JML PENDUDUK
(PDAM/PT) PAH, DLL) KOMUNAL
JML SARANA
JML SARANA
JML SARANA
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
TERLAYANI
AIR AIR AS AIR S AIR
TERLAYANI
JML PDDK
JML PDDK
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
TMS
TMS
TMS
TMS
MS
MS
MS
MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
JUMLAH
KUMULATIF BULAN LALU
KUMULATIF SAMPAI BULAN INI
PERSENTASE (%)
..................,.............................
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ....................
Keterangan :
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat ...................................
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu NIP.............................
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
% Kualitas air MS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air MS /jumlah sampel x100%
% Kualitas air TMS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air TMS /jumlah sampel x100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual
klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau
bangunan/perlindungan mata air, dll
RPAM adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Kabupaten
kolom 3 : diisi jumlah penduduk
kolom 4,15 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidran umum
kolom 5,10, 16, 21 : diisi jumlah sampel yang diambil pada sarana air minum
kolom 6,11, 17, 22 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yam memenuhi syarat sesuai dengan permenkes 492
kolom 7, 12, 18, 23 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yang tidak memenuhi syarat sesuai permenkes 492
kolom 8, 13, 19, 24 : diisi hasil intervensi RPAM
kolom 9, 14, 20 : diisi jumlah sarana air minum sesuai dengan sarana yang diakses
REKAPITULASI PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM
Kabupaten ……………..Bulan …………..Tahun …………..
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
sarana perpipaan perusahaan air minum DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM/PT BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT,
(PDAM/PT) PAH, DLL) KOMUNAL
JML PENDUDUK
KUALITAS KUALITAS KUALITAS KUALITAS
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
JML DIPERIKSA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JML SARANA
JML SARANA
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
JML SAMPEL
NAMA NAMA AIR AIR AIR AIR
TERLAYANI
TERLAYANI
JML PDDK
JML PDDK
NO
KECAMATAN PUSKESMAS
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
SARANA
T+AT
T+AT
T+AT
T+AT
TMS
TMS
TMS
TMS
JML
R+S
R+S
R+S
R+S
MS
MS
MS
MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
JUMLAH
KUMULATIF BULAN
KUMULATIF SAMPAI
PERSENTASE (%)
..................,.............................
Keterangan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota (*)....................
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi
AT = Amat Tinggi ........................................
MS = Memenuhi syarat NIP ..................................
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
% Kualitas air MS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air MS /jumlah sampel x100%
% Kualitas air TMS = jumlah komulatif sampai bulan ini kualitas air TMS /jumlah sampel x100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan
Bukan jaringan non PDAM
perpipaan (sarana
adalah airair
sarana minum komunal)
minum adalahdari
yang berasal sarana airdangkal,
sumur minum yang di pompa
sumur akses oleh masyarakat minimal 50 KK
tangan,
penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll
RPAM adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama kecamatan
kolom 3 : diisi nama puskesmas
kolom 4 : diisi jumlah penduduk seluruh kecamatan
kolom 5,22 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidran umum
kolom 6,14,23,31 : diisi jumlah sarana yang dilakukan Inspeksi Sanitasi
kolom 7,15,24,32 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 8,16,25,33 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 9,17,26,34 : diisi hasil intervensi RPAM
kolom 10,18,27,35 : diisi jumlah sampel yang diambil pada sarana air minum
kolom 11,19,28,36 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yam memenuhi syarat sesuai dengan permenkes 492
kolom 12,20,29,37 : diisi jumlah hasil pemeriksaan kualitas air minum yang tidak memenuhi syarat sesuai permenkes 492
kolom 13,21,30 : diisi jumlah sarana air minum sesuai dengan sarana yang diakses
(*) : coret yang tidak perlu
REKAPITULASI INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
Puskesmas... .......Kode……………..Kecamatan ……………..Bulan ……….. .Tahun …………..
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
NAMA
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
NO JML PENDUDUK
DESA/KELURAHAN
T T T T T T T T T
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
R R R R R R R R R
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
A A A A A A A A A
S S S S S S S S S
T T T T T T T T T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1
2
3
JUMLAH
KOMULATIF
KOMULATIF BULAN
SAMPAILALU
BULAN
INI
PERSENTASE (%)
..................,.............................
Kepala Puskesmas ....................
Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi ........................................
AT = Amat Tinggi NIP ..................................
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
RPAM adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 4, 9, 14, 19, 24, 29, 34, 39, 44 : diisi jumlah penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45: diisi jumlah per- jenis sarana yang ada
kolom 6, 11, 16, 21, 26, 31, 36, 41, 46 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7, 12, 17, 22, 27, 32, 37, 42, 47 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 8, 13, 18, 23, 28, 33, 38, 43, 48 : diisi jumlah sarana yang di intervensi RPAM
REKAPITULASI INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARAN
Puskesmas................Kode ……………..Kecamatan ……………..Bula
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BULA
NAMA
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
NO JML PENDUDUK
DESA/KELURAHAN
T T
terlayani
terlayani
terlayani
R R R
jumlah
jumlah
jumlah
RPAM
RPAM
+ +
+ + +
A A
S S S
T T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
JUMLAH
KOMULATIF
KOMULATIF BULAN
SAMPAILALU
BULAN
INI
PERSENTASE (%)
..................,........
Kepala Puskesma
Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi ..............................
AT = Amat Tinggi NIP .......................
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam be
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
RPAM
Bukan adalah
jaringanintervensi
perpipaanrencana
adalah pengamanan air minum
sarana air minum yang dilakukan
yang berasal oleh
dari sumur pengelola
dangkal, air minum
sumur pompa (TIM RPAM)
tangan, penampungan air hujan, termi
dll
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 4, 9, 14, 19, 24, 29 : diisi jumlah penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 5, 10, 15, 20, 25, 30 : diisi jumlah per- jenis sarana yang ada
kolom 6, 11, 16, 21, 26, 31 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7, 12, 17, 22, 27, 32 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 8, 13, 18, 23, 28, 33 : diisi jumlah sarana yang di intervensi RPAM
KUNGAN SARANA AIR MINUM INDIVIDU
……………..Bulan ……….. .Tahun …………..
NGKUNGAN BULAN INI
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
T T T T
terlayani
terlayani
terlayani
R R R
jumlah
jumlah
jumlah
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
+ + + +
+ + +
A A A A
S S S
T T T T
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
..................,.............................
Kepala Puskesmas ....................
........................................
NIP ..................................
enjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
rakat minimal 50 KK
ampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air,