PEPENOLAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

INFORMED CONSENT FOR BLOOD TRANSFUSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I who undersigned this consent below :
Nama
Name
Tanggal Lahir / Jenis Kelamin  Laki - Laki  Perempuan
Birth Date / sex  Male  Female
Alamat
Address
Bukti diri/KTP/SIM/Passport No :
Proof of identity/KTP/SIM/Passport No :

Telah mendapatkan penjelasan dokter tentang :

Has been explained by doctors
 Tujuan pemberian darah : ...................................................................................................................................
Aims of blood transfusion
 Manfaat pemberian darah : .................................................................................................................................
The purpose of blood transfusion
 Perkiraan jumlah darah yang diberikan : .............................................................................................................
Estimation of total blood transfusion
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi : .....................................................................................................
Risk and complications that may occur
 Alternatif lain yang biasa dilakukan tanpa transfusi darah : ................................................................................
Other alternative that can be doing without blood transfusion

Disamping itu dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa :

In addition, doctors have also explained to me that :

 Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga
Addition measures may be need dif the doctor find something unexpected
 Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang tidak sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai
standar prosedur yang berlaku
The action is likely not deliver results as expected, despite being carried autoccording to standard procedures

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya mengerti dan puas dengan penjelasan yang
diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu terjadi kecelakaan seperti darah
terinfeksi HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya saya * MENOLAK* untuk dilakukan pemberian transfusi
darah yang sudah dijelaskan di atas:
I’ve had the opportunity to ask and I already understand and satisfied with the explanation given in connection with
my questions, besides the event on an accident such as blood infected by HIV or other diseas, I give permission
to take blood test of patient separately for HIV and other disease transmitted through blood. I hereby declare to
fact that I AGREE / REFUSE* to do blood transfusion procedure that have been described above in the form. 1/2
Terhadap diri saya*/Anak*/ Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/............................................Saya, dengan:
Of myself*/Child*/Wife*/Husband*/Father*/Mother*/My................................................., Below:
Nama
Name

Tanggal Lahir / Jenis Kelamin  Laki - Laki  Perempuan

Birth Date / sex  Male  Female
Dirawat di / Ruangan
Treated at / Ward
No. Rekam Medis
Medical Recor No.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
This agreement I made with full awareness and without any coercion

Merauke,tgl. ................ Jam : ........

Dokter Yang membuat pernyataan

Doctor Consignee

-------------------------------------- ---------------------------------------
Tanda Tangan dan nama lengkap Tanda Tangan dan nama lengkap
Signature and Full name Signature and Full name

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga

Witness from Hospital Witness from Patient’s Family

-------------------------------------- ----------------------------------------
Tanda Tangan dan nama lengkap Tanda Tangan dan nama lengkap
Signature and Full name Signature and Full name

Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

Fill with the type of medical act to be performed
 Isi dengan tanda silang (X) atau rumput () jika telah dijelaskan
Fill with a cross (X) or grass () if it has been described
Bila pasien berusia dibawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain (*) tidak dapat menandatangani surat
diatas, pihak Rumah Sakit mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh tanda tangan dari orang tua, pasangan, anggota keluarga
terdekat atau wali dari pasien
If the patient is below 21 years old or invalid for some other reason(*) unable to sign above consent, the hospital reserves the discretion
to obtain the signature of parent, spouse, next of skin or guardian of the patient.

2/2