SPMK Nurrahmi

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. ABU BAKAR SIDIK,S.Kep

NIP : 19750404 200012 1 002
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Buntul Kemumu
Menyatakan bahwa
Nama : SAYANG DIANA, SKM

NIP : 19771209 200701 2 001
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata, III/c
Jabatan : Administrator Kesehatan Muda
Telah melakukan kegiatan pekerjaan administrator kesehatan sebagai berikut : 01 Juli 2016 s/d 30 Desember 2016
Jlh Volume Angka Jlh Angka Keterangan /

No Uraian Kegiatan Tanggal
Kegiatan Kredit Kredit Bukti Fisik
1 2 3 5 6 7 8
1. Mengolah Bahan literatur / laporan : Jan s/d Jun
a. Secara Manual 29 0.05 1.45 Berkas
2016
b. Secara Elektronik sda 27 0.06 1.62 Berkas
Mengorganisasikan pel. Kebijakan program2 Kesehatan

2 Menyusun Ranc, Wewenang & Tanggung Jawab Pelaksana sda 18 0.09 1.62 Rancangan
Program Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy.
3 Program Upaya Kesehatan sda 18 0.09 1.62 Rancangan

4 Program Perbaikan Gizi Masyarakat sda 18 0.09 1.62 Rancangan
5 Program Sumber Daya Kesehatan sda 17 0.09 1.56 Rancangan
Program Obat, Makanan dan bahan berbahaya
6 sda 18 0.09 1.62 Rancangan
Menyusun Rancangan Pedoman.Prosedur Pelaksana
Program Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Masyarakat
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Buntul Kemumu,31 Desember 2016

Kepala Puskesmas
H. ABU BAKAR SIDIK, S.Kep

NIP. 19750404 200012 1 002
: 19800925 201003 1 002
2016
2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19750404 200012 1 002
Menyatakan bahwa

NIP : 19771209 200701 2 001
Telah melakukan kegiatan pekerjaan administrator kesehatan sebagai berikut : 01 Januari 2016 s/d 30 Juni 2016

1 2 3 5 6 7 8
2016


Masyarakat
Buntul Kemumu,30 Juni 2016

Kepala Puskesmas

NIP. 19750404 200012 1 002
: 19800925 201003 1 002
2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19750404 200012 1 002
Menyatakan bahwa

NIP : 19771209 200701 2 001

1 2 3 5 6 7 8
1. Mengolah Bahan literatur / laporan : Jul s/d Des
2015


Masyarakat
Buntul Kemumu, 31 Desember 2015

Kepala Puskesmas

NIP. 19750404 200012 1 002
: 19800925 201003 1 002
2015
2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19750404 200012 1 002
Menyatakan bahwa

NIP : 19771209 200701 2 001

1 2 3 5 6 7 8
1. Mengolah Bahan literatur / laporan : Jul s/d Des
2014


Masyarakat
Buntul Kemumu, 30 Juni 2015

Kepala Puskesmas

NIP. 19750404 200012 1 002
: 19800925 201003 1 002
2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19750404 200012 1 002
Menyatakan bahwa

NIP : 19771209 200701 2 001
Telah melakukan kegiatan pekerjaan administrator kesehatan sebagai berikut : 01 Januari 2015 s/d 30 Juni 2015

1 2 3 5 6 7 8
2015


Masyarakat
Buntul Kemumu, 30 Juni 2015

Kepala Puskesmas

NIP. 19750404 200012 1 002
: 19800925 201003 1 002
2
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN BIDAN
Nama : SAFARUDDIN, SKM

NIP : 19660510 198812 1 002
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Pembina, IV/a
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lampahan
Menyatakan bahwa
Nama : NAIRIA, A.Md.Keb

NIP : 19730608 200604 2 005
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut : 01 Juli s/d Desember 2018

1 2 3 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan Jul s/d Des
130 0.005 0.650 Dupak
2018
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus tanpa Jul s/d Des
masalah 22 0.008 0.176 Dupak
2018
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Jul s/d Des
bermasalah 17 0.003 0.051 Dupak
2018
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus Jul s/d Des
tanpa masalah 22 0.008 0.176 Dupak
2018
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus Jul s/d Des
2018
6 Melaksanakan diagnosa kebidanan dengan hasil pengkajian Jul s/d Des
pada kasus tanpa masalah 22 0.005 0.110 Dupak
2018
7 Melaksanakan diagnosa kebidanan dengan hasil pengkajian Jul s/d Des
pada kasus bermasalah 17 0.001 0.017 Dupak
2018
8 Melaksanakan rencana operasional kebidanan pada kasus Jul s/d Des
tanpa masalah 43.2 0.007 0.302 Dupak
2018
9 Melaksanakan rencana operasional kebidanan pada kasus Jul s/d Des
2018
10 Melaksanakan persiapan pada klien/pasien pada kasus tanpa Jul s/d Des
2018
11 Melaksanakan persiapan pada klien/pasien pada kasus Jul s/d Des
2018
12 Melaksanakan persiapan alat dan obat pada klien/pasien Jul s/d Des
pada kasus tanpa masalah 22 0.007 0.154 Dupak
2018
13 Melaksanakan persiapan alat dan obat pada klien/pasien Jul s/d Des
2018
14
Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada ibu
Jul s/d Des
hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB Sederhana hormonal dan 33.4 0.01 0.334 Dupak
2018
suntik
15
Melakukan asuhan kebidanan pada klien/pasien kesehatan
Jul s/d Des
reproduksi, remaja dan menopouse, klimakterium, bayi, KN 115 0.003 0.345 Dupak
2018
AKDR
16 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus tanpa Jul s/d Des
2018
17 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus Jul s/d Des
2018
18 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada Jul s/d Des
22 0.06 1.320 Dupak
kasus fisiologi tanpa masalah 2018
19 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada Jul s/d Des
17 0.06 1.020 Dupak
kasus bermasalah 2018
20 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan klien/pasien Jul s/d Des
2.2 0.008 0.018 Dupak
pada kasus fisiologi tanpa masalah 2018
21 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan klien/pasien Jul s/d Des
1.7 0.05 0.085 Dupak
pada kasus fisiologi bermasalah 2018
22 Jul s/d Des
Melakukan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 44 0.001 0.044 Dupak
2018
23 Jul s/d Des
Melakukan asuhan kebidanan pada keluarga 0.005 - Dupak
2018
JUMLAH 5.262
Redelong, 31 Desember 2018

Kepala Puskesmas
SAFARUDDIN, SKM, M.Si

NIP. 19660510 198812 1 002
: 19800925 201003 1 002
8
2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19660510 198812 1 002
Menyatakan bahwa

NIP : 19730608 200604 2 005
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut : 02 Januari 2018 s/d 30 Juni 2018

1 2 3 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan Jan s/d Jun
156 0.005 0.780 Dupak
2018
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus tanpa Jan s/d Jun
masalah 33.5 0.008 0.268 Dupak
2018
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Jan s/d Jun
2018
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus Jan s/d Jun
2018
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus Jan s/d Jun
2018
6 Melaksanakan diagnosa kebidanan dengan hasil pengkajian Jan s/d Jun
pada kasus tanpa masalah 33.5 0.005 0.168 Dupak
2018
7 Melaksanakan diagnosa kebidanan dengan hasil pengkajian Jan s/d Jun
2018
8 Melaksanakan rencana operasional kebidanan pada kasus Jan s/d Jun
tanpa masalah 67 0.007 0.469 Dupak
2018
9 Melaksanakan rencana operasional kebidanan pada kasus Jan s/d Jun
2018
10 Melaksanakan persiapan pada klien/pasien pada kasus tanpa Jan s/d Jun
2018
11 Melaksanakan persiapan pada klien/pasien pada kasus Jan s/d Jun
2018
12 Melaksanakan persiapan alat dan obat pada klien/pasien Jan s/d Jun
2018
13 Melaksanakan persiapan alat dan obat pada klien/pasien Jan s/d Jun
2018
14 Melakukan asuhan kebidanan pada klien persalinan kala I Juli s/d Des
16 0.005 0.080 Dupak
2016
15 Melakukan asuhan kebidanan pada klien persalinan kala II Juli s/d Des
16 0.005 0.080 Dupak
2016
16 Melakukan asuhan kebidanan pada klien persalinan kala III Juli s/d Des
16 0.005 0.080 Dupak
2016
17 Melakukan asuhan kebidanan pada klien persalinan kala IV Juli s/d Des
16 0.006 0.096 Dupak
2016
18
Jan s/d Jun
hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB Sederhana hormonal dan 100 0.01 1.000 Dupak
2018
suntik
19
Jan s/d Jun
2018
AKDR
20 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus tanpa Jan s/d Jun
2018
21 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus Jan s/d Jun
2018
22 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada Jan s/d Jun
3.35 0.06 0.201 Dupak
23 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada Jan s/d Jun
27 0.06 1.620 Dupak
24 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan klien/pasien Jan s/d Jun
33.5 0.008 0.268 Dupak
25 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan klien/pasien Jan s/d Jun
22 0.05 1.100 Dupak
26 Jan s/d Jun
2018
27 Jan s/d Jun
Melakukan asuhan kebidanan pada keluarga 192 0.005 0.960 Dupak
2018
JUMLAH 10.776
Redelong, 30 Juni 2018

Kepala Puskesmas

NIP. 19660510 198812 1 002
: 19800925 201003 1 002
2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19660510 198812 1 002
Menyatakan bahwa

NIP : 19730608 200604 2 005
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut : 01 Juli s/d 30 Desember 2017

1 2 3 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan Juli s/d Des
152 0.005 0.760 Dupak
2017
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus tanpa Juli s/d Des
2017
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Juli s/d Des
2017
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus Juli s/d Des
2017
2017
6 Melaksanakan diagnosa kebidanan dengan hasil pengkajian Juli s/d Des
2017
2017
8 Melaksanakan rencana operasional kebidanan pada kasus Juli s/d Des
2017
2017
10 Melaksanakan persiapan pada klien/pasien pada kasus tanpa Juli s/d Des
2017
11 Melaksanakan persiapan pada klien/pasien pada kasus Juli s/d Des
2017
12 Melaksanakan persiapan alat dan obat pada klien/pasien Juli s/d Des
2017
2017
16 0.005 0.080 Dupak
2016
16 0.005 0.080 Dupak
2016
16 0.005 0.080 Dupak
2016
16 0.006 0.096 Dupak
2016
18
Juli s/d Des
2017
suntik
19
Juli s/d Des
2017
AKDR
20 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus tanpa Juli s/d Des
2017
21 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus Juli s/d Des
2017
22 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada Juli s/d Des
38.7 0.06 2.322 Dupak
10.4 0.06 0.624 Dupak
24 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan klien/pasien Juli s/d Des
38.7 0.008 0.310 Dupak
10.4 0.05 0.520 Dupak
Juli s/d Des
26 Melakukan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 233 0.001 0.233 Dupak
2017
Juli s/d Des
27 Melakukan asuhan kebidanan pada keluarga 175 0.005 0.875 Dupak
2017
Juli s/d Des
28 Mengikuti seminar sebagai peserta 2 1 2.000 Dupak
2017
Juli s/d Des
29 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1 0.75 0.750 Dupak
2017
JUMLAH 14.035

Kepala Puskesmas

NIP. 19660510 198812 1 002
: 19800925 201003 1 002
2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19660510 198812 1 002
Menyatakan bahwa

NIP : 19730608 200604 2 005
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut : 02 Januari s/d 30 Juni 2017

1 2 3 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan Jan s/d Juni
191 0.005 0.955 Dupak
2017
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus tanpa Jan s/d Juni
2017
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Jan s/d Juni
2017
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus Jan s/d Juni
2017
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus Jan s/d Juni
2017
6 Melaksanakan diagnosa kebidanan dengan hasil pengkajian Jan s/d Juni
2017
7 Melaksanakan diagnosa kebidanan dengan hasil pengkajian Jan s/d Juni
2017
8 Melaksanakan rencana operasional kebidanan pada kasus Jan s/d Juni
2017
9 Melaksanakan rencana operasional kebidanan pada kasus Jan s/d Juni
bermasalah 16.2 0.003 0.049 Dupak
2017
10 Melaksanakan persiapan pada klien/pasien pada kasus tanpa Jan s/d Juni
2017
11 Melaksanakan persiapan pada klien/pasien pada kasus Jan s/d Juni
2017
12 Melaksanakan persiapan alat dan obat pada klien/pasien Jan s/d Juni
2017
13 Melaksanakan persiapan alat dan obat pada klien/pasien Jan s/d Juni
pada kasus bermasalah 41.6 0.002 0.083 Dupak
2017
2016
22 0.005 0.110 Dupak
2016
22 0.005 0.110 Dupak
2016
22 0.005 0.110 Dupak
2016
22 0.006 0.132 Dupak
2016
19
Jan s/d Juni
2017
AKDR
20 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus tanpa Jan s/d Juni
2017
21 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus Jan s/d Juni
2017
22 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada Jan s/d Juni
41.6 0.06 2.496 Dupak
23 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada Jan s/d Juni
25 0.06 1.500 Dupak
24 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan klien/pasien Jan s/d Juni
pada kasus fisiologi tanpa masalah 2017 41.6 0.008 0.333 Dupak
25 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan klien/pasien Jan s/d Juni

8.2 0.05 0.410 Dupak
26 Jan s/d Juni
2017
27 Jan s/d Juni
Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1 1.000 Dupak
2017
JUMLAH 11.724
Redelong, 30 Juni 2017

Kepala Puskesmas

NIP. 19660510 198812 1 002
: 19800925 201003 1 002
2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19660510 198812 1 002
Menyatakan bahwa

NIP : 19730608 200604 2 005
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut : 01 Juli 2016 s/d 30 Desember 2016

1 2 3 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan Juli s/d Des
145 0.005 0.725 Dupak
2016
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus tanpa Juli s/d Des
2016
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Juli s/d Des
2016
2016
2016
2016
2016
2016
2016
10 Melaksanakan persiapan pada klien/pasien pada kasus tanpa Juli s/d Des
2016
11 Melaksanakan persiapan pada klien/pasien pada kasus Juli s/d Des
2016
2016
2016
21 0.005 0.105 Dupak
2016
21 0.005 0.105 Dupak
2016
21 0.005 0.105 Dupak
2016
21 0.006 0.126 Dupak
2016
18
Juli s/d Des
2016
suntik
19
Juli s/d Des
2016
AKDR
20 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus tanpa Juli s/d Des
2016
21 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus Juli s/d Des
2016
35.1 0.06 2.106 Dupak
8.1 0.06 0.486 Dupak
35.1 0.008 0.281 Dupak
8.1 0.05 0.405 Dupak
26 Juli s/d Des
2016
27 Juli s/d Des
Melakukan asuhan kebidanan pada keluarga 110 0.005 0.550 Dupak
2016
JUMLAH 9.986

Kepala Puskesmas

NIP. 19660510 198812 1 002
: 19800925 201003 1 002
2
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PERAWAT
Nama : SAFARUDDIN,SKM
NIP : 196605101988121002
Menyatakan bahwa
Nama : ADRI KHAIRANI, A.Md.Kep

NIP : 19790812 200504 2 002
Jabatan : Perawat Penyelia
Telah melakukan kegiatan pekerjaan epidemiologi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melakukan keperawatan dasar pada individu 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 12 0.18 2.16 LKH
Desember 2016
2 Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 2 0.24 0.48 LKH
Desember 2016
3 Melakukan upaya promotif pada kelompok : 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 6 0.16 0.96 LKH
Membentuk dan mempertahankan keberadaan Desember 2016
kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan
4 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 0 0.12 0 LKH
nyaman : mengatur posisi netral kepala, leher, Desember 2016
tulang punggung untuk meminimalisasi
gangguan neurologis
5 Memasilitasi lingkungan dengan suhu tubuh 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 4 0.43 1.72 LKH
yang sesuai dengan kebutuhan Desember 2016
6 Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 42 0.05 2.1 LKH
komunikasi : melakukan komunikasi terapeutik Desember 2016
dalam pemberian asuhan keperawatan
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 12 0.24 2.88 LKH
ibadah : memfasilitasi suasana lingkungan yang Desember 2016
yang tenang dan aman
8 Melakukan implementasi keperawatan yang 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 7 0.18 1.26 LKH
khusus : manajemen nyeri pada setiap kondisi Desember 2016
9 Melakukan implementasi keperawatan yang 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 0 0.5 0 LKH
khusus : intervensi krisis Desember 2016
10 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 12 0.12 1.44 LKH
pada tahap : diagnosis keperawatan Desember 2016
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 24 0.12 2.88 LKH
pada tahap : keterampilan tindakan Desember 2016
keperawatan
12 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 01 April 2016 s/d 30 Pertindakan 12 0.24 2.88 LKH
Desember 2016
JUMLAH 18.76

Pondok Baru, 31 Desember 2016
Kepala Puskesmas
SAFARUDDIN, SKM
NIP. 196605101988121002
19800925 201003 1 002
SURAT PERNYATAAN
NIP : 196605101988121002
Menyatakan bahwa

NIP : 19790812 200504 2 002

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melakukan keperawatan dasar pada individu 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 20 0.18 3.6 LKH
30 Desember 2016
2 Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 5 0.24 1.2 LKH
30 Desember 2016
3 Melakukan upaya promotif pada kelompok : 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 20 0.16 3.2 LKH
Membentuk dan mempertahankan keberadaan 30 Desember 2016
kesehatan
4 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 10 0.12 1.2 LKH
nyaman : mengatur posisi netral kepala, leher, 30 Desember 2016
gangguan neurologis
5 Memasilitasi lingkungan dengan suhu tubuh 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 8 0.43 3.44 LKH
yang sesuai dengan kebutuhan 30 Desember 2016
6 Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 69 0.05 3.45 LKH
komunikasi : melakukan komunikasi terapeutik 30 Desember 2016
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 20 0.24 4.8 LKH
ibadah : memfasilitasi suasana lingkungan yang 30 Desember 2016
8 Melakukan implementasi keperawatan yang 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 15 0.18 2.7 LKH
khusus : manajemen nyeri pada setiap kondisi 30 Desember 2016
9 Melakukan implementasi keperawatan yang 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 5 0.5 2.5 LKH
khusus : intervensi krisis 30 Desember 2016
10 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 28 0.12 3.36 LKH
pada tahap : diagnosis keperawatan 30 Desember 2016
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 24 0.12 2.88 LKH
pada tahap : keterampilan tindakan 30 Desember 2016
keperawatan
12 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 02 Januari 2016 s/d Pertindakan 24 0.24 5.76 LKH
30 Desember 2016
JUMLAH 38.09
Lampahan, 31 Desember 2016

Kepala Puskesmas
SAFARUDDIN, SKM
NIP. 196605101988121002
19800925 201003 1 002
SURAT PERNYATAAN
NIP : 196605101988121002
Menyatakan bahwa

NIP : 19790812 200504 2 002

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melakukan keperawatan dasar pada individu 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 12 0.18 2.16 LKH
Desember 2015
2 Mengidentifikasi kebutuhan kesehatan 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 2 0.24 0.48 LKH
Desember 2015
3 Melakukan upaya promotif pada kelompok : 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 6 0.16 0.96 LKH
Membentuk dan mempertahankan keberadaan Desember 2015
kesehatan
4 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 2 0.12 0.24 LKH
nyaman : mengatur posisi netral kepala, leher, Desember 2015
gangguan neurologis
5 Memasilitasi lingkungan dengan suhu tubuh 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 4 0.43 1.72 LKH
yang sesuai dengan kebutuhan Desember 2015
6 Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 40 0.05 2 LKH
komunikasi : melakukan komunikasi terapeutik Desember 2015
7 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 12 0.24 2.88 LKH
ibadah : memfasilitasi suasana lingkungan yang Desember 2015
8 Melakukan implementasi keperawatan yang 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 7 0.18 1.26 LKH
khusus : manajemen nyeri pada setiap kondisi Desember 2015
9 Melakukan implementasi keperawatan yang 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 5 0.5 2.5 LKH
khusus : intervensi krisis Desember 2015
10 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 14 0.12 1.68 LKH
pada tahap : diagnosis keperawatan Desember 2015
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 12 0.12 1.44 LKH
pada tahap : keterampilan tindakan Desember 2015
keperawatan
12 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 01 Juli 2015 s/d 30 Pertindakan 12 0.24 2.88 LKH
Desember 2015
JUMLAH 20.2

Lampahan, 31 Desember 2015
Kepala Puskesmas
SAFARUDDIN, SKM
NIP. 196605101988121002
19800925 201003 1 002

SPMK Nurrahmi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPMK Nurrahmi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN ADMINISTRATOR KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ABU BAKAR SIDIK,S.Kep

Nama : SAYANG DIANA, SKM

Jlh Volume Angka Jlh Angka Keterangan /

Mengorganisasikan pel. Kebijakan program2 Kesehatan

3 Program Upaya Kesehatan sda 18 0.09 1.62 Rancangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntul Kemumu,31 Desember 2016

H. ABU BAKAR SIDIK, S.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ABU BAKAR SIDIK,S.Kep

Nama : SAYANG DIANA, SKM

Jlh Volume Angka Jlh Angka Keterangan /

Mengorganisasikan pel. Kebijakan program2 Kesehatan

3 Program Upaya Kesehatan sda 18 0.09 1.62 Rancangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntul Kemumu,30 Juni 2016

H. ABU BAKAR SIDIK, S.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ABU BAKAR SIDIK,S.Kep

Nama : SAYANG DIANA, SKM

Jlh Volume Angka Jlh Angka Keterangan /

Mengorganisasikan pel. Kebijakan program2 Kesehatan

4 Program Upaya Kesehatan sda 19 0.09 1.74 Rancangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntul Kemumu, 31 Desember 2015

H. ABU BAKAR SIDIK, S.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ABU BAKAR SIDIK,S.Kep

Nama : SAYANG DIANA, SKM

Jlh Volume Angka Jlh Angka Keterangan /

Mengorganisasikan pel. Kebijakan program2 Kesehatan

4 Program Upaya Kesehatan sda 19 0.09 1.74 Rancangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntul Kemumu, 30 Juni 2015

H. ABU BAKAR SIDIK, S.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ABU BAKAR SIDIK,S.Kep

Nama : SAYANG DIANA, SKM

Jlh Volume Angka Jlh Angka Keterangan /

Mengorganisasikan pel. Kebijakan program2 Kesehatan

4 Program Upaya Kesehatan sda 18 0.09 1.68 Rancangan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntul Kemumu, 30 Juni 2015

H. ABU BAKAR SIDIK, S.Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAFARUDDIN, SKM

Nama : NAIRIA, A.Md.Keb

Jlh Volume Angka Jlh Angka Keterangan /

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Redelong, 31 Desember 2018

SAFARUDDIN, SKM, M.Si

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAFARUDDIN, SKM

Nama : NAIRIA, A.Md.Keb

Jlh Volume Angka Jlh Angka Keterangan /

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Redelong, 30 Juni 2018

SAFARUDDIN, SKM, M.Si

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAFARUDDIN, SKM