemis

Sklera ikterik (-/-)

JVP Normal

Thorax Pulmo Sonor, SDV (+/+)

Cor S1 S2 reguler

Abdomen Bising usus +

Nyeri tekan -

Ascites -

Ekstremitas Akral hangat +

CRT < 2 detik

Edema Superior (-/-)

Inferior (+/+)

Assessment CKD grade V

Plan  Inf. NaCl : Hidromal 1:1

  Inj. Furosemide 2 amp / 8 jam
 Inj. Pantoprazole 40 mg / 24 jam
 Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam

18 November 2019

Subjective Sesak nafas, sariawan

Objective Keadaan umum Kurus

Kesadaran Kompos mentis

Tekanan darah 180/100 mmHg

Nadi 60 kali/menit

Respirasi 20 kali/menit

Suhu 36,5o C

Kepala dan leher Konjungtiva (-/-)

anemis

Sklera ikterik (-/-)

JVP Normal

Thorax Pulmo Sonor, SDV (+/+), ronkhi

(+/+)

Cor S1 S2 reguler

Abdomen Bising usus +

Nyeri tekan -

Ascites -

Ekstremitas Akral hangat +

CRT < 2 detik

Edema Superior (-/-)

Inferior (+/+)
Assessment CKD grade V

Plan  Inf. NaCl : Hidromal 1:1

 Inj. Furosemide 2 amp / 8 jam
 Inj. Pantoprazole 40 mg / 24 jam
 Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam

19 November 2019

Subjective Sesak nafas, badan gemetar, sariawan

Objective Keadaan umum Kurus

Kesadaran Kompos mentis

Tekanan darah 160/80mmHg

Nadi 88 kali/menit

Respirasi 24 kali/menit

Suhu 36,5o C

Kepala dan leher Konjungtiva (+/+)

anemis

Sklera ikterik (-/-)

JVP Normal

Thorax Pulmo Sonor, SDV (+/+), ronkhi

(+/+)

Cor S1 S2 reguler

Abdomen Bising usus +

Nyeri tekan -

Ascites -

Ekstremitas Akral hangat +

CRT < 2 detik

 Edema Superior (-/+)

Inferior (+/+)

Assessment CKD grade V

Plan  Inf. NaCl : Hidromal 1:1

 Inj. Furosemide 2 amp / 8 jam
 Inj. Pantoprazole 40 mg / 24 jam
 Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam

20 November 2019

Subjective Post kejang

Gusi sakit, tenggorokan sakit
Objective Keadaan umum Kurus

Kesadaran Kompos mentis

Tekanan darah 140/90 mmHg

Nadi 100 kali/menit

Respirasi 30 kali/menit

Suhu 36,5o C

Kepala dan leher Konjungtiva (+/+)

anemis

Sklera ikterik (-/-)

JVP Normal

Thorax Pulmo Sonor, SDV (+/+), ronkhi

(+/+)

Cor S1 S2 reguler

Abdomen Bising usus +

Nyeri tekan -
 Ascites -

Ekstremitas Akral hangat +

CRT < 2 detik

Edema Superior (-/-)

Inferior (+/+)

Assessment CKD grade V

Plan  Inf. NaCl : Hidromal 1:1

 Inj. Furosemide 2 amp / 8 jam
 Inj. Pantoprazole 40 mg / 24 jam
 Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam
 Inj. Citicholine 500 mg / 12 jam

21 November 2019

Subjective Sesak nafas

Objective Keadaan umum Kurus

Kesadaran Kompos mentis

Tekanan darah 160/80 mmHg

Nadi 88 kali/menit

Respirasi 32 kali/menit

Suhu 36,5o C

Kepala dan leher Konjungtiva (+/+)

anemis

Sklera ikterik (-/-)

JVP Normal

Thorax Pulmo Sonor, SDV (+/+), ronkhi

 (+/+)

Cor S1 S2 reguler

Abdomen Bising usus +

Nyeri tekan -

Ascites -

Ekstremitas Akral hangat +

CRT < 2 detik

Edema Superior (-/-)

Inferior (+/+)

Assessment CKD grade V

Plan  Inf. NaCl : Hidromal 1:1

 Inj. Furosemide 2 amp / 8 jam
 Inj. Pantoprazole 40 mg / 24 jam
 Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam
 Inj. Citicholine 500 mg / 12jam
 Daftar HD

22 November 2019

Subjective Post kejang

Gusi sakit, tenggorokan sakit
Objective Keadaan umum Kurus

Kesadaran Kompos mentis

Tekanan darah 140/90 mmHg

Nadi 100 kali/menit

Respirasi 30 kali/menit

Suhu 36,5o C

Kepala dan leher Konjungtiva (+/+)

 anemis

Sklera ikterik (-/-)

JVP Normal

Thorax Pulmo Sonor, SDV (+/+), ronkhi

(+/+)

Cor S1 S2 reguler

Abdomen Bising usus +

Nyeri tekan -

Ascites -

Ekstremitas Akral hangat +

CRT < 2 detik

Edema Superior (-/-)

Inferior (+/+)

Lab Hb 5,90 g/dl

Ureum 124,5 mg/dl

Kreatinin 9,57 mg/dl

Assessment CKD grade V

Plan  Inf. NaCl : Hidromal 1:1

 Inj. Furosemide 2 amp / 8 jam
 Inj. Pantoprazole 40 mg / 24 jam
 Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam
 Inj. Citicholine 500 mg / 12 jam
 PEMBAHASAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A. Definisi
Chronic kidney disease (CKD) didefinisikan sebagai munculnya
manifestasi kerusakan ginjal atau munculnya penurunan fungsi ginjal
sekurang-kurangnya dalam tiga bulan atau lebih, apapun penyebabnya
(Rosenberg, 2019).
Levey dan Inker (2019) mendefinisikan kerusakan ginjal pada CKD
dengan munculnya protein dalam urin (albuminuria), dimana nilai yang
ditetapkan oleh Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) dan
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) adalah ≥ 30 mg/hari
atau rasio ureum dan kreatinin diatas 30. Sedangkan turunnya fungsi ginjal
menurut Rosenberg (2019) dinyatakan sebagai turunnya estimated glomerular
filtration rate (eGFR) <60 mL/menit.

B. Etiologi
Terjadinya CKD menurut Chaudry (2018) disebabkan karena kematian
sel-sel nefron di ginjal. Adapun dua penyebab kematian sel nefron yang paling
besar prevalensinya dari kejadian CKD ialah hipertensi dan diabetes melitus.
Adapun penyebab lainnya meliputi GNAPS, penyakit ginjal polikistik, dan
SLE.
Kazancioglu (2013) mengemukakan sejumlah faktor risiko yang berkaitan
dengan munculnya CKD. Faktor-faktor risiko tersebut meliputi:
1. Keluarga dengan CKD. Keluarga dengan CKD ini diketahui akan
memberikan faktor risiko kepada turunannya untuk mengalami CKD.
Hal ini dihipotesiskan dengan dasar penelitian bahwa sesorang dengan
CKD diketahui memiliki anggota keluarga dengan CKD.
2. Jenis kelamin. Penelitian di Jepang menyatakan bahwa laki-laki
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami CKD.
 3. Usia. Sesuai dengan bertambahnya usia, fungsi semua organ, termasuk
ginjal akan mengalami penurunan fungsi. Pertambahan usia 10 tahun
setelah usia 30 tahun meningkatkan risiko sebesar 1,25 kali mengalami
CKD.
4. Nefrotoksin. Segala zat yang bersifat nefrotoksin (obat nefrotoksin
yang dipakai rekreasional dan alkohol) meningkatkan risiko CKD
5. Penyakit kronis, yaitu diabetes mellitus dan hipertensi. DM dan
hipertensi sudah lama menjadi penyakit utama yang menjadi faktor
risiko utama CKD. DM berkaitan dengan cedera hiperfiltrasi, produk
akhir glikosilasi lanjut (piralin, pentosidin, karboksimetisilin, dan
sebagainya), dan spesies oksigen reaktif (ROS). Sedangkan hipertensi
menyebabkan glumerulosklerosis dan hilangnya fungsi ginjal
dikarenakan hipertensi kapiler intraglomerular.

C. Patogenesis
CKD diketahui memiliki banyak patofisiologi. Banyaknya patofisiologi
didasari dengan banyaknya etiologi pada CKD, tetapi memiliki satu
mekanisme yang sama, yaitu matinya sel-sel nefron. Pada bahasan ini,
patofisiologi CKD dibatasi pada kasus dengan penyakit yang paling sering
ditemukan, yaitu hipertensi, DM, dan SLE.
Pada individu dengan hipertensi, akan muncul hipertrofi dinding
pembuluh darah ginjal. Namun, apabila dibiarkan terus-menerus, akan
menyebabkan kerusakan nefron (skleronefrotik). Rusaknya nefron ini akan
menyebabkan atrofi tubular ginjal dan radang kronik ginjal. Apabila hal ini
terus menerus dibiarkan, radang kronik ini akan mematikan sel-sel nefron
karena proses imunologis pada radang itu sendiri. Dengan matinya sel nefron
satu demi satu, maka akan berkurang pula sel nefron yang mempertahankan
GFR.
Sedangkan pada individu dengan DM, hiperglikemi akan menyebabkan
hiperfiltrasi yang disebabkan dilatasi arteriol. Hiperfiltrasi ini akan
menyebabkan transpor natrium-glukosa yang teraugmentasi di tubulus
 kontortus proksimal. Transpor ini akan menaikkan volume darah. Volume
darah akan menaikkan GFR juga. Hiperglikemi, bersama dengan proses yang
disebut sebagai glikosilasi lanjut secara langsung memicu produksi matriks
mesangial, ekspansi selular, dan apoptosis. Dua proses ini meningkatkan
permeabilitas protein sehingga protein akan mudah melewati glomerolus.
Pada kasus-kasus seperti SLE dan GNAPS, kejadian cedera glomerular
disebabkan karena proses peradangan. Proses peradangan dipicu sistem
komplemen seperti C5a, yang akan merekrut sel-sel PMN seperti leukosit,
platelet, dan sel T. Prosesi ini akan merusak sel nefron dan dinding endotel
pembuluh darah dengan produksi oksidan dan fibrin.

D. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis pada CKD bergantung pada tahapan-tahapannya (stage).
Berikut adalah tahapan CKD dalam Levey dan Inker (2019).

GFR Stage eGFR Terms

2
(ml/min/1,73 m )
G1 ≥ 90 Normal or high
G2 60-89 Mildly decreased
G3a 45-59 Mildly to moderately
decreased
G3b 30-44 Moderately to severely
decreased
G4 15-29 Severely decreased
G5 <15 Kidney failure
Albuminuria Stages AER Terms
(mg/day)
A1 <30 Normal to mildly increase
A2 30-300 Moderately increased
A3 >300 Severely increased

GFR dihitung dengan rumus Cockroft-Gault sebagai berikut:

( 140−usia ) × berat badan(kg)

(0,85 apabila perempuan)
CrCl (ml/min) = mg
kreatinin serum ( )
dl
× 72
 Menurut Rosenberg (2019) dan Choudry (2018), individu dengan CKD
tingkat 1-3 (GFR > 30 mL/menit), mereka cenderung tidak menunjukkan gejala
klinis yang nyata (asimptomatik). Apabila CKD sudah mencapai tingkat 4-5,
maka tanda dan gejala tersebut akan tampak nyata, antara lain:
1. Edema generalisata, disebabkan retensi Na sebagai efek dari hilangnya
GFR. Pasien akan mengeluh bengkak pada kaki, tangan, perut (asites) dan
daerah lainnya.
2. Edema paru, disebabkan akumulasi cairan pada paru sehingga mengurangi
ruang udara dan mengganggu proses ventilasi dan perfusi. Pasien dengan
edema paru akan mengeluh sesak nafas
3. Anemia, disebabkan berkurangnya hormon eritropoetin (EPO) yang
dihasilkan ginjal. Ginjal yang rusak akan memberikan hormon EPO lebih
sedikit sehingga akan mengganggu proses eritropoiesis. Pasien akan
mengeluh gejala klasik anemia yang berupa 5L (lemah, letih, lesu, lunglai,
dan lalai)
4. Hiperkalemia, disebabkan kegagalan ekskresi kalium oleh ginjal. Pasien
akan merasakan palpitasi dan lemas
5. Berat badan yang turun, disebabkan malnutrisi protein energi sebagai efek
asidosis metabolik.

E. Diagnosis
Sesuai dengan definisi CKD itu sendiri, maka diagnosis CKD dapat
ditegakkan dengan munculnya tanda-tanda kerusakan atau penurunan fungsi
ginjal dalam waktu sekurang-kurangnya tiga bulan (Rosenberg, 2019).
Adapun kerusakan dan penurunan fungsi ginjal dapat diketahui dengan
sejumlah pertanda laboratorik, yang meliputi gangguan biokimia darah
misalnya Hb dan eritrosit menurun. Penurunan fungsi ginjal juga dapat
ditunjukkan dengan tingginya kadar ureum dan kreatinin serum serta
penurunan eGFR. Pemeriksaan urinalisis juga dapat menegakkan diagnosis
CKD dengan temuan albuminuria, hematuria dan leukosuria.
 Gejala-gejala seperti yang disebutkan sebelumnya juga dapat menjadi
pertimbangan. Hal yang juga tidak kalah penting ialah menanyakan faktor
risiko CKD. Bagi pasien yang sudah mengalami komplikasi, biasanya sudah
ada sindrom uremia yang ditandai dengan lemah, letargis, mual, muntah,
retensi cairan, pruritus, kejang, sampai koma).

Pemeriksaan pencitraan dapat juga memberi gambaran mengenai

kemungkinan munculnya CKD. Pemeriksaan itu contohnya adalah USG
dengan ditemukannya penyusutan ukuran ginjal, penipisan korteks,
hidronefrosis, dan atau massa ginjal (dapat batu, kista, atau tumor).
Pemeriksaan pielografi intravena juga dapat menjadi pilihan, namun
pemeriksaan ini sudah jarang dilakukan karena media kontras dikhawatirkan
akan meningkatkan kerusakan ginjal. Biopsi ginjal dapat menjadi pilihan,
hanya saja dilakukan pada pasien dengan ginjal masih normal untuk
mengetahui etiologi, terapi, prognosis, dan evaluasi terapi.
F. Tatalaksana
Tatalaksana CKD akan bergantung pada tingkat keparahan penyakit sesuai
dengan eGFR/LFG. Rencana pengobatan secara umum diterangkan pada tabel
berikut:

Tingkat LFG Rencana

1 ≥90 Pengendalian dan terapi penyakit dasar, mengetahui
komorbid, evaluasi kemungkinan perburukan dan
memperkecil risiko KV
2 60-89 Penghambatan perburukan fungsi ginjal
3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi
4 15-29 Persiapan terapi pengganti ginjal
5 <15 Terapi pengganti ginjal (misal dialisis)

Beberapa penjelasan lanjut mengenai rencana tersebut antara lain sebagai

berikut:

a) Terapi penyakit dasar, artinya setiap penyakit yang berisiko untuk

menimbulkan CKD atau mempercepat perburukan CKD (misal DM,
hipertensi, dan SLE) harus diobati dan selalu dievaluasi. Perburukan akan
lebih cepat terjadi bila tidak segera dikendalikan penyakitnya

b) Pencegahan dan evaluasi komorbid. Faktor komorbid antara lain imbalansi

cairan, hipertensi yang tak terkontrol, ISK, obstruksi di SK, bahan nefrotoksik
(termasuk obat), dan penyakit dasar lainnya. Komorbid ini harus selalu
diwaspadai, dan perlu dicatat kecepatan penurunan GFR.

c) Menghambat perburukan fungsi ginjal. Faktor yang akan memperberat

penurunan fungsi ginjal adalah hiperfiltrasi glomerulus. Untuk
menguranginya, asupan protein harus mulai dibatasi saat GFR < 60
mL/menit serta pemberian obat antihipertensi yang akan dijelaskan pada
bagian tatalaksana farmakologi.
 Dalam penanganan CKD, tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis
juga merupakan hal yang sangat penting. Adapun terapi farmakologis dan
nonfarmakologis adalah sebagai berikut:

a) Terapi farmakologi, yaitu kontrol tekanan darah yaitu dengan golongan

ACEI, ARB, CCB, dan atau diuretik. Apabila menggunakan ACEI atau ARB,
kreatinin dan kalium harus dipantau dengan penghentian apabila kenaikan
kreatinin >35% atau ada gejala hiperkalemia (misalnya palpitasi). Untuk
pasien penderita DM, gula darah harus dikontrol, tetapi pengobatannya tidak
boleh dengan metformin dan sulfonilurea (SU) dengan kerja panjang.

b) Terapi nonfarmakologi meliputi pengaturan ulang asupan makanan, baik

makronutrien maupun mikronutrien. Adapun kebutuhan kalori pasien CKD
adalah 35 kal/ kgBB ideal/hari

Makronutrien Mikronutrien
Karbohidrat: 50-60% dari kebutuhan Garam (NaCl): 2-3 g/ hari
kalori
Lemak 30-40% dari kebutuhan kalori Kalsium: 1400-1600 mg/ hari
(baik jenuh maupun tidak jenuh)
Protein: Besi: 10-18 mg/ hari
Magnesium: 200-300 mg/ hari
1. Untuk individu dengan CKD tanpa
Asam folat: 5 mg
HD: 0,6-0,75 g/ kgBB/ hari
2. Untuk individu dengan CKD dan HD:
1-1,2 g/ kgBB ideal/ hari
3. Untuk individu dengan CKD dan PD:
1,3 g/ kgBB/ hari
Asupan air: Urin 24 jam ditambah 500
mL (IWL).

Dialisis merupakan pilihan terapi yang merupakan pengganti ginjal bagi yang
telah menderita CKD tahap 4 atau 5. Dialisis dapat dilakukan pada pasien CKD
dengan indikasi sebagai berikut:
a) Ureum > 200 mg%

b) Kreatinin >8 mg%

c) Asidosis dg pH darah < 7,2

d) Hiperkalemia > 7 mEq/ L

e) Retensi cairan dengan tanda gagal jantung atau edem paru

f) Klinis sindrom uremia (mual, muntah, gelisah, hilang kesadaran)

g) Anuria 3 hari atau lebih

ANALISIS KASUS

Pasien dating ke IGD RSUD Soehadi Prijonegoro dengan keluhan sesak

nafas 12 jam SMRS. Sesak nafas bertambah apabila beraktifitas dan membaik
apabila duduk atau tidur dengan posisi duduk. Pasien belum mengonsumsi
apapun untuk meredakan sesak nafas yang dialaminya. Keluhan lain yang
dialami pasien antara lain bengkak seluruh badan, pusing, mata agak kabur
dan perut nyeri. Keluhan berupa batuk, mual, muntah, dan badan gemetar
disangkal pasien. Riwayat penyakit dalam keluarga pasien adalah hipertensi.
Pasien mengaku pula memiliki riwayat mondok dengan keluhan yang sama.
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
Pada pemeriksaan penunjang, temuan yang didapat antara lain anemia
(kadar hemoglobin yang rendah) serta peningkatan ureum dan kreatinin.
Anemia pada pasien disebabkan karena terganggunya hormon eritropoetin,
sedangkan ureum kreatinin sebagai penanda bahwa proses ekskresi ginjal
terganggu. Dari data-data tersebut, diagnosis dari pasien ini dapat mengarah
ke chronic kidney disease (CKD).
Tatalaksana yang dilakukan adalah dengan memberikan
 Inf. NaCl : Hidromal 1:1  keseimbangan cairan dan elektrolit
 Inj. Furosemide 2 amp / 8 jam  menurunkan tekanan darah pasien
 Inj. Pantoprazole 40 mg / 24 jam  simptomatis perut nyeri
 Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam  simptomatis mual
 Inj. Citicholine 500 mg / 12jam  neuroprotektan, dikarenakan pasien
sempat mengalami kejang akibat azotemia
 Transfusi PRC 2 kolf  pasien mengalami anemia yang disebabkan
terganggunya produksi hormon eritopoetin yang dihasilkan oleh ginjal
Selain tatalakasana farmakologis diatas, manajemen CKD yang juga
penting di sini adalah pembatasan intake cairan serta protein agar menghindari
retensi cairan serta memperberat kerja ginjal yang dapat memperburuk
kerusakan ginjal.
Pada kasus ini, dikarenakan kadar ureum dan kreatinin pasien yang tinggi
(ureum 354,4 mg/dl dan kreatinin 29,46 mg/dl), terapi berupa hemodialisa
merupakan suatu hal yang wajib dilakukan dikarenakan fungsi filtrasi ginjal
yang sudah sangat terganggu.