(MUSDA) IV Thn.

2021
Sekretariat : Gedung Tongkonan Jl. Jeruk Nipis Kotaraja - Jayapura, Papua

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON

KETUA UMUM IKT PROVINSI PAPUA PERIODE 2021-2026

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………….

NIK : ……………………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat Tetap : Kantor : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Rumah : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Pengalaman Organisasi : 1. ………………………………….Jabatan …………………………………………
Periode Tahun .………………………… s/d ………………………………
2. ………………………………….Jabatan …………………………………………
Periode Tahun .………………………… s/d ………………………………
3. ………………………………….Jabatan …………………………………………
Periode Tahun .………………………… s/d ………………………………
4. ………………………………….Jabatan …………………………………………
Periode Tahun .………………………… s/d ………………………………
Visi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Misi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Formulir Pendaftaran dikembalikan/Kirim ke Panitia paling lambat

Photo 4 x 6
Tgl. 7 Mei 2021

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua Umum IKT Provinsi Papua periode 2021-2026
pada MUSDA IV Thn. 2021.
Demikian Surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
………………………………, …………………………………. 2021

(………………………………………..)
Bakal Calon

MUSDA IV Thn. 2021 IKT Provinsi Papua