PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENAKIN
Alamat Jln Raya Senakin Kecamatan Sengah Temila Kabupaten Landak 79356

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Senakin
Kabupaten : Landak Bulan : FEBRUARI
Propinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik Lama Sesuai

Tgl No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak
Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

2/8/2021 YOHANES S 3 3 TIDAK 1. ZINK 1x1 3 YA

1 2. ORALIT 2x1 10
3. LOPERAMID 2x1 3
Total Item Obat A= 3 B=0
Rerata Item
N= 1 Obat/ Lembar A/N=3
Resep
Persentase AB B / N x 100 %= 0%

Mengetahui, Petugas,
Kepala Puskesmas Senakin

Dr. Didy Muliawan Novella Mannuela, S.Farm., Apt

NIP. 19810321 200904 1 002 NIP. 19931108 202012 2 027

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik