FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

PUSKESMAS : SERIMBU
KAB/KOTA : LANDAK / NGABANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
Antibiotik
Tanggal No. Nama Pasien Umur Jumlah Item Obat
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1/4/2021 1 Tn. L 58 tahun 4 Ya

1/5/2021 2 Ny. N 50 tahun 4 Ya

1/6/2021 3 Tn. A 59 tahun 3 Tidak

1/7/2021 4 Ny. A 51 tahun 3 Ya

1/8/2021 5 Tn. S 28 tahun 3 Tidak

1/11/2021 6 Ny. E 73 tahun 2 Tidak

1/12/2021 7 Tn. S 54 tahun 3 Tidak

1/13/2021 8 Tn. S 31 tahun 3 Tidak

1/14/2021 9 Ny. M 50 tahun 3 Tidak

1/15/2021 10 Tn. T 60 tahun 2 Tidak

1/18/2021 11 Ny. A 40 tahun 4 Tidak

1/19/2021 12 Tn. M 39 tahun 3 Ya

1/20/2021 13 Tn. L 59 tahun 3 Ya

1/21/2021 14 Ny. V 40 tahun 4 Ya

1/22/2021 15 Tn. I 54 tahun 3 Tidak

1/25/2021 16 Ny. S 65 tahun 2 Tidak

1/26/2021 17 Ny. T 27 tahun 3 Tidak

1/27/2021 18 Tn. P 34 tahun 2 Tidak

1/28/2021 19 Nn. R 14 tahun 2 Tidak

1/29/2021 20 Tn. Y 59 tahun 4 Tidak

Total Item Obat A = 60 B=6

Rerata Item Obat/Lembar
N = 20 A/N 3.00
Resep
Presentase AB B/N X 100% 28.57

Kepala Puskesmas Serimbu

Hengki, S.Kep
NIP : 19831204 201101 1 004
DIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021

Dosis Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Nama Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) (10)
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Cetrizine 1x1 3-4 hari
c. Ramvit C 1x1 3-4 hari
d. Amoxcilin 3x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Cetrizine 1x1 3-4 hari
c. Ramvit C 1x1 3-4 hari
d. Amoxcilin 3x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Cetrizine 1x1 3-4 hari
c. Ramvit C 1x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Cetrizine 1x1 3-4 hari
c. Amoxcilin 500mg 3x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Vit B.Com 1x1 3-4 hari
c. Cetrizine 1x1 3-4 hari
a. Glyceril Guaiacolat 3x1 3-4 hari
b. Paracetamol 3x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Cetrizine 1x1 3-4 hari
c. Ramvit C 1x1
a. Apricort Syr 3x1 3-4 hari
b. CTM 1x1 3-4 hari
c. Paracetamol 3x1
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Cetrizine 1x1 3-4 hari
c. Dexamethsone 3x1 3-4 hari
a. Glyceril Guaiacolat 3x1 3-4 hari
b. Ramvit-c 1x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Cetrizine 1x1 3-4 hari
c. Paracetamol 3x1 3-4 hari
d. Ramvit C 1x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Cetrizine 1x1 3-4 hari
c. Amoxcilin 500mg 3x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Cetrizine 1x1 3-4 hari
c. Amoxcilin 500mg 3x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Cetrizine 1x1 3-4 hari
c. Ramvit C 1x1 3-4 hari
d. Amoxcilin 3x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Cetrizine 1x1 3-4 hari
c. Vit B.Com 1x1 3-4 hari
a. OBH Syr 3x1 3-4 hari
b. Vit B.Com 1x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Ramvit-c 1x1 3-4 hari
c. CTM 1x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Ramvit-c 1x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Vitamin C 1x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Salbutamol 4mg 3x1 3-4 hari
c. Cetrizine 1x1 3-4 hari
d. Paracetamol 1x1 3-4 hari

Petugas Obat

Riski Christanti, A.Md.Kep

NRPTT. 132.04.22016.0096
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : SERIMBU
KAB/KOTA : LANDAK / NGABANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
Jumlah Antibiotik
Tanggal No. Nama Pasien Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1/4/2021 1 An. A 9 tahun 2 Ya a. Zink Syr 1x1
b. Cotrimoxazole Syr 2x1
1/5/2021 2 Tn. D 39 tahun 2 Ya a. Cotrimoxazole 2x1
b. Oralit 1x1
1/6/2021 3 Ny. K 50 tahun 2 Ya a. Oralit 1x1
b. cotrimoxazole 2x1
1/7/2021 4 An. H 1 tahun 2 Tidak a. Oralit 1x1
b. Zink Syr 1x1
1/8/2021 5 An. S 2 tahun 2 Tidak a. Oralit 1x1
b. Zink 1x1
1/11/2021 6 Tn. M 54 tahun 2 Tidak a. Zink 1x1
b. Oralit 1x1
1/12/2021 7 An. S 2 tahun 3 Ya a. Oralit 1x1
b. Zink 1x1
c. Cotrimoxazole Syr 2x1
Total Item Obat A = 15 B= 4
Rerata Item Obat/Lembar
N=7 A/N 2.00
Resep
Presentase AB B/N x 100% 57.14

Petugas Ob
Kepala Puskesmas Serimbu

Hengki, S.Kep Riski Christanti, A

NIP : 19831204 201101 1 004 NRPTT. 132.04.22
N SPESIFIK

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari) Ya/Tidak
(9) (10)
10 hari
3-4 hari
3-4 hari
10 hari
10 hari
3-4 hari
10 hari
10 hari
10 hari
10 hari
10 hari
10 hari
10 hari
10 hari
3-4 hari

Petugas Obat

Riski Christanti, A.Md.Kep

NRPTT. 132.04.22016.0096
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : SERIMBU
KAB/KOTA : LANDAK / NGABANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
Jumlah Item Injeksi Dosis
Tanggal No. Nama Pasien Umur Obat
Nama Obat
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1/4/2021 1 Tn. Y 47 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
1/5/2021 2 Ny. M 72 tahun 3 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Kalk 1x1
c. Vit B.com 1x1
1/6/2021 3 Tn. A 56 tahun 3 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Kalk 1x1
c. Vit B.com 1x1
1/7/2021 4 Tn. P 46 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
1/8/2021 5 Tn. H 59 tahun 2 Tidak a. Allopurinol 100mg 1x1
b. Vit B.com 1x1
1/11/2021 6 Tn. M 56 tahun 3 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. kalk 1x1
c. Vit B.com 1x1
1/12/2021 7 Ny. F 26 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
1/13/2021 8 Ny. J 60 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
1/14/2021 9 Ny. F 26 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
1/15/2021 10 Ny. B 60 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Ramvit C 1x1
1/18/2021 11 Ny. P 66 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. kalk 1x1
1/19/2021 12 Ny. K 50 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Isofem 1x1
1/20/2021 13 Ny. S 55 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Ramvit C 1x1
1/21/2021 14 Tn. B 65 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Ramvit C 1x1
1/22/2021 15 Tn. Y 86 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
1/25/2021 16 Tn. F 29 tahun 3 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. kalk 1x1
c. Vit B.com 1x1
1/26/2021 17 Ny. L 26 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
1/26/2021 17 Ny. L 26 tahun 2 Tidak
b. Vit B.com 1x1
1/27/2021 18 Ny. M 44 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
1/28/2021 19 Ny. S 52 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vit B.com 3x1
1/29/2021 20 Tn. G 57 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
Total Item Obat A = 44 B=0
Rerata Item Obat/Lembar
N = 20 Resep
A/N 2.20

Presentase Injeksi B/N X 100% 0.00

Petugas
Kepala Puskesmas Serimbu

Hengki, S.Kep Riski Christanti

NIP : 19831204 201101 1 004 NRPTT. 132.04.
YALGIA

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari) Ya/Tidak
(9) (10)
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
 3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari

Petugas Obat

Riski Christanti, A.Md.Kep

NRPTT. 132.04.22016.0096
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : SERIMBU BULAN

JENIS PUSKESMAS : PERAWATAN TAHUN
JUMLAH APOTEKER :0
JUMLAH AA/D3 FARMASI :0
JUMLAH DOKTER :1
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

% Penggunaan % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Injeksi
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare
pada Myalgia ISPA Diare Myalgia
Non- Pneumonia Non- Spesifik
28.57 57.14 0 3.00 2.00 2.20

Petugas,

Riski Christanti, A.Md.Kep

NRPTT. 132.04.22016.0096
 : JANUARI
: 2021

/ lembar Resep % Capaian

Rata-Rata POR
2 83.9
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

PUSKESMAS : SERIMBU
KAB/KOTA : LANDAK / NGABANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
Antibiotik
Tanggal No. Nama Pasien Umur Jumlah Item Obat
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2/1/2021 1 An. P 3,3 tahun 4 Tidak

2/2/2021 2 Ny. S 18 tahun 4 Tidak

04/0/2021 3 Tn. E 48 tahun 1 Tidak

2/8/2021 4 Tn. M 57 tahun 3 Tidak

2/9/2021 5 Ny. B 55 tahun 3 Tidak

2/10/2021 6 An. G 3 tahun 1 Tidak

2/11/2021 7 An. K 2,1 tahun 1 Tidak
1/15/2021 8 Tn. S 57 tahun 3 Ya

1/16/2021 9 An. R 1,3 tahun 1 Tidak

1/17/2021 10 Ny. U 77 tahun 1 Tidak
1/18/2021 11 Tn, A 30 tahun 4 Tidak

1/19/2021 12 Ny. R 38 tahun 3 Tidak

1/22/2021 13 Tn. Y 59 tahun 2 Tidak

1/24/2021 14 An. M 3,9 tahun 2 Ya

1/25/2021 15 An. C 8 bulan 6 Ya

1/25/2021 15 An. C 8 bulan 6 Ya

1/26/2021 16 Tn. M 55 tahun 2 Tidak

Total Item Obat A = 42 B=3

Rerata Item Obat/Lembar
N = 16 A/N 2.63
Resep
Presentase AB B/N X 100% 18.75

Kepala Puskesmas Serimbu

Hengki, S.Kep
NIP : 19831204 201101 1 004
DIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2021

Dosis Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Nama Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) (10)
a. Pct 3x1 3-4 hari
b. GG 3x1 3-4 hari
c. Vitamin C 3x1 3-4 hari
d. CTM 3x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. CTM 3x1 3-4 hari
c. Vitamin C 2x1 5 hari
d. Paracetamol 3x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
a. GG 3x1 3-4 hari
b. Paracetamol 3x1 3-4 hari
c. Ramvit C 1x1 10 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Paracetamol 3x1 3-4 hari
c. Ramvit C 1x1 10 hari
a. Flutamol sirup 3x1 3-4 hari
a. Flutamol sirup 3x1 3-4 hari
a. Cotrimoxazole tablet 2x2 2-3 hari
b.Paracetamol 3x1 3-4 hari
c. OBH Sirup 3x1 3-4 hari
a. Flutamol sirup 3x1 3-4 hari
a. OBH Syr 3x1 3-4 hari
a. GG 3x1 3-4 hari
b. CTM 1x1 3-4 hari
c. Dexametason 0,5 3x1 3-4 hari
d. Vitamin C C 1x1 3-4 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. paracetamol 3x1 3-4 hari
c. CTM 2x1 5 hari
a. Ambroxol 3x1 3-4 hari
b. Salbutamol tablet 3x1 5 hari
a. Flutamol Sirup 3x1 3-4 hari
b. Eritromycin sirup 3x1 7 hari
a. Paracetamol 3x1 3-4 hari
b. Amoxicillin 3x1 3-4 hari
c. Vitamin C 3x1 3-4 hari
d. GG 3x1 3-4 hari
e. Salbutamol 3x1 3-4 hari
f. CTM 3x1 3-4 hari
a. OBH Syr 3x1 3-4 hari
b. Vit B.Com 1x1 3-4 hari

Petugas Obat

Siti Maryam, S. Far., Apt.

NIP. 19910523 202012 2 013
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : SERIMBU
KAB/KOTA : LANDAK / NGABANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
Jumlah Antibiotik
Tanggal No. Nama Pasien Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2/1/2021 1 An. M 2,8 tahun 3 Ya a. Zink Tablet
b. Oralit
b. Cotrimoxazole Syr
2/2/2021 2 Tn. D 39 tahun 2 Ya a. Cotrimoxazole
b. Oralit
2/8/2021 3 An. P 7 bulan 2 Tidak a. Oralit
b. Zinc Tablet
2/10/2021 4 An. G 3 tahun 2 Tidak a. Oralit
b. Zink Tablet
1/17/2021 5 An. D 8 bulan 2 Tidak a. Zinc sirup
b. Vosea sirup
1/18/2021 6 An. E 5,4 tahun 1 Tidak a. Zink sirup
1/19/2021 7 An. Y 2 tahun 3 Ya a. Zinc sirup
b. Cotrimox sirup
c. Oralit
1/24/2021 8 An. R 1,3 tahu 2 Ya a. Zinc sirup
b. Oralit sachet
1/25/2021 9 An. U 2,6 tahun 3 Ya a. Zinc Tablet
b. Oralit
c. Cotrimoxazole sirup
Total Item Obat A = 20 B= 5
Rerata Item Obat/Lembar
N=7 A/N 2.86
Resep
Presentase AB B/N x 100% 71.42

Kepala Puskesmas Serimbu

Hengki, S.Kep
NIP : 19831204 201101 1 004
PAN DIARE NON SPESIFIK

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2021

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

Dosis Obat (hari) Ya/Tidak
(8) (9) (10)
1x1 10 hari
3x1 3-4 hari
2x1 3-4 hari
2x1 3-4 hari
1x1 10 hari
3x1 2 hari
1x1 10 hari
1x1 10 hari
1x1 10 hari
1x1 10 hari
3x1 3-4 hari
1x1 10 hari
1x1 10 hari
2x1 7 hari
3x1 3-4 hari
1x1 10 hari
3x1 3-4 hari
1x1 10 hari
3x1 3-4 hari
2x1 7 hari

Petugas Obat

Siti Maryam, S. Farm., Apt

NIP. 19910523 202012 2 013
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS : SERIMBU
KAB/KOTA : LANDAK / NGABANG
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT
Jumlah Item Injeksi Dosis
Tanggal No. Nama Pasien Umur Obat
Nama Obat
Ya/Tidak Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
2/1/2021 1 Tn. H 49 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 25mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
2/2/2021 2 Ny. M 72 tahun 3 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Kalk 1x1
c. Vit B.com 1x1
04/0/2021 3 Ny. S 43 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vitamin C 1x1
2/8/2021 4 Ny. Y 40 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Kalk 1x1
2/9/2021 5 Tn. R 61 tahun 2 Tidak a. Natrium Diklofenak 50mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
2/10/2021 6 Ny. S 40 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
c. Vit B.com 1x1
2/11/2021 7 Ny. A 62 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
1/17/2021 8 Tn. A 55 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 25mg 2x1
b. Vit B.com 1x1
1/18/2021 9 Ny. H 48 tahun 1 Tidak a. Vitamin B complex 1x1
1/19/2021 10 Tn. M 57 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Kalk 1x1
1/22/2021 11 Tn. H 62 tahun 3 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Dexametasone 0,75 3x1
c. Paracetamol 3x1
1/24/2021 12 Tn. A 51 tahun 3 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. B comp 1x1
c. Kalk 1x1
1/25/2021 13 Tn. R 61 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Ramvit C 1x1
1/26/2021 14 Tn. B 65 tahun 2 Tidak a. Natrium Diclofenac 50mg 2x1
b. Vitamin B comp 1x1
Total Item Obat A = 30 B=0
Rerata Item Obat/Lembar
N = 20 Resep
A/N 1.50

Presentase Injeksi B/N X 100% 0.00

Petugas
Kepala Puskesmas Serimbu
 Hengki, S.Kep Siti Maryam, S.
NIP : 19831204 201101 1 004 NIP. 19910523 2
YALGIA

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2021

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari) Ya/Tidak
(9) (10)
5 hari
10 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
20 hari
20 hari
5 hari
10 hari
5 hari
10 hari
5 hari
10 hari
5 hari
10 hari
3-4 hari
10 hari
10 hari
5 hari
10 hari
3-4 hari
3-4 hari
3-4 hari
5 hari
10 hari
10 hari
10 hari
20 hari
3-4 hari
3-4 hari

Petugas Obat
 Siti Maryam, S. Farm., Apt
NIP. 19910523 202012 2 013
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : SERIMBU BULAN

JENIS PUSKESMAS : PERAWATAN TAHUN
JUMLAH APOTEKER :1
JUMLAH AA/D3 FARMASI :1
JUMLAH DOKTER :2
KABUPATEN/KOTA : LANDAK
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

% Penggunaan % Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Injeksi
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare
pada Myalgia ISPA Diare Myalgia
Non- Pneumonia Non- Spesifik
18.75 71.42 0 2.63 2.86 1.50

Petugas,

Siti Maryam, S. Farm., Apt

NIP. 19910523 202012 2 013
 : FEBRUARI
: 2021

/ lembar Resep % Capaian

Rata-Rata POR
2 83.9