FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Ahmad Yani km. 33 Loktabat Banjarbaru
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Banjar/ Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Tgl MRS : 8 Juli 2003
Tgl Pengkajian : 10 Juli 2003
Diagnosa Medis : Jantung Koroner
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Alamat : Jl. Ahmad Yani Km. 33 Banjarbaru
Hub dgn klien : Klien sendiri

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat serangan pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri
menembus kebelakang
III.RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
+ 8 jam SMRS pasien mengaluh nyeri dada kiri, nyeri menjalar sampai
kebelakang, nyeri seperti ditikam-tikam. Pasien dibawa ke Rumah sakit
Banjarbaru sebagai pertolongan pertama, lalu dibawa ke Rumah sakit Ulin
Banjarmasin untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien adalah penderita hipertensi pada tahun 1993, pasien pernah
masuk Rumah sakit karena nyeri dada

1
 3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang menderita seperti penyakit pasien
ataupun penyakit lainnya seperti HT, DM, TBC dan lain-lain.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran pasien Composmentis. Dengan GCS 4-5-6
Dengan TTV:
TD: 130/90 mmHg, nadi: 80 x/m, R: 24 x / m,T: 36,9 º c.
Dengan Antrophometrik:
BB: 62 Kg TB: 156 cm LLA: 24 cm
2. Kulit
Warna kulittidak jaundage, tidak kemerahan, petikae / memar, tidak
ada edema, pasien teraba dingin dengan suhu badan 36,9 0c. Pada telapak
tangan keluar keringat dingin (diaforesis). Turgor kulit pasien kembali dalam
waktu + 3 detik, tekstur kulit kasar, kebersihan kuku baik, CRT + 4 detik,
kuku eranosis. Istri pasien mengatakan tubuh pasien teraba dingin.
4. Kepala dan Leher
Struktur kepala kanan & kiri simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak
ada trauma kepala, nyeri / pusing tidak ada, tidak ada keterbatasan gerak
kepala dan leher, tidak ada kesulitan dalam menelan, tidak ada pembesaran
thyroid, kebersihan rambut baik, rambut berwarna hitam, tidak ada ketombe /
kutu. JVP tidak terlihat. JVP teraba.
5. Mata dan Penglihatan
Mata kiri dan kanan simetris, tidak Strabismus, kebersihan mata bersih
tidak ada sekret, ketajaman penglihatan kurang, lapang pandang normal,
gerakan bola mata baik (dapat digerakkan kekanan dan kekir, atas, bawah),
tidak ada peningkatan tekanan bola mata, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pasien menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata (+ 175).
6. Hidung dan Penciuman
Struktur hidung kanan dan kiri simetris, kebersihan baik, tidak ada
sekret, peradangan dan perdarahan tidak ada, tidak ada nyeri, fungsi
penciuman baik (pasien dapat membedakan bau alkohol denganminyak angin).

2
7. Telinga dan Pendengaran
Struktur telinga kiri dan kanan simetris, kebersihan bersih, tidak ada
perdarahan dan peradangan, fungsi pendengaran baik, pasien tidak
menggunakan alat bantu dengar, pasien dapat menjawab semua pertanyaan
dengan baik.
8. Mulut dan gigi
Mukosa bibir tidak eranosis, jumlah gigi lengkap, tidak terdapat
perdarahan/ lesi, terdapat caries, pasien tidak menggunakan gigi palsu.
9. Dada, Pernapasan, dan Sirkulasi
Bentuk dada normal (AP < transfersum 1:2), gerakan dada simetris
dengan respirasi 24 x /m, tidak terdapat batuk dan sputum serta darah,
pernafasan melalui hidung. Pasien merasa nyeri pada dada bagian kiri terasa
seperti menusuk, nyeri terasa sampai kebelakang menjalar sampai kelengan
pada waktu serangan.
Pasien mengeluh sesak pada waktu serangan, ictus cordis tidak teraba.
Terdengar bunyi jantung tambahaan. S1 dan S2 terdengar jelas. PMI teraba
pada daerah areola mamae intercostal 4 kiri garis midklavikula.
Palpasi paru seimbang, perkusi sonor, intercostal 2 kiri sebelah sternum
redup sampai dengan intercostal 4 pada garis midklavikula. Tidak terdapat
wheezing dan ronchi.
10. Abdomen
Bentuk abdomen kiri dan kanan simetris, tidak terdapat jaringan parut /
striae, tidak ada asites, tidak terdapat nyeri tekan pd abdomen, pd saat
diperkusi terdengar bunyi thympani.
11. Genetalia dan Alat Reproduksi
Tidak memakai kateter, tidak ada perdarahan dan perdangan, tidak ada
hemoroid dan hernia. Tidak ada nyeri saat BAB/ BAK.
12. Ektermitas atas dan bawah
Struktur simetris, tidak ada trauma. Tidak terdapat kelainan tulang /
sendi, kemampuan mobilisasi pada skala 1 (dengan pengawasan), pasien tidak
menggunakan alat bantu gerak, pada ekstermitas kanan atas terpasang infus
D5% 10 tetes/menit.
Skala kekuatan otot:
5 5

3
 5 5

IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL & SPRITUAL

1. Aktivitas Istirahat
Dirumah : Pasien tidak bekerja, pensiunan Dinas Pertanian.
Tidur malam + 6-8 jam, pada siang ari kadang-kadang
pasien tidur + 1-2 jam
Di Rumah Sakit : Pasien hanya berbaring ditempat tidur, tidur klien
pada malam hari + 6-8 jam pada siang hari + 2 jam
2. Personal Hygiene
Di rumah : Pasien mandi 2-3 x/hari, gosok gigi sehabis makan dan
sebelum tidur, keramas tidak tentu, potong kuku bila
panjang.
Di Rumah Sakit : Pasien mandi 1 x/hari, gosok gigi 2 x/hari. Keramas 1
x, potong kuku tidak pernah (kuku tampak bersih)
3. Nutrisi
Di rumah : Pasien makan 2-3 x/hari, jenis makanan nasi biasa,
makanan pantangan tidak ada.
Di Rumah Sakit : Pasien makan 3 x/hari ,dengan diet rendah lemak dan
garam. Pasien menghabiskan porsi yang disediakan
Rumah sakit.
4. Eliminasi
Pasien BAB 1 x /har, bau dan warna khas, tidak ada kesulitan dalam
BAB. BAK 6-7 x/hari, bau dan warna khas, tidak ada kesulitan dalam BAK.
1. Seksual
Pasien mempunyai istri dan 3 orang anak. Hubungan klien dan
keluarga harmonis.
2. Psikososial
Di rumah pasien dapat berkomunikasi dengan baik. Tidak ada
gangguan kejiwaan. Di RS pasien dapat berhubungan baik dengan kelurga,
perawat, dokter yang merawatnya, pasien tidak telihat cemas, pasien dapat
dengan mudah beradaptasi dengan lingkungan. Istri pasien selalu bersama
pasien, merawat dan menjaganya. Pasien sering bertanya bagaimana bentuk
terapi untuk mencegah terjadinya serangan kembali.

4
3. Spritual
Pasien beragama Islam, pasien tidak dapat melakukan ibadah
shalat 5 waktu, pasien terlihat selalu berdzikir.

22. DATA PENUNJANG

1. Foto Thorax: tidak tampak kelainan EKG: ST di II, III, AVF, V5-V6
Iskemik infark + lateral
2. Hematologi (9 Juli 2003)
Pemeriksaan Laboratorium
-ㄱ Hb 13,6 gram (n) Lk: 13,5-17,5 Pr: 11,5-15,5
-ㄴ Leukosit 4.200 /mm (n) 4.000-11.000
-ㄷ LED 31 mm / jam I 58 mm/jam II (n) Lk: <15 mm/jam,
Pr:<20mm/jam
-ㄹ Hemotokrit 43 % (n) Lk: 40-50 Pr: 35-45
-ㅁ Gula darah puasa: 174 mg/dl (n) 70-110 mg/dl
-ㅂ SGPT (IFCC) 52 u/l (n) 8-41 u/l 37 0c
-ㅅ SGOT(IFCC) 26 u/l (n) 8-38 u/l 37 0c
3. Urinalisa
-ㅇ Warna : Kuning muda
-ㅈ Kejernihan : Keruh
-ㅊ Albumin :+
-ㅋ Arubulin : Normal
4. Pengobatan
-ㅌ IVFD : D5% 10 tts/menit
-ㅍ Tromboaspilet tab 1 x II
-ㅎ Maintate : 1 x ½ pagi
-ㄱ Simuastatin : 10 mg 1 x 1 malam jam 8
-ㄴ ISMO : 1-0-1
-ㄷ Hebester CD : 100 x 1 (pagi)

5
 ANALISA DATA
NO HARI / DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI
TGL
I Jum’at/ DS: Resiko kambuhnya Ketidakseimbangan
11 Juli -ㄷ Istri pasien mengatakan tubuh nyeri suplai O2
2003 suaminya teraba dingin. kemiokadr
-ㄹ Pasien mengatakan pada waktu
serangan pasien merasa nyeri pada
dada bagian kri, terasa seperti ditusuk.
DO:
-ㅁ Kuku tampak eranosis
-ㅂ Tampak diaforesis pada telapak
tangan
-ㅅ Terdengar bunyi jantung tambahan
-ㅇ CRT + 4detik
-ㅈ TD: 130/90 mmhg, N: 80 x/menit
-ㅊ R : 24 x/m T: 36,9 0c

II Sda DS: Kurang pengetahuan Kurang Informasi

-ㅋ Pasien menanyakan bagaimana terhadap
bentuk terapi yang dapat mencegah penyakitnya
serangan kembali.
DO:
-ㅌ Istri pasien selalu bertanya pada tim
medis mengenai jenis terapi
pengobatan untuk pasien
-ㅍ Pasien tampak mampu bekerja sama
melakukan terapi pengobatan secara
mandiri.
Prioritas Masalah:
1. Resiko kambuhnya nyeri berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O 2 kemiokard
2. Kurang pengatahuan berhubungan dengan kurang informasi terhadap penyakitnya

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

6
NO HARI / PERENCANAAN
TUJUAN RASIONAL
TGL

INTERVENSI
1 Jum’at Setelah mendapatkan 1. Pantau TTV 1. Sebagai gambaran yang
11 Juli perawatan selama 3 hari 2. Kaji CRT lebih lengkap tentang
2003 curah jantung kembali 3. Diet keterligatan masalah
normal, dengan kriteria 4. Catat kualitas denyut vaskuler
evaluasi: sentral dan perifer 2. Mencerminkan efek
-ㅎ TTV dalam batas 5. Amati warna kulit, dari vasokontriksi dan
normal kelembaban, suhu kongesti vena
-ㄱ Ikut serta dalam 6. Berikan istirahat psikologi 3. Mengetahui
aktifitas yang dan lingkungan yang dekompensasi /
mengurangi beban tenang penurunan curah
kerja jantung Kolaborasi: jantung
-ㄴ Melaporkan -ㄷ Monitoring input dan 4. Stress emosional
penurunan dispnea, output cairan menghasilkan
angina -ㄹ Perfusi vasokontriksi yang
meningkatkan TD dan
meningkatkan frekuensi
kerja jantung.
II Sda Setelah mendapatkan Pen- 1. Jelaskan pentingnya 1. Aktifitas fisik yang
Kes pasien bisa seaktif mungkin tanpa berlebihan dapat
memahami tentang terapi, menjadi lelah dan istirahat berlanjut menjadi
dengan kriteria evaluasi: diantara aktifitas melemahnya fungsi
-ㅁ Melakukan perubahan 2. Anjurkan makan diet pada jantung
pola hidup pagi hari 2. Memberikan waktu
-ㅂ Menyatakan tanda 3. Diskusikan fungsi jantung adekuat untuk efek obat
dan gejala yang normal sebelum waktu tidur
memerlukan 4. Jelaskan peran pasien untuk mencegah /
intervensi cepat dalam mengontrol faktor membatasi
-ㅅ Mengidentifikasi resiko dan faktor pencetus menghentikan tidur.
hubungan terapi 3. Pengetahuan proses
untuk menurunkan penyakit dan harapan
episode berulang dan dapat memudahkan
mencegah komplikasi ketaatan pada program
pengobatan
4. Mencegah berulangnya

7
 serangan/ komplikasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI / TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

I Jum’at 1. Memantau TTV (10.00 wita)
Juli 2003 2. Mengkaji CRT S : Pasien mengatakan pada telapak
3. Mencatat kualitas denyut sentral dan tangan berkeringat
perifer O : Kuku masih tampak erenosis
4. Mengamati warna kulit, kelembaban, TTV:
suhu TD: 120/50 mmhg, N: 78 x/menit
5. Memberikan istirahat psikologi dan R : 24 x/m T: 36 0c
lingkungan yang tenang A: Masalah penurunan curah
Kolaborasi: jantung belum teratasi
-ㅇ Monitoring input dan output cairan P: Intervensi dilanjutkan
Paraf

II Sda 1. Menjelaskan pentingnya seaktif 11.30 wita

mungkin tanpa menjadi lelah dan S : Pasien merasa cukup jelas
istirahat diantara aktifitas mengenai informasi tentang

8
 2. Menganjurkan makan diet pada pagi penyakit jantungnya
hari O : pasien dan istrinya tampak paham
3. Mendiskusikan fungsi jantung normal menganai terapi perawatan
4. Menjelaskan peran pasien dalam A: Masalah kurangnya pengetahuan
mengontrol faktor resiko dan faktor teratasi
pencetus P: Intervensi dihentikan
5. Menganjurkan pada pasien untuk Paraf
mebilitas ringan, seperti berjalan-jalan
6. Menjelaskan diet yang boleh
dikonsumsi dan yang tidak
7. Menganjurkan pada pasien untuk
lebih sering cek up dengan dokter ahli
jantung

III Sabtu 1. Memantau TTV (10.15 wita)

Juli 2003 2. Mengkaji CRT S : Pasien mengatakan pada telapak
3. Mencatat kualitas denyut sentral dan tangan masih berkeringat
perifer O : klien tampak melakukan aktifitas
4. Mengamati warna kulit, kelembaban, ringan (berjalan-jalan)
suhu TTV:
5. Memberikan istirahat psikologi dan TD: 120/70 mmhg, N: 80 x/menit
lingkungan yang tenang R : 28 x/m T: 36,2 0c
Kolaborasi: A: Masalah curah jantung belum
-ㅈ Monitoring input dan output cairan teratasi
P: Intervensi dilanjutkan oleh
perawat lain
Paraf

9
10