Tunai, saya terima nikah dan kawinya ……………………..binti………………….

yang telah
mewakilkan wali kepada bapak untuk diri saya dengan saya membayar mas kawin
berupa……………….….. dibayar tunai.

Sesudah akad Nikah saya ……............bin …….…..…..berjanji dengan sesungguh hati bahwa
saya akan menepati kewajiban saya sebagai seorang suami dan akan saya pergauli istri saya
bernama ……………… binti ………….. Dengan baik muasyaroh bil ma’ruf sesuai ajaran
sareat islam selanjutnya saya akan mengucapkan sighot taqlik kepada istri saya tersebut
sebagai berikut apabila saya.

1. Meninggalkan stri saya dua tahun lamanya

2. Tidak memberi nafkah wajib tiga bulan lamanya
3. Atau menyakiti badan jasmani istri saya
4. Atau membiarkan istri saya enam bulan lamanya

Kemudian istri saya tidak rido dan mengadukan hal tersebut kepada pengadilan agama maka
aduanya di terima dan dibenarkan, dan istri saya `membayar Rp. 10.000 sebagai iwad atau
pengganti kepada saya maka jatuh talak saya kepadanya.

Kepada pengadilan agama tersebut saya kuasakan untuk menerima uang iwad tersebut dan
menyerahkanya kepada badan amil zakat nasional setempat untuk keperluan ibadah sosial.

Tambi, ……..,……..201

…………….………….