CONTOH

SURAT PERNYATAAN BERMATERAI Rp. 6.000

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Formasi yang dilamar :
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi pendidikan :

menyatakan bahwa semua informasi atau data dalam formulir pendaftaran CPNS Pemerintah
Kota Pekalongan tahun 2019 diisikan secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan
berdasarkan dokumen asli. Apabila data yang disikan terbukti tidak benar, maka saya bersedia
dinyatakan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak manapun.

Nama kota, tgl, bulan, tahun.

Meterai
Rp. 6.000 Tt
d *)

Nama Lengkap

Keterangan :

*) Tempel meterai Rp 6.000 dan tanda tangani dengan pena bertinta hitam.