Tempat Kerja : …………………………….. Penerbit Sertifikat SKP yang diusulkan No No. SK PAFI Tema Kegiatan / Seminar Penerbit Tgl Sertifikat Bobot SKP JUMLAH SKP
………………., ……………………………
Mengetahui, Menyetujui, Pemohon
Ketua PAFI Cabang Kab/Kota Ketua Tim Verifikasi Berkas Permohonan ………………………………