Buku Panduan Maternitas

Untuk Kalangan Sendiri
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS
2021
BUKU PANDUAn dan buku kerja mahasiswa
PRAKTEK PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE 29 Maret – 22 Mei 2021
TIM PENYUSUN:
Diyah Astuti Nurfa’izah, S. Kep., Ners., M. Kep

Siti Laitupa, S. Kep., Ns., M. Kep
Fathia F.I Said S. Kep., Ns., M. Kep
Nur Hidayah Amir, S. Kep., Ns., M. Kes
Masni Parante, S. Kep., Ns., M. Kep

FAKULTAS KEDOKTERAN
JAYAPURA
2020/2021
2 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

IDENTITAS PEMILIK
Nama Mahasiswa :
No. Induk Mahasiswa :
Angkatan / Tahun :
Lulus Sarjana :
Nama Wali :
Alamat Wali :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
No. Telepon :
Tanggal masuk praktek profesi :

Tanggal selesai Praktek Profesi :
Foto Pemilik
Koordinator Pemilik
Profesi Stase Maternitas
Diyah A. Nurfa’izah, Ners., M. Kep __________________________

NIP. 19830219 200812 2001 NIM.

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, atas tersusunnya
buku panduan praktek profesi keperawatan maternitas. Buku ini disusun sebagai panduan
bagi mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan pada Stase Keperawatan Maternitas. Buku
ini berisi deskripsi stase keperawatan maternitas, tujuan pembelajaran praktek profesi
keperawatan maternitas, kompetensi klinik yang harus dicapai mahasiswa pada saat
mengikuti praktek profesi keperawatan maternitas dan pelaksanaan praktek profesi
keperawatan maternitas.
Kami ucapkan banyak terima kasih pada berbagai pihak yang telah membantu kami
dalam penyususnan Buku Panduan ini. Buku Panduan praktek profesi keperawatan
maternitas ini tentunya masih jauh dari sempurna. Untuk itu, kritik dan saran yang
membangun sangat kami harapkan.
Tim Penyusun

DAFTAR ISI
1. Identitas Pemilik ............................................................................................... 3

2. Kata Pengantar …………………………………………………......................... 4
3. Daftar Isi ………………………………………………………............................ 5
4. Panduan Pelaksanaan Pembelajaran……........................................................ 6

a. Deskripsi Pembelajaran Profesi Keperawatan Maternitas….......................... 7
b. Tujuan Pembelajaran…………………………………………........................ 7
c. Pelaksanaan Praktek Profesi………………………………........................... 8
d. Evaluasi .....................………………………………………......................... 12
Lampiran
1. Daftar Kelompok
2. Jadwal Rotasi Dinas
3. Format Pengkajian
4. Format Penilaian
5. Daftar Kegiatan harian Mahasiswa
6. Daftar Hadir Mahasiswa
7. Kegiatan Pembimbing Klinik & Pembimbing Akademik
8. Bukti Kehadiran Mahasiswa
9. Bukti Pengumpulan Laporan Asuhan Keperawatan
Pada Pasien kelolaan
10. Bukti Kelengkapan Syarat Ujian
11. Catatan Penting

PANDUAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS
BEBAN STUDI : 3 SKS (4 MINGGU)
A. DESKRIPSI PEMBELAJARAN PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

Keperawatam maternitas adalah pelayanan keperawatan profesional yang
berlandaskan pada ilmu dan kiat keperawatan maternitas, Keperawatan maternitas
meliputi pemberian asuhan keperawatan yang berfokus pada peningkatan kesehatan
reproduksi dengan menggunakan pendekatan bio-psiko-sosial-kultural-spiritual.
Perawatan maternitas dalam memberikan asuhan keperawatan selalu melibatkan
keluarga dan klien serta bekerja sama dengan tenaga kesehatan professional lainnya
sesuai dengan lingkup kewenangan dan tanggung jawabnya. Asuhan keperawatan yang
dijalankan selalu berlandaskan pada proses keperawatan secara sistimatis, yang meliputi
pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, penyusunan rencana tindakan
keperawatan, melaksanakan tindakan keperawatan dan melakukan evaluasi.
Sejalan dengan profesionalisme keperawatan, perawat diharapkan selalu
mengembangkan pengetahuan, ketrampilan keperawatannya serta juga berpegang teguh
pada etika profesi dalam memberikan asuhan keperawatan yang optimal pada klien
dengan masalah keperawatan maternitas. Pada pembelajaran tahap profesi ini,
mahasiswa diharapkan dapat mengaplikasikan berbagai ilmu pengetahuan dan
ketrampilannya, secara langsung kepada klien dan berupaya untuk memberikan
pelayanan keperawatan yang berkualitas.
Fokus mata ajar ini membahas tentang mempraktekkan secara langsung konsep dan
teori keperawatan pada wanita dengan atau tanpa masalah kesehatan reproduksi, wanita
usia subur, ibu hamil, ibu melahirkan, ibu setelah melahirkan dan bayi sampai dengan
usia 40 hari pada kondisi normal maupun resiko tinggi serta keluarganya, serta wanita
diluar masa kehamilan dengan gangguan sistem reproduksi. Proses pembelajaran mata
ajar ini mencakup praktek klinik serta lapangan.
B. TUJUAN PEMBELAJARAN
Periode prenatal
Setelah menyelesaikan mata ajar ini mahasiswa mampu :
Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien dan keluarga pada masa antenatal secara
holistic
Periode intra natal

Melakukan Asuhan Keperawatan holistik pada ibu intranatal serta bayinya dengan atau
tanpa penyulit/resiko/komplikasi.
Periode post natal

Melakukan Asuhan Keperawatan postnatal dan neonatal dengan atau tanpa
penyulit/resiko/komplikasi.

Sistem reproduksi
Melakukan Asuhan Keperawatan gangguan sistem reproduksi dengan baik, observasi
pemeriksaan IVA, pemasangan alat kontrasepsi dan konseling keluarga berencana
C. PELAKSANAAN PRAKTEK PROFESI

1. Tata tertib praktek
a. Mahasiswa melakukan praktek profesi keperawatan maternitas selama 4 minggu (1
minggu di RS dan 3 minggu daring)
b. Mahasiswa wajib menjalani praktek profesi dengan aktif dan penuh rasa tanggung
jawab
c. Mahasiswa diharuskan membawa alat praktek klinik (set alat pemeriksaan fisik,
handschoon, masker dan hand sanitizer), setiap hari praktek
d. Mahasiswa diwajibkan memakai seragam praktek yang rapi, bersih dan dilengkapi
identitas diri, rambut tertata rapi, sepatu hitam tertutup dengan tinggi maksimal 3
cm, tidak mengenakan perhiasan mencolok, kuku pendek dan tidak mengunakan
pewarna kuku.
e. Mahasiswa mengisi daftar hadir praktek setiap hari. Setelah selesai praktek daftar
hadir ditandatangani oleh penanggung jawab ruangan dan koordinator pembimbing
mata ajar keperawatan maternitas
f. Kehadiran harus 100%, bila berhalangan masuk dengan alasan apapun harus
mengisi formulir izin, dan pergantian dinas harus diketahui oleh koordinator praktek
serta pembimbing ruangan kemudian wajib mengganti dinas sebanyak hari yang
ditinggalkan dengan mengisi formulir pergantian dinas yang ada.
g. Mahasiswa tidak diperkenankan dinas 2 shift dalam 1 hari
h. Mahasiswa mengambil kasus 1 hari sebelum praktek dan membuat laporan
pendahuluan untuk kasus kelolaan.
i. Laporan asuhan keperawatan dikumpulkan kepada pembimbing akademik setelah
menyelesaikan praktek pada satu ruangan dan telah ditanda tangani pembimbing
klinik.
j. Pengesahan pencapaian kompetensi harus dilakukan dalam rentang stase
keperawatan maternitas berlangsung.
k. Pada saat libur nasional, mahasiswa diwajibkan tetap dinas, mengikuti jadwal dinas
yang berlaku.
l. Mahasiswa dapat mengikuti ujian akhir stase apabila telah menyelesaikan semua
tugas individu dan kelompok yang telah ditanda tangani oleh pembimbing akademik
dan pembimbing klinik.
2. Sanksi
Bagi mahasiswa yang tidak menjalankan tata tertib akan dikenakan sanksi sebagai
berikut :
a. Bagi yang tidak mengikuti dinas sesuai dengan yang telah ditetapkan, diwajibkan
menggantikan dinas sesuai dengan jumlah hari yang dilewati jika telah mengurus
surat perijinan sebelumnya. Jika belum maka diwajibkan mengganti 3 kali dinas
yang ditinggalkan dan menanggung biaya praktek sesuai ketentuan Rumah Sakit

b. Mahasiswa yang terlambat datang tidak diperkenankan untuk melaksanakan
praktek profesi dan wajib mengganti jadwal dinasnya
c. Mahasiswa yang tidak menggunakan seragam/atribut pada saat dinas, tidak boleh
melanjutkan dinas pada saat itu dan diwajibkan mengganti dinas.
d. Bagi yang tidak membuat laporan pendahuluan pada saat preconferens, maka tidak
diijinkan dinas pada hari itu dan harus mengganti dinas.
e. Bagi mahasiswa yang menggumpulkan laporan asuhan keperawatan dan tugas lain
melewati batas waktu yang telah ditentukan maka nilai praktek akan dikurangi.
f. Bila merusak alat diruangan, mahasiswa diharuskan mengganti alat sesuai dengan
aturan yang berlaku di rumah sakit.
g. Bila seluruh penugasan dan kehadiran belum dikumpulkan pada koordinator pada
minggu keempat, maka mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti ujian akhir
stase
h. Adanya perubahan atau tambahan dalam sanksi yang telah ditetapkan ini, Akan
diberitahukan kemudian.
3. Ruang dan waktu praktek

Pembelajaran tahap profesi keperawatan materitas akan dilaksanakan selama 4
minggu. Tempat yang akan dipergunakan adalah :
Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura
 Ruang Bersalin (VK)
 Poli Kebidanan
 Ruang Rawat Obgin
Pembimbing
Pembimbing Institusi :
1. Diyah A. Nurfa’izah, Ners., M. Kep (Koord)
2. Masni Parante, S. Kep., Ns., M. Kep
3. Fathia I Said, S. Kep., Ns., M. Kep
4. Siti Laitupa S.Kep., Ns., M. Kep.,
5. Nur Hidayah, S.Kep., Ns., M. Kes.,
Asisten pembimbing klinik :

Ditunjuk oleh pihak RS yang telah memiliki sertifikat Perceptorship

4. Peran pembimbing institusi dan lahan praktek
Kegiatan Pembimbing akademik Pembimbing klinik

1. Serah terima - Menyerahkan mahasiswa ke - Menerima mahasiswa di
mahasiswa dari lahan praktek ruang tempat pembimbing
institusi - Mendampingi mahasiswa klinik bertugas
pendidikan ke dalam kegiatan orientasi - Mengorentasikan
ruangan praktek ruangan mahasiswa di ruangan
- Menciptakan lingkungan
praktek yang nyaman
2. Jadwal dinas - Menerima informasi jadwal - Menentukan jadwal dinas

mahasiswa dinas mahasiswa mahasiswa
- Menerima pemberitahuan - Memonitor dinas
dari mahasiswa yang ijin mahasiswa
sakit/cuti - Menginformasikan pada
- Menentukan apakah PA bila ada mahasiswa
mahasiswa mengambil yang tidak dinas/ganti
cuti/tidak dinas
- Memberi teguran atau - Menerima pemberitahuan
sanksi pada mahasiswa dari mahasiswa yang ijin
- Memonitor pergantian dinas sakit/cuti
mahasiswa - Memonitor pergantian
dinas mahasiswa
3. Proses - Melaksanakan bimbingan - Mengikuti kegiatan pre,
bimbingan pre, post conference, post conference, bedside
bedside teaching, seminar teaching, seminar kasus
kasus dan jurnal, ronde kep, dan jurnal, ronde kep
konsultasi individu - Mendampingi mahasiswa
- Memonitor pencapaian melaksanakan
target kompetensi ketrampilan klinik
- Memberikan sanksi pada - Memonitor pencapaian
mahasiswa yang tidak target kompetensi
mentaati peraturan - Menfasilitas mahasiswa
- Mengecek dokumentasi saat memberikan askep
askep mahasiswa - Mengecek dokumentasi
- Mengesahkan pencapaian askep mahasiswa
target kompetensi Melibatkan mahasiswa
dalam kegiatan ruangan
- Menfasilitasi mahasiswa
mencapai target
kompetensi
- Mengesahkan pencapaian
target kompetensi

5. Pembagian kelompok mahasiswa
Setiap kelompok akan dibagi menjadi 4 kelompok kecil yang akan ditempatkan pada
ruangan antenatal (poliklinik kebidanan), intranatal (kamar bersalin), postnatal dan
ginekologi dengan jadwal rotasi terlampir.
6. Pola bimbingan dan monitoring

a. Mini konfrens (pre dan post konferen)
b. Bed Side Teaching (dengan topic-topik prioritas)
c. Pelaporan dan presentasi kasus/journal
d. Konsultasi individual
e. Monitoring kehadiran dan kompentensi peserta didik
f. Ronde keperawatan
g. Penyuluhan
7. Penugasan Mahasiswa
Penugasan individu
a. Laporan pendahuluan
Laporan dibuat sesuai kasus yang akan dikelola pada masing-masing ruangan
(empat buah laporan pendahuluan di VK, obsgin, poli KIA, R. nifas). Laporan
pendahuluan ini dibuat sebelum mahasiswa melaksanakan asuhan keperawatan dan
laporan ini diserahkan kepada pembimbing pada saat preconference.
b. Laporan kasus lengkap

Laporan kasus lengkap dibuat oleh setiap mahasiswa bila telah menyelesaikan
asuhan keperawatan di ruangan VK, rawat obsgin, dan ruang Nifas. Laporan kasus
sesuai dengan laporan pendahuluan. Minimal menegakkan 3 diagnosa keperawatan
dengan catatan perkembangan sampai 3 hari. Laporan kasus di VK harus lengkap
mulai dari kala I-IV disertai partograf. Laporan kasus lengkap harus sudah ditanda
tangani pembimbing klinik sebelum pindah ruangan lain.
c. Ujian
Ujian dilaksanakan di ruang rawat obsgin. Ujian meliputi konsep teori kasus
yang diujiankan, asuhan keperawatan serta keterampilan klinik yang berhubungan
dengan kasus. Mahasiswa dapat mengikuti ujian apabila telah menyelesaikan
seluruh tugas individu dan kelompok serta memenuhi 100% kehadiran. Ujian
dilaksanakan secara daring .
d. Penyuluhan Kesehatan
Dilakukan 2 kali sesuai dengan jadwal yang berlaku dan dilakukan di poliklinik
dan di ruang Nifas. Pembuatan SAP dan media penyuluhan dikonsultasikan
dengan pembimbing lahan dan pembimbing akademik sebelum pelaksanaan.
(diketik)
e. Presentasi jurnal
Topik presentasi jurnal harus berkaitan dengan intervensi keperawatan
maternitas dan diharuskan mengambil hasil-hasil penelitian terbaru (lima tahun
terakhir) serta dibuat kritisi minimal 1 lembar. Presentasi jurnal dilakukan setiap
hari Sabtu bersama pembimbing dui ruang VK dan Ginekologi. Judul jurnal
berbeda setiap mahasiswa. Jurnal terbaik akan dipresentasikan dalam seminar
besar.
f. Pencapain target kompentensi

Masing-masing mahasiswa diwajibkan melaporkan ketrampilan klinik yang
telah dilaksanakan dengan mengacu pada panduan praktek. Target kompetensi
wajib diketahui dan ditandatangani oleh pembimbing lahan praktek untuk
kemudian diserahkan kepada pembimbing institusi
g. Penilaian sikap
Format penilaian sikap diserahkan kepada pembimbing lahan praktek pada hari
pertama masuk praktek di setiap ruangan. Setiap akan pindah ke ruangan yang lain
penilaian sikap yang telah diisi dan ditandatangani oleh pembimbing diserahkan
kembali kepada mahasiswa yang bersangkutan.
h. Buku Kegiatan Harian
Mahasiswa berkewajiban melaporkan kegiatan harian yang dilakukan selama
dinas secara lengkap. Kemudian mendapatkan tanda tangan dari pembimbing
ruangan dan akademik
Tugas kelompok
a. Seminar ASKEP
Seminar dilaksanakan pada minggu kedua sebelum pelaksanaan ujian, tempat
dikoordinasi dengan pihak Rumah Sakit. Kasus dipilih oleh kelompok mahasiswa
dengan pertimbangan kasus tersebut merupakan kasus yang menarik, telah dilakukan
ronde serta telah dikonsultasikan kepada pembimbing lahan dan pembimbing
akademik. Kasus yang dipilih telah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3 hari
dengan mengangkat minimal 3 diagnosa keperawatan. Kasus yang diambil di VK
dilanjutkan hingga ke ruang rawat
.
b. Bed side teaching
Bed side teaching dilakukan di poliklinik, ruang rawat gabung dan ruang bersalin
didampingi oleh pembimbing lahan. Laporan kegiatan dituliskan pada buku kegiatan
harian serta ditanda tangani oleh pembimbing lahan.
c. Ronde Keperawatan
Ronde keperawatn dilakukan pada kasus yang akan dijadikan bahan seminar ASKEP.
Laporan kegiatan ditulis sesuai format dengan didampingi pembimbing lahan dan
pembimbing akademik.
D. EVALUASI
Komponen Keterangan Bobot

a. Laporan Pendahuluan 4 buah 5%
b. Laporan Kasus 4 buah 15%
c. Ujian 30%
d. Penyuluhan 2 kali 10%
e. Seminar ASKEP 1 kali 10%
f. Presentase journal 2 kali 5%
g. Pre/Postconference 1 kali 10%
h. Sikap 10%
i. Target kompetensi 5%

LAMPIRAN

Lampiran 2.
JADWAL ROTASI STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE 29 MARET 2021 S/D 22 MEI 2021
N TANGGAL RUANG POLI POLI RUANG

O STASE RAWAT KEBIDA KIA BERSALIN
MATERNITAS OBSGIN NAN (PKM) (PKM)
DAN VK
1 2 3 4 7 8
1 29/03 – 03/04 I II III IV
2 5/04 – 10/04 II III IV V
3 12/04 – 17/04 III IV I II
4 19/04 – 24/04 IV I II III
5 26/04 – 01/05 V VI VII VIII
6 03/05 – 08/05 VIII V VI VII
7 10/05 – 15/05 VII VIII V VI
8 17/05 – 22/05 VI VII VIII V
Catatan :
1. Perhatikan Jadwal Rotasi Kelompok
2. Ujian stase dilakukan di ruang perawatan pada AKHIR STASE
3. Mekanisme Ujian diatur oleh Pembimbing Stase Maternitas dan Stase Anak.
lampiran 3.
FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : Jam :
A. IDENTITAS
1. Nama pasien : ................................. Nama Suami : ……...........
2. Umur : ....................... th Umur : ................. th
3. Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa : ……..............
4. Agama : ................................. Agama : ......................
5. Pendidikan : .................................. Pendidikan : ......................
6. Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ......................
7. Alamat : .................................. Alamat : ...........................
8. Status .................................................
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : .............................................................
2. Keluhan utama saat ini : .............................................……………...........
3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap, ( ) mendadak.
4. Faktor yang memperberat : .....................................................................
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : ................................................
6. Diagnosa medik : .......................................…………………..................
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur.................... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ............................ Lamanya : ......................
 HPHT : ............................ Keluhan : ......................
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan
c. Genogram :
16 | Buku Panduan & Kerja Harian Stase Keperawatan Maternitas

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .....................................
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ................................................
 Masalah yang terjadi : ............................................................................
3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : .......................................................
 Pengobatan yang didapat : .....................................................................
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ......................................................................
4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : ..................................................................................….......
- Bahaya : ………….............................................................................
- Lainnya sebutkan : .................................................................................
5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ................................................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?............
Bila ya bagaimana .................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan : ..................................................................

d. Ibu tinggal dengan siapa : ......................................................................
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu................................................
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .................................
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya, ( ) tidak
6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi (sebelum dan saat ini)
 Frekwensi makan : .............................. x sehari
 Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ..........................
 Jenis makanan rumah : .....................................................................
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : .............................

b. Pola eliminasi (sebelum dan saat ini):
 BAK
- Frekwensi : ....................kali
- Warna : .......................…………………………………
- Keluhan saat BAK : .................................................………......
 BAB
- Frekwensi : ....................kali
- Warna : ..........................
- Bau : ..........................
- Konsistensi : .............………………………………………
- Keluhan : ...........................................................................
c. Pola personal hygiene (sebelum dan saat ini)
 Mandi
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Sabun : ( ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Waktu : ( ) ya, ( ) tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat ini)
 Lama tidur : ............................jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ...............................................................
 Keluhan : ..........................................................................................
e. Pola aktifitas dan latihan (sebelum dan saat ini)

 Kegiatan dalam pekerjaan : ..............................................................
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : ..........................................................................................
Frekwensi : ........................................................................................
 Kegiatan waktu luang : .....................................................................

 Keluhan dalam beraktifitas : .............................................................
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ......................................................................
 Minuman keras : ....................................................................
 Ketergantungan obat : .....................................................................

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ............................. Kesadaran : ..........
 Tekanan darah : ................................. Nadi : ........x/menit
 Respirasi : ..................................Suhu : ........C
 Berat badan : ......................kg Tinggi badan : .........cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................
Mata :
 Kelopak mata : .....................................................................................

 Gerakan mata : ....................................................................................
 Konjungtiva : ................................................................................
 Sklera : ..............................................................................
 Pupil : .............................................................................
 Akomodasi : ..............................................................................
 Lainnya sebutkan : ...........................................................................
Hidung :
 Reaksi alergi : .....................................................................................

 Sinus : ....................................................................................
 Lainnya sebutkan : ................................................................................
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : ....................................................................................

 Kesulitan menelan : ................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................
Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak

 Areolla mammae : ..................................................................................
 Papila mammae : ....................................................................................
 Colostrum : .....................................................................................
Pernafasan (IPPA)
 Jalan nafas : .....................................................................................

 Suara nafas . : ....................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ............................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit

 Irama : ............................................................................
 Kelainan bunyi jantung : ........................................................................
 Sakit dada : ...............................................................................
 Timbul .: ...............................................................................
 Lainnya sebutkan : ..............................................................................
Abdomen (IAPP)
 Mengecil : ................................................................................
 Linea dan striae : ...............................................................................
 Luka bekas operasi : .......................................................................
 Kontraksi : .............................................................................
 Lainnya sebutkan : ................................................................................
Genitourinary
 Perineum : ...........................................................................
 Vesika Urinaria : ...............................................................................
 Lainnya sebutkan : .............................................................................
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : ..........................................……………...

 Warna kulit : .................................................................................
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : .........................................
 Kesulitan dalam pergerakan : ........................................................
 Lainnya sebutkan : ....................................................................
d. Data Penunjang
1) Laboratorium : ...........................................................................
2) USG : ...........................................................................
3) Rontgen : ...............................................................................
4) Terapi yang didapat : ........................................................................
e. Data Tambahan
...............................................................................................................................................................
.........................................................................

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE ANTENATAL
PADA NY ....DENGAN..........
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
Data Demografi
Nama Klien : Nama Suami :

Umur Klien : Umur Suami :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa medik :
Tgl masuk RS :
Tgl pengkajian :
No Rekam Medis :
Keluhan utama saat ini :
Riwayat Penyakit Keluarga :

(Hipertensi, DM, Hepatitis, TBC, Jantung atau penyakit lain)
Riwayat Ginekologi
(riwayat penyakit menular seksual, pembedaan ginekologi, kegagasan alat reproduksi, pemeriksaan
pap smear : kapan terakhir ? hasil ?)
Riwayat Obsteri (Menarche, siklus menstruasi, karateristik menstruasi)

G.....P.....A
HPHT :
HPL :
Usia Kehamilan :

Keluhan yang muncul selama kehamilah ini :
Trimester I :
 Trimester II :
 Trimester III :
NO Tahun Tipe Lama/ Tempat/ BBL Kondisi Masalah Komplikasi/ Masalah
Lahir Persalinan Proses Penolong Saat nifas yang terjadi selama
Persalinan Persalinan Lahir dan kehamilan
Laktasi Tri I Tri II Tri III
Kebiasaan yang merugikan :

(merokok, alkohol, obat-obatan yang dijual bebas, obat-obatan terlarang)
Imunisasi :
Kebutuhan Dasar Sehari-hari

 Nutrisi (Sebelum dan saat ini)
 Pola makan, Frekuensi, jenis dan jumlah :
 Perubahan pola selama hamil :
 Alergi makanan :
 Minum jumlah dan jenis :
 Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi :
 Eliminasi (sebelum dan saat ini)
 BAK (frekuensi, karateristik, urine, jumlah, kelainan atau kebutuhan yang berhubungan dengan
BAK) :
 BAB (frekuensi, karateristik, urine, jumlah, kelainan atau kebutuhan yang berhubungan dengan
BAB) :
 Aktivitas dan latihan

 Aktivitas selama hamil :

 Keluhan dalam beraktivitas :
 Istirahat dan tidur (sebelum dan saat ini)

(pola istirahat dan tidur, faktor yang mendukung, faktor yang menganggu, keluhan yang berhubungan
dengan istirahat dan tidur)
 Seksualitas
Pola yang berhubungan seksual selama hamil, komunikasi antar pasangan, masalah yang dialami
pasangan selama hamil, keluhan klien)
 Persepsi dan Kognitif

Status mental
Sensasi
 Pendengaran :  Berbicara :
 Penciuman :  Perabaan :
 Kejang :  Nyeri :
 Persepsi diri dan Konsep diri

 Motivasi terhadap kehamilan :
 Efek kehamilan terhadap body image :
 Orang paling dekat :
 Tujuan dari kahamilan :
Keluarga Berencana
(alat kontrasepsi yang pernah digunakan atau metode lain, sejak kapan? Sudah berapa lama?
Pemasangan alat dimana? Kontrol dimana? Keluhan selama penggunaan alat kontrasepsi?)
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
 Tekanan darah : mmHg
 Nadi : x/ mnt
 Temperatur : oC
 Respirasi rate : x/ mnt

Ukuran BB dan TB
Kulit, rambut dan kuku
 Inspeksi kulit
 Cacat daerah yang mengalami pigmentasi (linea nigra, striae gravidarum, chloasma)
 Observasi vaskularisasi (angioma, eritema, pucat)
 Inspeksi kuku dan rambut
Kepala dan leher

 Mata (sklera, konjungtiva, palpebra, menggunakan alat bantu penglihatan)
 Palpasi pembesaran limphe node anterior dan posterior
 Palpasi kelenjar tiroid
Telinga (Kebersihan dan keutuhan membran timpani)
Mulut, tenggorokan dan hidung

 Inspeksi mulut (mukosa dan kelainan) :
 Inspeksi tenggorokan (mukosa, kelainan dan eksudate) :
 Inspeksi hidung (mukosa, kemerahan dan epstaksis) :
Thoraks dan paru-paru

 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
Payudara
Inspeksi (vena kongesti, hiperpigmentasi pada areola mamae dan puting, peningkatan ukuran)
Palpasi (pengeluaran ASI, benjolan, dll)
Jantung
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

Abdomen
 Inspeksi (striae gravidarum, scar, bentuk abdomen)
 Palpasi (leopoid I, II, III, IV)
 Tinggi fudus uteri
 Auskultasi bising usus, DJJ
Frekuensi, keteraturan, kekuatan dan kesimpulan
 Perkusi
 Tafsiran berat janin
Genatalia
 Inspeksi (distribusi rambut di genetalia, warna kulit, bekas luka episiotomi/ perineal laserasi untuk
multipara, pengeluaran pervaginam)
 Palpasi (pembesaran kelenjar bartoloni)
Bila melakukan pemeriksaan dalam (tanda Hegar’s)
Anus dan rektum

Inspeksi apakah terdapat lesi, warna, discharge, adanya hemoroid
Vaskularisasi
Inspeksi wajah dan ekstrimitas (warna, pucat, kecerahan, udema, kapilari refil)
Muskuloskeletal
Kekuatan otot, kemampuan mobilisasi, refleks patela
Neurologik
Kaji keluhan neurologik dan ketidaknyamanan selama hamil
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan dan Nilai Normal Interperstasi

Terapi Medis yang diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi
LAIN-LAIN :
ANALISA DATA
Tanggal Klasifikasi data Etiologi Masalah
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.

ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl Jam Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Paraf Evaluasi
Keperawatan
Diagnosa Implementasi S
DO: Respon O
DS: A
P

PERIODE INTRANATAL
Pada Ny......dengan....
Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
DATA UMUM
Inisial Klien : Nama Suami :

Umur : Umur :
Alamat : Pekerjaan :
Pekerjaan : Pendidikan Terakhir :
Agama :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir :
DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/ berat badan cm/ kg
2. Berat badan sebelum hamil kg
3. Masalah kesehatan khusus
4. Obat-obatan
5. Alergi (makanan/ obat-obatan/ bahan tertentu)
6. Diet khusus
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan/ kacamata/ kontak lensa/ alat dengar, dan lain-lain, sebutkan
8. Frekuensi BAB kali/ hari

Masalah
9. Frekuensi BAK kali/ hari
Masalah
10. Kebiasaan waktu tidur

DATA UMUM METERNITAS
1. Kehamilan sekarang direncanakan (Ya/ Tidak)
2. Status Obstertrikus : G P A Usia Kehamilan :
3. HPHT Taksiran Partus :
4. Jumlah anak dirumah
Tempat Komplikasi
Jenis Cara Keadaan
NO Persalinan dan BB Lahir selama proses Umur
Kelamin Lahir saat ini
Penolong persalinan
5. Mengikuti kelas prenatal (Ya/ Tidak)

6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini
7. Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I
b. Trimester II
c. Trimester III
8. Masalah kehamilan sekarang

9. Kontrasepsi yang perbah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi
ini
Rencana KB setelah kehamilan ini

10. Makanan bayi sebelumnya ASI/ PASI
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan :
 Relaksasi penapasan
 Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik
 Senam nifas
 Metode KB
 Perawatan perineum
 Perawatan payudara

 Lain-lain, sebutkan
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami/ Teman/ Orang tua atau yang lain
13. Masalah persalinan yang lalu
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran pervaginam) : tgl/ jam
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin x/menit

4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan Berat Badan selama kehamilan kg
Tanda vital TD = mmHg ; Nadi= x/mnt ; Suhu= oC ; P= x/mnt
 Kepala/ leher
 Dada (jantung, paru-paru)
 Payudara
 Abdomen (secara umum dan pemeriksaan Leopold I-IV)
 Kontraksi : DJJ :
 Ekstrimitas (edema/ tidak)
 Refleks :
5. Pemeriksaan dalam
Jam Oleh Hasil
Pemeriksaan
.
6. Ketuban (utuh/pecah) jika sudah pecah tgl/ jam warna

7. Laboratorium
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan
Interprestasi
Pemeriksaan Normal
8. Therapi yang diberikan

Tenggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi
DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan :
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang
LAPORAN PERSALINAN
1. Kala I
Tanggal Jam Hasil Observasi

ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl Jam Tujuan Intervensi Implementasi Paraf Evaluasi
Keperawatan
Min 3 diagnosa keperawatan

2. Kala II
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan
Keadaan Umum bayi baru lahir

Berat badan : Lingkar Dada :
Panjang badan : Lingkar Perut :

Lingkar kepala : Lingkar lengan atas :
APGAR SCORE
Tgl/ Karakteristik
NO 0 1 2
jam yang dinilai
menit Menit 5 Menit 1 Menit 5 Menit 1 Menit 5
1
Denyut
Jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total menit 1 : Menit 5 :

Kesimpulan :
3. Kala III

ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan
4. Kala IV
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan

PERIODE POSTNATAL
Pada Klien .....dengan........
Nama Mahasiswa : Tempat Praktek :

Nomor Mahasiswa : Tanggal Prektek :
I. Data Demografi
Nama Klien :
Umur Klien :
Alamat :
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnose medik :
Tgl.Masuk RS :
No. RM :
Tgl. Pengkajian :
II. Keluhan Utama saat ini
III. Riwayat Penyakit Dahulu
IV. Riwayat Penyakit Keluarga

V. Riwayat Kesehatan
Komponen Hasil
Pola persepsi kesehatan – pemeliharaan kesehatan
Pola nutrisi – metabolisme
Pola aktifitas – latihan
Pola istirahat – tidur
Pola persepsi – kognitif
Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan – peran
Pola seksualitas – reproduksi
Pola stres – koping
Pola kepercayaan – nilai-nilai
VI. Profil Keluarga

Pendukung keluarga :
Tipe rumah dan komunitas :
Pekerjaan :
Tingkat pendidikan :
Tingkat ekonomi :
VII. Keluarga Berencana
VIII. Riwayat Ginekologi
IX. Riwayat Obstetri

NO Tahun Tipe Lama/ Tempat/ BBL Kondisi Masalah Komplikasi/ Masalah
Lahir Persalinan Proses Penolong Saat nifas yang terjadi selama
Persalinan Persalinan Lahir dan kehamilan
Laktasi Tri I Tri II Tri III

X. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini
Lamanya persalinan :
Posisi fetus :
Tipe kelahiran :
Penggunaan analgesik dan anastesi :
Masalah selama persalinan :
XI. Data Bayi Saat ini

(Lihat format pengkajian bayi baru lahir)
XII. Keadaan Psikologis Ibu
XIII. Pemeriksaan Fisik

Penampilan umum :
Tanda Vital
 Tekanan darah : mmHg
 Nadi : x/ mnt
 Temperatur : oC
 Respirasi rate : x/ mnt
Ukuran BB dan TB
Kepala dan leher

 Rambut (kebersihan, warna, rontok)
 Mata (sklera, konjungtiva, palpebra, menggunakan alat bantu penglihatan)
 Palpasi pembesaran limphe node anterior dan posterior
 Palpasi kelenjar tiroid
Telinga (Kebersihan dan keutuhan membran timpani)
Mulut, tenggorokan dan hidung

 Inspeksi mulut (mukosa dan kelainan) :
 Inspeksi tenggorokan (mukosa, kelainan dan eksudate) :
 Inspeksi hidung (mukosa, kemerahan dan epstaksis) :
Thoraks dan paru-paru

 IPPA
Payudara
Inspeksi (vena kongesti, hiperpigmentasi pada areola mamae dan puting, bentuk puting)
Palpasi (pengeluaran ASI, kolostrum, benjolan, mastitis, nyeri tekan)
Jantung
 IAPP
Abdomen
 Inspeksi (striae, scar, bentuk abdomen, luka post sc)
 Palpasi (kontraksi rahim, penurunan rahim, diastasis recti abdominis)
 Tinggi fudus uteri
 Auskultasi
Genatalia
 Inspeksi (lokhea, luka episiotomi/ perineal laserasi, tanda REEDA)
Anus dan rektum

Inspeksi apakah terdapat lesi, warna, discharge, adanya hemoroid
Vaskularisasi
Inspeksi wajah dan ekstrimitas (warna, pucat, kecerahan, udema, kapilari refil, varises, homan sign)
Muskuloskeletal
Kekuatan otot, refleks patela,
Neurologik
Kaji keluhan neurologik dan ketidaknyamanan

XIV. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diasnotik lainnya
Tanggal dan jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan dan hasil Interpensi
normal
XV. Terapi Medis yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Teapi
XVI. Analisa Data

XVII. Diagnosis Keperawatan Prioritas

1.
2.
3.
XVIII. Rencana Pendidikan Kesehatan
Area Rencana tindakan/ Implementasi
Kerja
Istirahat
Latihan
Hygenie
Koitus
Kontrasepsi
Follow-up
Lain-lain

ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Keperawatan

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
I. Identitas klien
a. Nama Klien :
b. Umur Klien :
c. Alamat :
d. Status :
e. Agama :
f. Suku :
g. Pendidikan :
h. Pekerjaan :
i. Diagnose medik :
j. Tgl.Masuk RS :
k. No. RM :
l. Tgl. Pengkajian :
II. Keluhan saat ini

III. Data Fokus pengkajian :
Data Subjektif
Data Objektif
IV. Analisa data

DO:
DS:
V. Asuhan keperawatan
Diagnosa
Keperawatan

PANDUAN PEMBUATAN SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
I. Topik : ………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Hari / Tanggal : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Waktu : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Penyaji : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
III. TUJUAN
TUJUAN UMUM
TUJUAN KHUSUS
IV. PELAKSANAAN KEGIATAN
NO Kegiatan Penyuluhan Peserta Waktu
V. METODE
VI. MEDIA
VII. PENGORGANISASIAN KELOMPOK
Moderator :
Penyaji :
Fasilitator :
Observer :
VIII. EVALUASI
IX. DAFTAR PUSTAKA
Lampiran materi
Lampiran Leaflet

PEDOMAN UJIAN STASE MATERNITAS
1. Waktu
 Selama rentang waktu pelaksanaan praktek pada kelompok mahasiswa yang bersangkutan
 Mengikuti jadwal praktek mahasiswa pagi
2. Tempat : Ruang nifas (rawat gabung) dan ruang ginekologi
3. Ketentuan umum :
 Mahasiswa wajib mengetahui jadwal ujian yang telah disusun perubahan jadwal ujian harus
sepengetahuan pembimbing akademik
 Mahasiswa sudah ada di ruangan ujian sebelum ujian dimulai jam 07.00 dengan pakaian dinas rapi.
 Mahasiswa membawa alat-alat praktek (thermometer, stetoskop, penlight, gunting, pita pengukur,
sphygmomanometer, palu reflek, kom, pinset, bengkok).
 Mahasiswa menyiapkan alat-alat dan bahan steril satu hari sebelum pelaksanaan ujian
 Peserta ujian dilarang saling kerjasama
 Bagi mahasiswa yang belum lulus, akan diberikan kesempatan ujian satu kali.
1. Pelaksanaan Ujian
o Mahasiswa mengambil undian kasus ujian
o Mahasiswa memberikan waktu 1,5 jam untuk melakukan pengkajian pada pasien kelolaan mencari
informasi melalui data primer/skunder dan membuat rencana asuhan keperawatan dengan
ketentuan minimal 3 diagnosa keperawatan prioritas berikut intervensi keperawatan minimal 4 buah
dari setiap diagnose keperawatan
o Mahasiswa melakukan/melaksanakan intervensi keperawatan yang telah direncanakan termasuk
prosedur tertentu yang diujikan selama lebih kurang 3 jam dan di observasi oleh penguji selama
waktu tersebut dan mahasiswa mendokumentasikan implementasi yang telah dilakukan diatas kertas
kerja
o Mahasiswa menyerahkan kertas kerja kepada penguji setelah waktu yang ditentukan berahir (jam
12.00)
o Mahasiswa menyerahkan kertas kerja yang telah lengkap diisi pada penguji.
o Response dilakukan oleh penguji selama lebih kurang 20 menit untuk setiap mahasiswa dengan
ketentuan bahwa mahasiswa yang belum mendapat giliran untuk Tanya jawab tetap meneruskan
intervensi keperawatan
2. Pedoman Penguji
 Laksanakan tahap proses ujian secara tepat
 Observasi kegiatan yang dilakukan oleh peserta ujian
 Pada saat response, Penguji hanya mengajukan pertanyaan dan tidak menjelaskan / menambah
nambah jawaban dari peserta ujian
 Umpan balik dapat di berikan setelah proses ujian berahir
3. Pedoman Penilaian
 Pelaksanaan proses asuhan keperawatan : 40%
 Tindakan keperawatan : 40%
 Responsi :20%

CONTOH LAPORAN RONDE KEPERAWATAN
TOPIK : ASKEP KLIEN DENGAN ABORTUS
SASARAN : KLIEN NY AS
WAKTU : 60 MENIT
1. TUJUAN
 TUJUAN UMUM : Menyelesaikan masalah – masalah klien yang belum teratasi
 TUJUAN KHUSUS :
o Menjastifikasi masalah yang belum teratasi
o Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawatan primer / pembimbing
2. SASARAN
Klien ny AS umur 30 thn dirawat di ruang bersalin klas 2 lantai 2
3. MATERI
 Teori asuhan keperawatan tentang abortus
 Masalah yang muncul pada abortus
 Intervensi klien dengan abortus
4. METODE
Ronde keperawatan
5. MEDIA
 Papan white board
 Spidol
 Penghapus
 Materi yang disampaikan/lisan
 Alat-alat keperawatan yang diperlukan
6. PROSES RONDE
 Penjelasan tentang klien oleh perawatprimer / mhs klien kelolaannya focus masalah keperawatan,
rencana tindakan yang akan dan yang telah dilakukan, memilih prioritas yang perlu didiskusikan
 Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut
 Pemberi justifikasi oleh perawat primer/pembimbing
 Tindakan keperawatan prioritas yang telah dan akan ditetapkan
7. KRITERIA EVALUASI
 Bagaimana persiapan dan pelaksanaan rode
 Bagaimana peran perawat primer / perawat assosiet / pembimbing
 Bagaimana peran masing-masing dalam pelaksanaan pengorganisasian ronde
8. PENGORGANISASIAN
PP :
PA :
Notulen :

Lampiran 4.
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN – FK UNCEN

PRAKTEK PROFESI MATERNITAS
Format penilaian laporan pendahuluan
Tempat praktek : ……………………………..

Tanggal : ……………………………..
KRITERIA NILAI
1 2 3 4 5
- Teori tentang penyakit ( Definisi patofiologi, tanda
gejala, pemeriksaan penunjang komplikasi (25)
- Ketepatan rumus diagnosa keperawatan (20)
- Ketepatan rumusan tujuan (10)
- Perencanaan tingkatan keperawatan (20)
- Rasionalisasi tindakan keperawatan (10)
- Daftar pustaka (10)
- Penampilan laporan (5)
Keterangan nama mahasiswa

1 = ……………………............... 4 = ………………………
2 = …………………………… 5 = ……………………..
3 = ………………………………
Ket :
A = ≥ 80
B = 70 – 79,9 Penilaian,

FORMAT PENILAIAN PENYAJIAN JURNAL
NAMA MAHASISWA : ……………………………………

TOPIK : …………………………………..
ASPEK YANG DI NILAI Nilai maksimal Nilai

I Persiapan 30
1. Sitematika penulisan makalah
2. Penggunaan bahasa
3. Tehnik penulisan
4. Pemilihan topic
II. Pelaksanan 40
1. Waktu penyajian sesuai
2. Sistematika penjelasan
3. Penguasan materi
4. Tangapan materi
5. Cara berbicara
III. Evaluasi 30
1. Tanggapan terhadap pertanyaan
2. kesimpulan
Jumlah
Ket :
A = ≥ 80
B = 70-79,9
Penilai
(…………………..)

FORMAT PENILAIAN PENYAJIAN KASUS KELOLAAN
Nama Mahasiswa : …………………………………………..

TOPIK : …………………………………………..
TEMPAT : …………………………………………..
ASPEK YANG DINILAI Nilai Maksimal

I. Persiapan 30
1. Sistematika penulisan makalah
2. Penggunaan Bahasa
3. Teknik Penulisan
II. Pelaksanaan
1. Waktu penyajian sesuai 40
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan materi
5. Tanggapan reaksi
6. Cara berbicara
III. Evaluasi
1. Tanggapan terhadap pertanyaan 30
2. Kesimpulan
Jumlah
Ket :
A = ≥ 80
B = 70 - 79,9
Penilai
(…………………………………)

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN
Nama Mahasiswa : …………………………………………..

TOPIK : …………………………………………..
TEMPAT : …………………………………………..
ASPEK YANG DINILAI Nilai Maksimal

I. Persiapan 20
1. Alat bantu
2. Topik yang dipilih
II. Pelaksanaan 30
1. Waktu penyajian sesuai
2. Pembukaan
3. Penguasaan situasi
4. Cara berbicara
III. Cara penyampaian 30
1. Sistematis
2. Penggunaan bahasa sederhana, mudah
dimengerti
3. Penguasan materi
IV. Evaluasi 20
3. Memberi kesempatan untuk bertanya
4. Tanggapan terhadap pertanyaan
Jumlah
Nama mahasiswa
1. …………………………………. 4. …………………………..
2. ………………………………… 5. ………………………………
3. ……………………………….. 6. ……………………………
Ket :
A = ≥ 80
B = 70 - 79,9
Penilai
(…………………………………)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN – FK Uncen
FORMAT PENILAIAN PENYAJIAN KOMPREHENSIF
Nama Mhs :
NIM :
Tanggal ujian :
Tempat ujian :
No ASPEK Nillai maksimal Nilai

1 Pengetahuan gangguan system 10
2 Penguasan kasus dan studi obat 25
3 Asuhan keperawatan
 Pengkajian : 10
 Sistematis
 Mengidentifikasi kebutuhan klien
 Mengidentifikasi adanya tindakan- tindakan yang
diperlukan dan justifikasinya
 Penetuan diagnose keperawatan 10

 Sesuai dengan data pengkajian
 Memperhatikan prioritas masalah
 Penyataan dx sesuai NANDA taxonomi II
10
 Perencanaan keperawatan :
 Tujuan berdasarkan NOC
 Intervensi berdasarNIC
 Terdapat terpeutik nursing intervention
25
 Implementasi :
 Melakukan tindakan dengan benar dan tepat
4 Perilaku dan penampilan professional 10
Catatan tambahan : ………………………………………………………………………
Ket : Penilai
A = ≥80, B= 70-79,9
( )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN – FK Uncen
Format Penilaian Pre Conference
Tempat praktek :
No ASPEK Nilai maks 1 2 3 4 5 6
1 Kesiapan dalam preconference 20
2 Pengetahuan penyakit 25
3 Pengetahuan tentang perencanaan 25
keperawatan
 Indentifikasi masalh klien
 Indentifikasi tujuan
 Indentifikasi intervensi
4 Berperang aktif dalam diskusi 10
6 Keingintahuan terhadap 10
pengetahuan
7 Perilaku dan penampilan 10
professional
JUMLAH
Keterangan :
Daftar nama mahasiswa
1. …………………………….. 4. ……………………………….
2. ……………………………. 5. ……………………………….
3. …………………………… 6. …………………………..
Ket :
A = ≥ 80
B = 70 – 79,9
Penlai
( )

Format Penilaian Post conference
Tempat praktek :
No ASPEK Nilai 1 2 3 4 5 6
Maks
1 Kesiapan dalam post conference 10
2 Penguasaan kasus kelolaan 25
3 Penguasan tentang rencana keperawatan 25
 Indentifikasi masalah klien
 Indentifikasi tujuan
 Indentifikasi intervensi
4 Berperang aktif dalam diskusi 10
6 Kemampuan menyelesaikan masalah 20
7 Perilaku dan penampilan professional 10
JUMLAH
Keterangan :
Daftar nama mahasiswa
1. ……………………….. 4. …………………………….
2. ……………………… 5. ……………………………….
3. ……………………………… 6. ………………………………
Ket :
A = ≥80
B = 70 – 79,9
Penilai
( )

FORMAT LAPORAN ASKEP KASUS KELOLAAN
Tempat praktek : ………………………………………………

Tanggal : ………………………………………………
KRITERIA NILAI
1 2 3 4 5 6
1. Ketepatan pengumpulan
(20)
2. Kelengkapan data / pengkajian
(20)
3. Indentifikasi dx kep. / masalah kolaborasi
(5)
4. Ketetapan rumusan diagnosa keperawatan
(10)
5. Ketetapan rumusan tujuan
(10)
6. Ketetapan tindakan keperawatan
(20)
7. Evaluasi
(5)
8. Penampilan laporan
(10)
TOTAL NILAI

1. = ……………………………… 4. = ………………………..
2. = ……………………………… 5. = ……………………..
3. = ……………………………… 6.=.......................................
Ket :
A = ≥80 Penilai
B = 70-79,9
( )

FORMAT PENILAIAN SIKAP
Tempat praktek : ………………………………………………

Tanggal : ………………………………………………
K Nilai Penilaian
NO
Maks 1 2 3 4 5 6
ASPEK
1. D. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
a. Pendekatan pada klien/keluarga
b. Komunikasi dengan teman sejawat 25
c. Menghargai klien/keluarga
d. Menghargai teman sejawat
2 E. KEDISIPLINAN
a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Memberitahu ketika akan meninggalkan
tempat tugas 25
c. Mentaati tata tertib yang berlaku
d. Membawa perlengkapan standart
3 KEJUJURAN
a. Menandatangani daftar hadir sesuai
kehadirannya 25
b. Berprilaku jujur
4 PENAMPILAN PROFESIONAL
a. Partisipasi dan inisiatif di tempat praktek
25
b. Pakaian bersih dan rapi
c. Bertanggung jawab
Total Nilai

1 = ……………………………… 4 = ………………………..
2 = ……………………………… 5 = ……………………..
3 = ……………………………… 6 =.......................................
Ket : Jayapura, …………… 2015
A = > 80 Penilai
B = 70 – 79,9
( )

Lampiran 5
TARGET PENCAPAIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS UNCEN
Ruang : Poli Kebidanan/KIA

1. Pemeriksaan Fisik dan Pengelolaan Ibu Hamil (min 3 klien)
No Tanggal Inisial Dx medis/ Jenis tindakan Tempat Nilai Nama & paraf CI
Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
Keterangan Level of Competency:
1 mempelajari dan memahami prosedur secara teoritis
2 melihat dan memahami langsung prosedur
3 melakukan dan memahami prosedur dibawah supervise
4 melakukan dan memahami prosedur secara mandiri
2. Pemeriksaan laboratorium (darah, urine, HCG, GD)

Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
3. Konseling Keluarga Berencana

Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5

4. Pemasangan AKDR, NORplant, kontap
Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
5. Kegiatan lainnya
Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
Ruang : Kamar Bersalin (VK)
1. Pengelolaan klien persalinan Normal

Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5

2. Pengelolaan klien dengan penyakit persalinan
Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
3. Observasi tindakan SC, ektraksi vakum, ekstraksi forcep, kuretase, dll

Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
4. Observasi bayi baru lahir

Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5

5. Kegiatan lainnya (hecting perineum, CTG, dll)
Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
Ruang : Rawat Gabung

1. Pemeriksaan fisik dan pengelolaan Ibu Nifas
Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
2. Pengelolaan klien pre & postSC (ganti balut, personal hygiene, mobilisasi, dll)
Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5

3. Pengelolaan klien dengan komplikasi postpartum (pendarahan, PEB, infeksi, dll)
Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
4. Konseling laktasi dan KB

Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
5. Perawatan bayi sehat (memandikan, merawat tali pusat, dll)

Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5

6. Perencanaan pulang
Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
7. Kegiatan lainnya (pemberian terapi, pemasangan kateter, dll)

Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3
4
5
Ruang : Ginekologi
1. Pengelolaan Klien dengan gangguan reproduksi (ca serviks, mioma, kista, infertilitas, dll)
Klien indikasi LOC
1-4
1
2
3

2. Tindakan pada Klien dengan gangguan reproduksi (IVA, papsmer, periksa dalam, dll)
No Tanggal Inisial Dx medis/ Jenis tindakan Rumah Nilai Nama & paraf CI
Klien indikasi sakit LOC
1-4
1
2
3
4
5

Lampiran 6
DAFTAR KEGIATAN HARIAN

MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS UNCEN
NAMA :
NIM :
RUMAH SAKIT :
BAGIAN :
HARI/TGL JAM JENIS KEGIATAN TANDA KET.

TANGAN
1 2 3 4 5

DAFTAR HADIR MAHASISWA
PROGRAM PROFESI NERS FK - UNCEN
KELOMPOK :
TANGGAL :
TANGGAL
NO NAMA KET.
D P D P D P D P D P D P
Jayapura,
Ketua Kelompok Kepala Ruangan/CI
( ) ( )

KEGIATAN PEMBIMBING KLINIK DAN PEMBIMBING AKADEMIK
TANGGAL NAMA TANDA

NO KEGIATAN BIMBINGAN
PEMBIMBING TANGAN

BUKTI KEHADIRAN MAHASISWA
Minggu ke I. Ruangan: ……….
No Hari Tanggal Waktu praktek Paraf Keterangan

(daring/ dinas pembimbing
pagi/dinas sore) klinik
1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jumat
6 Sabtu
Minggu ke II Ruangan: ……….

1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jumat
6 Sabtu

Minggu ke III Ruangan: ……….

1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jumat
6 Sabtu
Minggu ke IV Ruangan: ……….

1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jumat
6 Sabtu

Minggu ke V Ruangan: ……….

1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jumat
6 Sabtu
Minggu ke VI Ruangan: ……….

1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jumat
6 Sabtu

BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN KELOLAAN
TANDA TANGAN
NO HARI/TANGGAL AREA KOMPETENSI KASUS PEMBIMBING
AKADEMIK

BUKTI KELENGKAPAN PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN PRAKTEK PROFESI
KEPERAWATAN MATERNITAS
ITEM PENUGASAN
RUANG LAP. LAP. RESUME SEMINAR SEMINAR PENYULU TARGET KEHADIR
PENDA KASUS KASUS JURNAL HAN KOMPETEN AN 100%
HULUAN SI
Poliklnik
VK
Rawat
Gabung
Poli KIA
Ruang
Ginekol
ogi
*) Dimintakan paraf Pembimbing akademik
Mengetahui
Koordinator Praktek Profesi Keperawatan Maternitas
Ns.Diyah A. Nurfa’izah, M. Kep

NIP. 19830219 200812 2001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
Alamat Kampus UNCEN Abepura Jalan Raya Sentani Abepura – Jayapura, Email : nersprofesi21@gmail.com
SURAT KETERANGAN
PERGANTIAN JADWAL DINAS STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang Praktik :
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada:
Hari/tanggal...............................................s/d...............................................selama.....................hari
Diganti pada:
Hari/tanggal...............................................s/d...............................................selama.....................hari
Dengan alasan..............................................................................
(bukti surat sakit/ijin dan jadwal dinas terlampir)
Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai bukti pergantian jadwal dinas. Kami sampaikan
terima kasih.
Jayapura, .......................................2021
Menyetujui, Yang Membuat,
Pembimbing Wahana Praktik Mahasiswa
(..................................................) (..............................................................)
NIP. NIM.
Mengetahui,
Koord Profesi Stase Maternitas
Ns. Diyah Astuti Nurfa’izah, M. Kep

NIP. 19830219 200812 2001

FORMAT LEMBAR PENGESAHAN
Telah disetujui dan disahkan Laporan Hasil Praktik

Profesi Ners Uncen Angkatan X
Stase Maternitas
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Menyetujui,
Pembimbing
1. Nama C.I KLINIK 1) ..........................................

NIP
2. Nama C.I KLINIK 2) ..........................................

NIP
3. Nama C.I AKADEMIK 3) ...........................................

NIP
4. Nama C.I AKADEMIK 4) ...........................................

NIP
Mengetahui,
Ketua Program Profesi Ners Koordinator Stase Keperawatan

Maternitas
Juliawati, S.Kp., M.Kep.Sp.An Ns. Diyah Astuti Nurfa’izah, M.Kep

NIP. 19710712 200912 2 001 NIP. 19830219 200812 2 001

Buku Panduan Maternitas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Maternitas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Untuk Kalangan Sendiri

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Diyah Astuti Nurfa’izah, S. Kep., Ners., M. Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

Tanggal masuk praktek profesi :

Diyah A. Nurfa’izah, Ners., M. Kep __________________________

3 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

4 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

1. Identitas Pemilik ............................................................................................... 3

4. Panduan Pelaksanaan Pembelajaran……........................................................ 6

5 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

A. DESKRIPSI PEMBELAJARAN PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

Periode intra natal

Periode post natal

6 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

C. PELAKSANAAN PRAKTEK PROFESI

7 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

3. Ruang dan waktu praktek

Asisten pembimbing klinik :

8 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

Kegiatan Pembimbing akademik Pembimbing klinik

2. Jadwal dinas - Menerima informasi jadwal - Menentukan jadwal dinas

9 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

6. Pola bimbingan dan monitoring

b. Laporan kasus lengkap

10 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

Komponen Keterangan Bobot

11 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

13 | Buku Panduan Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

N TANGGAL RUANG POLI POLI RUANG

Tanggal masuk : Jam masuk :

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

2. Keluhan utama saat ini : .............................................……………...........

3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap, ( ) mendadak.

4. Faktor yang memperberat : .....................................................................

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : ................................................

6. Diagnosa medik : .......................................…………………..................

16 | Buku Panduan & Kerja Harian Stase Keperawatan Maternitas

( ) Penyakit lainnya : sebutkan ......................................................................

- Lainnya sebutkan : .................................................................................

c. Harapan yang ibu inginkan : ..................................................................

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

17 | Buku Panduan & Kerja Harian Stase Keperawatan Maternitas

e. Pola aktifitas dan latihan (sebelum dan saat ini)

 Kegiatan waktu luang : .....................................................................

18 | Buku Panduan & Kerja Harian Stase Keperawatan Maternitas

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk ..........................................................

 Kelopak mata : .....................................................................................

 Reaksi alergi : .....................................................................................

 Gigi geligi : ....................................................................................

 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak

 Jalan nafas : .....................................................................................

19 | Buku Panduan & Kerja Harian Stase Keperawatan Maternitas

 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit

 Turgor kulit : ..........................................……………...

20 | Buku Panduan & Kerja Harian Stase Keperawatan Maternitas

Nama Klien : Nama Suami :

Keluhan utama saat ini :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Obsteri (Menarche, siklus menstruasi, karateristik menstruasi)

21 | Buku Panduan & Kerja Harian Stase Keperawatan Maternitas

Kebiasaan yang merugikan :