FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK :
Desa :
Kecamatan :
Tanggal Penilaian :

No Komponen Rumah Yang Kriteria Nilai Hasil Penilaian (Kk)

Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I KOMPONEN RUMAH 31
(Bobot)
1 Langit-langit a. Tidak ada 0

b. Ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1

c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2

2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu / ilalang) 1

b. Semi permanen / setengah tembok/pasangan bata atau batu yang 2

tidak diplester/papan yang tidak kedap air
c. permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang diplester/papan 3
kedap air)
3 Lantai a. Tanah 0

b. papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak 1

dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah panggung) 2

4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0

b. Ada 1
No Komponen Rumah Yang Kriteria Nilai Hasil Penilaian (Kk)
Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0

b. Ada 1

6 Ventilasi a. Tidak ada 0

b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai 1

c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai 2

7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0

b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai dapur 1

c. Ada, luas ventilasi >10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan 2
sempurna) atau ada exhauster fan ada peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca 0

b. kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca 1

c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat dipergunakan untuk 2

membaca dengan normal
II SARANA SANITASI 25
(Bobot)
9 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/ PAH)
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan 1

c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2

d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4

No Komponen Rumah Yang Kriteria Nilai Hasil Penilaian (Kk)
Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10 Jamban (sarana a. Tidak ada 0

pembuangan kotoran)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke 1
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa), disalurkan ke 2
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank 3

e. Ada, leher angsa, septic tank 4

11 Sarana pembuangan air a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah 0
limbah (SPAL)
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan 1
sumber air <10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2

d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih 3

lanjut
12 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0
sampah (tempat sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1

c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2

d. Ada, kedap air dan tertutup 3

III PERILAKU PENGHUNI 44

(Bobot)
13 Membuka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0

b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari dibuka 2

No Komponen Rumah Yang Kriteria Nilai Hasil Penilaian (Kk)
Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0

keluarga
b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari dibuka 2

15 Membersihkan rumah dan a. Tidak pernah dibuka 0

halaman
b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari dibuka 2

16 Menjemur tempat tidur a.Tidak pernah di jemur 0

b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari dijemur 2

17 Membuang sampah pada a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0

tempat sampah
b. Kadang-kadang ke jamban 1

c. Setiap hari dibaung ke tempat sampah 2

18 Menjemur handuk a.Tidak pernah di jemur

b.Kadang-kadang
c.Setiap hari di jemur
19 Membersihkan kandang a.Tidak pernah
b.Kadang-kadang
c.Setiap hari di bersihkan

Simbang, 2018
Pelapor,

1.
2.