FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ………………….. 1 Nama Hidayat

2 NIP …………………….. 2 NIP ……………..
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT …………………… 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT ………………….
4 Jabatan …………………… 4 Jabatan Administrator Kesehatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan AA 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan AA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menyusun draft wewenang dan tanggungjawab

1 1 Draft 100 12 Bulan  -
pelaksana program kesehatan
Melakukan analisis terhadap kebijakan program
2 4 Laporan 100 12 Bulan  -
kesehatan
Menyusun draft rancangan pedoman/prosedur
3 15 Draft 100 12 Bulan  -
pelaksanaan program kesehatan
Menyusun draft tata hubungan kerja pelaksanaan
4 2 Draft 100 12 Bulan  -
program kesehatan
Menyusun draft penilaian fasilitas kesehatan dalam
5 4 Dokumen 100 12 Bulan  -
rangka perijinan
Menyusun draft penilaian pemberi layanan
6 12 Draft 100 12 Bulan  -
kesehatan dalam rangka sertifikasi
Menyusun draft penilaian produk kesehatan dalam
7 24 Draft 100 12 Bulan  -
rangka sertifikasi
8 Menyusun Draft laporan kegiatan 12 Laporan 100 12 Bulan  -
9 Menyusun Laporan pelaksanaan tugas 12 Laporan 100 12 Bulan  -
10 Menyusun laporan lain-lain 12 Laporan 100 12 Bulan  -

……………., 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

………………………….. Hidayat
NIP: ………………………….. NIP: ……………..

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

 PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015

TARGET REALISASI NILAI
I. Kegiatan Tugas  PENGHI
NO Jabatan
AK AK
TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/
Output Mutu
Waktu Biaya
Output Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Menyusun draft wewenang dan

Bula 1
1 tanggungjawab pelaksana 1 Konsep 100 12 - 1 Konsep 90 Bulan  - 266,00 88,67
n 2
program kesehatan

Melakukan analisis terhadap Bula 1

2 4 Surat 100 12 - 4 Surat 90 Bulan  - 266,00 88,67
kebijakan program kesehatan n 2

Menyusun draft rancangan

Bula 1
3 pedoman/prosedur pelaksanaan 15 Surat 100 12 - 13 Surat 87 Bulan  - 249,67 83,22
n 2
program kesehatan

Menyusun draft tata hubungan

Bula 1
4 kerja pelaksanaan program 2 Laporan 100 12 - 2 Laporan 90 Bulan  - 266,00 88,67
n 2
kesehatan

Menyusun draft penilaian

Dokume Bula 1
5 fasilitas kesehatan dalam rangka 4 100 12 - 4 Dokumen 90 Bulan  - 266,00 88,67
n n 2
perijinan

Menyusun draft penilaian

Bula 1
6 pemberi layanan kesehatan 12 Lembar 100 12 - 12 Lembar 90 Bulan  - 266,00 88,67
n 2
dalam rangka sertifikasi

Menyusun draft penilaian produk

Bula 1
7 kesehatan dalam rangka 24 Laporan 100 12 - 22 Laporan 89 Bulan  - 256,67 85,56
n 2
sertifikasi

Menyusun Draft laporan Bula 1

8 12 Kegiatan 100 12 - 12 Kegiatan 90 Bulan  - 266,00 88,67
kegiatan n 2

II. Tugas Tambahan dan

Kreativitas/Unsur
Penunjang :
1

2 (kreatifitas)
     87,60
Nilai Capaian SKP (Baik)

………….., 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

…………………………..
NIP: …………………………..