BAB 2.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi anemia neonatus

Anemia pada neonatus didefinisikan sebagai kadar hemoglobin dibawah nilai

rata-rata hemoglobin menurut usia neonatus.4,11 Nilai normal hematologi

pada neonatus cukup bulan dan neonatus kurang bulan dapat dilihat pada

tabel 2.11 dan tabel.2.24

Tabel. 2.1 Nilai normal hematologi neonatus cukup bulan. 1

Lahir 2 minggu 2 bulan
Hemoglobin (g/dl) 14,9 - 23,7 13,4 - 19,8 9,4 - 11,0
Hematokrit 0,47 - 0,75 0,41 - 0,65 0,28 - 0,42
MCV (fl) 10 - 125 88 - 110 77 - 98
Retikulosit (x109/L) 110 - 450 10 - 85 35 - 200
Leukosit (x109/L) 10 - 26 6 - 21 5 - 15
Neutrofil (x109/L) 1,7 - 14,4 1,5 - 5,4 0,7 - 4,8
Monosit (x109/L) 0 - 1,9 0,1 -1,7 0,4 - 1,2
Limfosit (x109/L) 2,0 - 7,3 2,8 - 9,1 3,3 - 10,3
Eosinofil (x109/L) 0 - 0,85 0 - 0,85 0,05 - 0,9
Basofil (x109/L) 0 - 0,1 0-1 0,2 - 0,13
Trombosit (x109/L) 150 - 450 150 - 450 150 - 450
Eritrosit berinti <5 < 0,1 < 0,1
(x109/L)
Keterangan : 109/L = 106 x 103/mm3

Tabel.2.2 Nilai normal hematologi neonatus kurang bulan. 4

24–25 minggu 26–27 minggu 28–29 minggu 30–31 minggu
Hemoglobin 19,4 ± 1,5 19,0 ± 2,5 19,3 ± 1,8 19,1 ± 2,1
(g/dl)
Hematokrit 0,63 ± 0,04 0,62 ± 0,08 0,60 ± 0,07 0,60 ± 0,08
MCV ( fl ) 135 ± 0,02 132 ± 14,4 131 ± 13,5 127 ± 12,7
Retikulosit 297 ± 23 454 ± 15 347 ± 12 27 ± 10
(x109/L)
Trombosit 150 - 450 150 - 450 150 - 450 150 - 450
(x109/L)
Keterangan : 109/L = 106 x 103/mm3

Universitas Sumatera Utara

2.2 Patofisiologi anemia neonatus

Perkembangan hematopoiesis dalam rahim terbagi tiga periode yaitu

mesoblastik, hepatik dan myeloid. Periode mesoblastik dimulai pada masa

gestasi dua minggu saat itu sel-sel darah merah dibentuk di indung telur (yolk

salk). Pada periode hepatik sel-sel normoblas dibentuk di hati dan terjadi

pada masa gestasi 6 sampai 24 minggu. Pada masa gestasi 6 sampai 7

bulan dan selanjutnya adalah periode myeloid, yaitu sumsum tulang

merupakan tempat eritropoiesis dan satu-satunya sumber sel darah baru

selama masa anak.12

Setelah lahir, bayi cukup bulan memiliki nilai hemoglobin yang lebih

tinggi dari pada anak-anak dan dewasa. Namun demikian pada usia satu

minggu terjadi penurunan nilai hemoglobin yang cepat kemudian menetap

selama 4 – 6 minggu. Dengan adanya pernafasan setelah lahir, oksigen

mengikat hemoglobin, sehingga saturasi oksihemoglobin meningkat 50-95%.

Meningkatnya oksigen dalam darah menyebabkan down regulation produksi

EPO, sehingga terjadi supresi eritropoiesis.13

Semua neonatus mengalami penurunan kadar hemoglobin selama

minggu-minggu awal kehidupan. Hal ini sebagai akibat dari berbagai faktor

fisiologi dan non fisiologi. Pada bayi aterm, nilai hemoglobin paling rendah

jarang mencapai dibawah 10 g/dl pada usia 10-12 minggu. Pada bayi

prematur terjadi hal sebaliknya, penurunan nilai hemoglobin terjadi lebih

Universitas Sumatera Utara

cepat yaitu pada usia 4-6 minggu dan turunnya nilai hemoglobin lebih rendah

terjadi pada bayi prematur, yaitu 8 g/dl pada bayi dengan berat badan kurang

dari 1500 gram dan 7 g/dl pada bayi dengan berat badan lahir kurang dari

1000 gram. Penurunan nilai hemoglobin pada neonatus cukup bulan dapat

ditoleransi dengan baik dan tidak memerlukan terapi, oleh karena itu disebut

anemia fisiologi. Sedangkan penurunan nilai hemoglobin pada bayi prematur

disertai tanda dan gejala serta memerlukan transfusi eritrosit. Hal ini disebut
14
dengan anemia pada bayi prematur ( anemia of prematurity )

Pelayanan neonatologi moderen saat ini memerlukan monitoring yang

ketat dengan pemeriksaan laboratorium secara serial seperti analisa gas

darah, elektrolit dan kultur darah. Kehilangan darah karena phlebotomy

berperan penting dalam terjadinya anemia pada neonatus dan perlunya

transfusi eritrosit selama minggu pertama kehidupan.15

Secara umum anemia pada bayi baru lahir dapat dibagi menjadi:16

A. Anemia karena perdarahan

B. Anemia karena kegagalan produksi eritrosit.

C. Anemia karena proses hemolitik

A. Anemia karena perdarahan

Anemia karena perdarahan dapat terjadi pada waktu sebelum, saat atau

sesudah persalinan.16 Beberapa tipe perdarahan pada bayi baru lahir adalah

sebagai berikut :

Universitas Sumatera Utara

1. Perdarahan tersembunyi (okulta) sebelum persalinan: perdarahan ini

dapat terjadi akibat perdarahan fetus masuk ke sirkulasi maternal atau

dari fetus yang satu ke fetus yang lain pada kehamilan ganda.16

a. Perdarahan fetomaternal

Eritrosit fetus dalam jumlah kecil masuk kedalam sirkulasi maternal

pada sebagian besar kehamilan. Adanya komplikasi kehamilan,

abortus, preeklamsi, operasi sesar atau komplikasi persalinan

meningkatkan risiko perdarahan fetomaternal. Diagnosis perdarahan

fetomaternal dapat dipastikan dengan penemuan darah fetal dalam

sirkulasi maternal dengan pemeriksaan aglutinasi diferensial, teknik

antibody fluoresens serta pewarnaan sel fetal (Rosette screen). Test

ini berdasarkan resistensi oleh hemoglobin fetal terhadap media

asam (Kleihauer-Betke Stain). 17

b. Transfusi feto-fetal ( twin-twin transfusion)

Transfusi feto-fetal adalah suatu kondisi kehamilan kembar dimana

sirkulasi dari satu bayi dengan bayi yang lain dihubungkan melalui

anastomosis plasenta. Transfusi feto-fetal ini hanya ditemukan pada

kembar monokhorionik dengan kembar monokhorionik.18 Diagnosa

transfusi feto-fetal ini ditegakkan dengan pemeriksaan ultrasonografi.

Pada pemeriksaan akan tampak perkembangan bayi yang tidak

Universitas Sumatera Utara

 seimbang antara kedua bayi dan akan tampak perbedaan ukuran

kantong amnion. 19

2. Perdarahan internal

Perdarahan internal yang menyertai trauma persalinan diketahui

menyebabkan anemia neonatus, meskipun perbaikan pelayanan

obstetrik dan meningkatnya tindakan operasi sesar untuk mengatasi

persalinan dengan komplikasi sulit telah menurunkan komplikasi ini. 17

a. Perdarahan ekstrakranial

Perdarahan ekstrakranial sering menyertai persalinan yang sulit

atau persalinan dengan ekstraksi vakum.17

b. Perdarahan intrakranial

Perdarahan intrakranial dapat terjadi pada intraventrikuler atau

subarahnoid.17

c. Perdarahan intra abdomen

Perdarahan adrenal dan ginjal kadang-kadang menyertai

persalinan letak sungsang.17

d. Perdarahan pada saat persalinan

Perdarahan pada saat persalinan dapat disebabkan oleh

komplikasi obstetrik seperti plasenta previa atau trauma plasenta

pada saat seksio sesaria.4

Universitas Sumatera Utara

B. Anemia karena penurunan / kegagalan produksi eritrosit

Anemia karena penurunan produksi eritrosit sering disebut dengan pure red

cell aplasia (PRCA). Anemia ini ditandai dengan adanya gambaran anemia

normositik berat, retikulositopenia dan tidak adanya eritroblas pada sumsum

tulang.20 Anemia ini dapat digolongkan menjadi jenis diwariskan ( inherited )

seperti anemia Diamond-Blackfan dan jenis didapat ( acquired ) seperti

anemia karena adanya infeksi seperti infeksi parvovirus B19, sitomegalovirus,

toksoplasmosis, sifilis kongenital, rubella dan herpes simpleks.4

C. Anemia karena proses hemolitik

Anemia karena proses hemolitik dapat dibagi menjadi anemia hemolitik

karena proses autoimun dan non imun.

1. Anemia hemolitik autoimun/alloimun

Anemia hemolititik autoimun merupakan akibat interaksi abnormal antara

eritrosit dan sistem imun. Hal ini terjadi setelah antibodi dan komponen

komplemen mengikat antigen permukaan sel eritrosit dan mengawali

pengrusakan sel eritrosit melalui sistem fagosit mononuklear. Autoimun

hemolitik anemia (AIHA) ditandai dengan produksi antibodi melawan sel

eritrosit. Sedangkan alloimun anemia hemolitik mengikuti paparan

terhadap sel eritrosit nonself antigen.21

Universitas Sumatera Utara

a. Inkompatibilitas Rhesus

Ibu dengan Rhesus (-) dapat terpapar dengan antigen Rhesus melalui 2

cara transfusi fetomaternal dan transfusi darah. Risiko terjadinya

transfusi fetomaternal meningkat pada abrupsi plasenta, abortus,

toksemia, seksio sesaria kehamilan ektopik serta beberapa prosedur

seperti amniosintesis dan kardiosintesis. Meskipun bisa dicegah,

penyakit hemolisis masih merupakan penyebab paling sering anemia

berat. Comb test positif kuat dan retikulosit meningkat setelah bayi

lahir. Anemia yang terjadi bervariasi dari ringan sampai dengan berat.4

b. Inkompatibilitas ABO

Inkompatibilitas maternal-fetal ABO adalah terjadi pada 15-20% dari

seluruh kehamilan. Sensitisasi maternal pada ibu dengan golongan

darah O oleh antigen A atau B janin akan memproduksi anti-A dan

anti-B berupa IgG, yang dapat menembus plasenta, masuk ke sirkulasi

janin dan menimbulkan hemolisis. Ibu dengan golongan darah A atau

B memiliki anti-A atau anti-B berupa IgM, yang tidak dapat menembus

plasenta. Kondisi ini sering merupakan penyebab

hiperbilirubinemia.4,22 Test antiglobulin direk hanya positif lemah.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan apusan sel darah tepi dengan

didapatkan gambaran mikrosferosit.4

Universitas Sumatera Utara

 2. Anemia hemolitik non-imun

Anemia hemolitik non-imun dapat terjadi karena kelainan membran

eritrosit herediter dan defek enzim eritrosit.

a. Kelainan membran eritrosit herediter

Kelainan membran eritrosit herediter meliputi sferositosis herediter,

eliptositosis herediter dan xerosis herediter. Semua kelainan ini

bermanifestasi pada periode neonatal. 17

b. Defek enzim eritrosit

Kelainan yang paling umum pada kelainan enzim eritrosit adalah

defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD). Defisiensi

G6PD diturunkan secara X-linked dan dapat ditemukan pada etnis

tertentu seperti Afrika, Mediterania dan Asia.16

2.3 Mekanisme terjadinya hipoksia jaringan

Mekanisme terjadinya hipoksia jaringan dapat dijelaskan melalui keterkaitan

berbagai komponen oksigenasi jaringan. Oksigen masuk kedalam tubuh

melalui paru-paru kemudian ditransport ke jaringan melalui darah dan

digunakan dalam sel untuk proses metabolisme. Gangguan di setiap titik

dalam suatu sistem apakah di paru-paru, jantung, darah atau jaringan dapat

mengganggu oksigenasi jaringan dan dapat menyebabkan kerusakan

jaringan dan kematian.5 (Gambar.2.1)

Universitas Sumatera Utara

Gambar.2.1 Diagram mekanisme hipoksia jaringan. Tekanan oksigen dalam

diagram adalah Inspirasi (PI), Alveolar (PA), Arteri (Pa), Vena (PV).5

Dalam keadaan normal sekitar 97% oksigen dalam darah di transport

dalam ikatan kimia dengan hemoglobin dalam sel eritrosit dan 3% dibawa

dalam kondisi terlarut dalam plasma dan sel. Setiap molekul hemoglobin

dapat mengikat molekul oksigen. Persentase ikatan hemoglobin dengan

oksigen meningkat ketika PaO2 dalam darah meningkat. Afinitas hemoglobin

terhadap oksigen meningkat setelah hemoglobin sebelumnya telah berikatan

dengan molekul oksihemoglobin. Hubungan antara afinitas oksigen dengan

hemoglobin digambarkan dalam kurva disosiasi oksihemoglobin.23

Universitas Sumatera Utara

 Pada praktek klinis defisiensi oksigen di darah arteri umumnya

dikaitkan dengan kurva disosiasi oksihemoglobin (Gambar 2.2). Karena

bentuk sigmoid hubungan antara PaO2 dan SaO2, hipoksemia arteri

meningkat ketika PaO2 berada dibawah area sudut siku dari kurva (sekitar

60-70 mmHg), dimana SaO2 berkurang lebih cepat dengan berkurangnya

PaO2 lebih lanjut. Kondisi klinis hipoksia meningkat ketika PaO2 jatuh

dibawah 50-60 mmHg dan SaO2 berkurang lebih cepat, gagal nafas akut

dapat terjadi bila PaO2 dibawah 50 mmHg.5

Gambar.2.2 Kurva disosiasi oksihemoglobin. Hubungan tekanan oksigen

arteri (PaO2) dengan saturasi oksihemoglobin (SaO2), kandungan oksigen

arteri (CaO2)5

Universitas Sumatera Utara

 Ada beberapa faktor yang mempengaruhi afinitas oksihemoglobin

yaitu susunan asam amino hemoglobin (methemoglobin, hemoglobinopati,

karboksihemoglobin), suhu, PCO2, pH, konsentrasi 2,3 diphosphoglycerate.

Umumnya ikatan hemoglobin terhadap oksigen berkurang dengan

menurunnya pH, meningkatnya PCO2 di jaringan, sehingga menyebabkan

kurva disosiasi oksihemoglobin bergeser ke kanan ( shift to the right ), hal ini

mempercepat pelepasan oksigen di jaringan.24 Dari kurva disosiasi

oksihemoglobin tampak bahwa jumlah oksigen yang terlarut di plasma tidak

menentukan pada sebagian besar kondisi klinis, melainkan ditentukan oleh

oksigen yang terikat pada hemoglobin. Nilai kandungan oksigen arteri (CaO2)

dianggap normal pada konsentrasi hemoglobin 15 g/dl.23

2.4 Diagnosis anemia neonatus

Diagnosis anemia pada neonatus dapat dimulai dengan evaluasi riwayat

pasien meliputi medis, diet, perdarahan, transfusi, dan riwayat sakit

sebelumnya. Riwayat anggota keluarga anemia, ikterik, kolestasis atau

splenektomi. Riwayat maternal meliputi diet dan minum obat selama

kehamilan. Umur saat anemia timbul mempunyai nilai diagnostik. Anemia

yang timbul saat lahir dapat diakibatkan oleh perdarahan atau alloimmunisasi

berat. Anemia yang timbul selama 2 hari pertama kehidupan sering

disebabkan oleh perdarahan eksternal dan internal. Anemia yang timbul pada

Universitas Sumatera Utara

48 jam pertama kehidupan biasanya karena hemolitik dan biasanya disertai

dengan ikterik.4 Manifestasi klinis secara umum pada anemia akut adalah

syok, perfusi perifer yang buruk, distres pernafasan, takikardi, pucat, letargi

dan hipotensi.4,25 Pada anemia kronik didapatkan pucat, biasanya disertai

hepatosplenomegali. Pada pemeriksaan apusan darah tepi didapatkan

eritrosit hipokromik mikrositik dan banyak eritrosit imatur.4

Evaluasi laboratorium awal meliputi pemeriksaan darah lengkap,

retikulosit dan apusan darah tepi, selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan

lebih lanjut disesuaikan dengan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang

didapat.4 Algoritma diagnostik (Gambar 2.3) dapat digunakan untuk

membantu mengidentifikasi penyebab anemia.4,25

Data yang ada saat ini menunjukkan dengan nilai hematokrit dibawah

20% memiliki oksigenasi jaringan yang mencukupi, sedangkan nilai

hematokrit yang lebih tinggi dapat ditemukan pada bayi yang mengalami

hipoksia. Sehingga hemoglobin / hematokrit menunjukkan prediktor yang

buruk untuk menentukan hipoksia jaringan pada anemia neonatus.

Parameter hipoksia jaringan yang lain telah banyak diteliti. Nilai asam laktat

dan fractional oxygen extraction dapat menunjukkan terjadinya hipoksia

jaringan pada anemia neonatus. Kedua parameter ini memiliki respon yang

cepat terhadap hipoksia pada anemia. Namun perubahan hemodinamik

dapat meningkatkan nilai kedua parameter ini.10

Universitas Sumatera Utara

 Anemia

Menurun Jumlah retikulosit Meningkat

Anemia aplasia:

Parvovirus B19, Anemia

Diamond Blackfan,
Sindrom Pearson

Coomb
Test

Coomb Test Positif:

Coomb Test Negatif:
Mungkin penyakit hemolitik,
identifikasi antibodi, periksa apusan Periksa Kleihauer
darah tepi dan bilirubin darah maternal

Kleihauer Negatif: Kleihauer Positif:

Periksa MCV Perdarahan

Fetomaternal

MCV Normal/Tinggi: Ulang apusan MCV rendah:

darah tepi Talasemia,
Abnormal: Kelainan enzim, piropoikilositosis
membran eritrosit herediter, perdarahan
kronis intrauterin
Normal : Defisiensi G6PD

Gambar. 2.3 Algoritme diagnostik anemia pada neonatus4

Universitas Sumatera Utara

2.5 Peran VEGF sebagai prediktor hipoksia jaringan pada anemia

neonatus

Masalah utama pada anemia neonatus adalah ketersediaan oksigen yang

tidak mencukupi untuk memenuhi oksigenasi jaringan karena berkurangnya

transport oksigen. Untuk mengatasi hipoksia jaringan ini terjadi kompensasi

adaptif berupa vasodilatasi, meningkatnya curah jantung. Jaringan yang

mengalami iskemik akan mendeteksi kondisi hipoksia atau hipoglikemia dan

memberikan respons dengan menginduksi produksi faktor angiogenik secara

lokal seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) yang membentuk

pembuluh darah baru pada daerah yang iskemik.10 VEGF adalah mediator

utama permeabilitas pembuluh darah, proliferasi dan migrasi sel endotel.

VEGF juga memainkan peranan yang penting selama perkembangan fetus

dalam kandungan. Kadar VEGF meningkat pada plasma tali pusat selama

perkembangan fetus. Kadar VEGF dapat dideteksi pada jaringan fetus dari

usia kehamilan 16 minggu. Selama periode fetus, VEGF diekspresikan

didalam villous dan extravillous trophoblast dan kadar VEGF ini berubah

seiring perubahan usia janin saat dilahirkan. Pada bayi yang lahir prematur

kadar VEGF secara signifikan lebih rendah dibanding bayi yang lahir cukup

bulan.26

Penelitian yang dilakukan tahun 1999 di Jerman pada orang dewasa

yang menderita anemia, didapatkan terjadi peningkatan kadar VEGF.27

Universitas Sumatera Utara

Penelitian yang dilakukan tahun 2004 di Berlin pada neonatus yang

menderita anemia akut dan kronik didapatkan peningkatan kadar VEGF. 10

Penelitian yang dilakukan tahun 2011 pada anak-anak di Rumah Sakit Hasan

Sadikin Bandung di dapatkan korelasi negatif berkekuatan sedang antara

hemoglobin dan VEGF (r= -0,503).28

VEGF diketahui memiliki berbagai aktivitas biologi yang penting yaitu

kemampuan meningkatkan pertumbuhan sel endotel vaskuler yang berasal

dari arteri, vena dan limfe. VEGF merangsang angiogenesis dalam tiga

dimensi yaitu menyebabkan pertemuan sel-sel endotel mikrovaskuler,

penetrasi kedalam gel kolagen dan membentuk struktur seperti kapiler. VEGF

menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah, sebagai respon angiogenesis

yang kuat, memicu ekspresi serine protease-uro-kinase type, tissue-type

plasminogen activator (PA) dan juga PA inhibitor-1(PAI-1) dalam sel-sel

endotel mikrovaskuler, untuk mempertahankan keseimbangan proses

proteolitik. VEGF juga meningkatkan ekspresi metalloproteinase interstitial

collagenase pada sel endotel vena. Induksi VEGF terhadap kolagenase dan

aktivator plasminogen akan menciptakan suatu lingkungan prodegradasi

untuk migrasi dan pertumbuhan sel-sel endotel. Hal ini merupakan elemen

penting dari rantai proses seluler yang memperantarai invasi seluler serta

remodeling jaringan, sebagai aktivitas proangiogenik VEGF yang tetap.

VEGF juga diketahui sebagai faktor permeabilitas vaskuler. Dengan adanya

Universitas Sumatera Utara

peningkatan permeabilitas mikrovaskuler, ini merupakan tahapan yang

sangat penting dari angiogenesis. Fungsi utama dari VEGF dalam proses

angiogenesis adalah mendorong kebocoran (leakage) protein plasma, akibat

terjadi pembentukan fibrin gel ekstravaskuler, suatu substrat untuk penetrasi

dan pertumbuhan sel endotel dan sel-sel tumor. Kondisi fisiologi jangka

panjang mikrovaskuler yang dipicu oleh VEGF, terutama sekali ditentukan

oleh lingkungan mikrovaskuler setempat, daripada rangasangan yang

memulai angiogenesis itu sendiri.29 (Gambar.2.4)

Gambar. 2.4 Aktifitas VEGF pada endotel vaskuler29

Famili VEGF saat ini terdiri dari 7 anggota : VEGF-A, VEGF-B,

VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E, VEGF-F dan PIGF. Struktur gen VEGF ini

dibentuk dari molekul ikatan sistin, dengan 8 invariant residu sistin dalam

Universitas Sumatera Utara

inter dan intramolekuler disulfida yang terikat pada ujung 4-stranded pusat

pada setiap monomer dengan orientasi antipararel bersebelahan. 30

(Gambar.2.5)

Gambar 2.5. Struktur VEGF dan isomer.30

VEGF-A yang dikenal sebagai VPF (vascular permeability factor)

merupakan suatu regulator fisiologi sel endotel telah diidentifikasi sekitar 15

tahun yang lalu dan telah dikenal sebagai faktor pertumbuhan utama untuk

sel endotel. VEGF-A adalah suatu glikoprotein dimer esensial untuk berbagai

proses angiogenik dalam keadaan normal dan patologi seperti vaskularisasi

tumor. Dalam keadaan normal VEGF-A menunjukkan dua aktifitas biologi

yaitu kemampuan merangsang proliferasi sel endotel dan meningkatkan

Universitas Sumatera Utara

permeabilitas vaskuler. Dalam kondisi patologis seperti pada keganasan

VEGF-A juga meningkatkan perkembangan pembuluh darah pada tumor.

Gen VEGF-A diorganisasi ke dalam 8 ekson yang dipisahkan oleh 7 intron

yang terletak pada kromosom 6p21.3. VEGF-A manusia memiliki setidaknya

9 subtipe yaitu gen VEGF121, VEGF145, VEGF148, VEGF162, VEGF165,

VEGF165b, VEGF183, VEGF189, VEGF206. VEGF diproduksi dalam sel endotel,

makrofag, sel-T dan berbagai sel lainnya.31

Fungsi biologi VEGF diperantarai oleh 3 reseptor VEGF yaitu

VEGFR-1 (flt-1/fms like tirosin kinase-1), VEGFR-2 (KDR/flk-1/fetal liver

kinase-1 dan VEGFR-3 (Flt-4) setiap reseptor memiliki 7 immunoglobin like

domain dalam ekstravaskuler domain. VEGF menunjukkan bagian reseptor

yang jelas dan spesifik. VEGF-A mengikat VEGFR-1 dan 2, sementara

VEGF-C dan VEGF-D mengikat resptor VEGFR-2 dan 3. PIGF danVEGF-B

mengikat VEGFR-1, VEGF-E mengikat VEGFR-2, VEGF-F mengikat

VEGFR-1. VEGF-A, VEGF-B dan PIGF terutama diperlukan untuk

pembentukan pembuluh darah, sementara VEGF-C dan VEGF-D diperlukan

untuk pembentukan pembuluh limfe.32 (Gambar.2.6)

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.6. Skematis famili VEGF dan ikatan reseptor32

Tekanan oksigen memegang peranan utama baik secara in vitro

maupun in vivo dalam regulasi ekspresi gen VEGFA. Ekspresi VEGF mRNA

dipicu oleh paparan tekanan oksigen (pO2) yang rendah.29

Ekspresi gen VEGFA diregulasi oleh berbagai rangsangan seperti

hipoksia, hormon pertumbuhan, transformasi, mutasi p53, thyroid stimulating

hormone (TSH) dan nitric oxide (NO). Meskipun semua rangsangan berperan

dalam meningkatkan regulasi gen VEGFA, hipoksia menjadi bagian paling

penting dalam regulasi gen VEGFA.31

Ada beberapa metode yang digunakan untuk pemeriksaan VEGFA

yaitu test proliferasi sel, receptor binding assay, atau immunoassay. Metode

immunoassay lebih disukai dalam praktek klinis. Dibanding bioassay,

Universitas Sumatera Utara

immunoassay ditandai dengan batas deteksi yang rendah dan spesifitas yang

lebih tinggi dan mudah dilakukan. Dalam pengukuran VEGFA beberapa

assay hanya menditeksi VEGF121, atau hanya VEGF165 atau jumlah total dari

VEGFA (121/165). Saat ini ada beberapa assays yang telah dipasarkan untuk

pemeriksaan VEGFA seperti CytokitRedTM (batas diteksi 200 ng/L),

ACCUCYTE® (batas diteksi 10 ng/L), Quantikine®, R&D system,

CYTRLISA™, hVEGF ELISA.33, Abnova VEGFA (Human) ELISA Kit (batas

diteksi 7,9 pg/ml)34. Pemeriksaan VEGFA dapat menggunakan plasma dan

serum. Kadar VEGFA pada individu dewasa yang sehat dengan

menggunakan plasma berkisar 0 - 42 pg/ml, sedangkan jika menggunakan

serum kadar VEGFA berkisar 0 - 173 pg/ml.35 Perbedaan kadar VEGFA di

dalam plasma dan serum karena telah terjadi peningkatan pelepasan VEGFA

dari sel darah atau platelet selama proses pembekuan.33

Kadar VEGFA berdasarkan penelitian yang dilakukan pada penderita

anemia tampak terjadi peningkatan.27 ( Tabel.2.3)

Tabel.2.3 Kadar VEGFA plasma berdasarkan kadar hemoglobin27

Kadar hemoglobin Kadar VEGF plasma

≥ 12 g/dl 16,6 ± 13,3 (pg/ml)

11,0 – 11,9 g/dl 18,5 ± 14,5 (pg/ml)

10,0 – 10,9 g/dl 49,7 ± 41,1 (pg/ml)

< 10 g/dl 99,8 ± 70,9 (pg/ml)

Universitas Sumatera Utara

 Dalam kondisi anemia akut pada neonatus, konsentrasi VEGFA

adalah 130 pg/ml, menunjukkan bahwa konsentrasi VEGFA dibawah nilai

yang menunjukkan persediaan oksigen yang cukup. Sedangkan nilai yang

lebih tinggi mencerminkan hipoksia jaringan. Atas dasar ini, konsentrasi

VEGFA 140 pg/ml adalah nilai threshold yang menunjukkan hipoksia jaringan

pada penelitian yang dilakukan pada saat sekarang.10

Pemeriksaan VEGFA dilakukan dengan menggunakan darah yang

berasal dari vena atau arteri. Darah yang telah diambil disimpan dalam suhu -

80º C kemudian diproses di laboratorium dengan menggunakan serum yang

diperoleh dari sampel darah yang telah disentrifugasi, kemudian konsentrasi

VEGFA ditentukan dengan menggunakan metode enzyme-linked

immunosorbent assay (ELISA).10,33

Universitas Sumatera Utara

2.6. Kerangka Konseptual

Faktor perdarahan :
perdarahan akut,
perdarahan kronik

Faktor Anemia Neonatus Faktor Hemolisis :

kegagalan Anemia Hemolitik
produksi autoimun dan
eritrosit: anemia hemolitik
Anemia Hipoksia jaringan non imun
Diamond
Blackfan,
infeksi
Parvovirus B19

HIF-1 VEGFA Asam laktat

= yang diteliti

Gambar 2.7. Kerangka konseptual penelitian

Universitas Sumatera Utara