FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.P

DENGAN PENYAKIT GOUT ARTHRITIS

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn.P
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Tanjung riau
Tanggal Pengkajian : 13 januari 2021
Diagnosa Medis : Gout Arthritis

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.T
Umur : 43
Hub. Dengan Klien : Istri
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tanjung riau

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada kedua lutut sendi kaki kanan dan kiri, merasakan
bengkak pada kedua kaki, menderita Gout Arthrtis sudah 2 tahun, klien mengeluh
terkadang kedua kaki terasa kebas, kaku juga terasa nyeri di pagi hari , klien mengatakan
nyeri bertambah ketika beraktivitas berat seperti mengangkat beras dan klien tidak
mampu berjalan jauh lagi, klien butuh bantuan/ berpegangan ketika menaiki
tangga,berpindah posisi dari jongkok ke berdiri,berpindah tempat, klien mengeluh sulit

1
memulai tidur, tidur malam hanya 5 jam dan terbangun karena nyeri ada sendi lutut dan
pergelangan kakinya.

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sendi kedua lutut dan kedua pergelangan kaki terasa nyeri, tampak
adanya bengkak dan warna kemerahan, pergerakan tidak bebas, klien mengatakan nyeri
timbul ketika bangun pagi, dan bertambah jika aktivitas berat seperti mengangkat beras,
jalan jauh dan menaiki tangga. Klien mengatakan asam urat kambuh ketika memakan
jeroan dan ikan kaleng, Klien tampak berpegangan pada saat berjalan dan berpindah
tempat, menaiki anak tangga di bantu oleh keluarganya, Hasil pemeriksaan fisik : tekanan
darah : 120/80 mmHg, nadi : 90 kali/menit, frekuensi napas : 22 kali/ menit, suhu :
36,0°c, tinggi badan : 165 cm. berat badan : 90 kg, tingkat kesadaran : composmentis
GCS : E 4 , M 6, V 5. Kaki terdapat edema dan memerah
P : ketika bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk- tusuk
R: nyeri pada sendi lutut dan pergelangan kaki kanan dan kiri
S : skala nyeri 6 (sedang)
T: hilang timbul

Riwayat Kesehatan Dahulu

Kien mengatakan menderita asam urat sudah 2 tahun yang lalu,
Klien mengatakan belum pernah di rawat sebelumnya .
Klin mengatakan ada riwayat asma dan asam lambung

Riwayat Kesehatan Keluarga

Kelurganya mengatakan ada riwayat keturunan penyakit asma

2
 Genogram :

Keterangan :

: perempuan

: laki – laki
X : perempuan meninggal

X : Laki- laki meninggal

-------- : tinggal serumah

 : Pasien

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan,makan 3 x sehari
dengan sayur & lauk pauk. porsi makan habis
Sesudah sakit : klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, makan 3x sehari
dengan sayur & lauk pauk, Porsi makan habis.

b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak memiliki gangguan dalam eliminasi, BAB 1 x
hari dengan konsistensi lunak. BAK 4-5 x hari dengan konsistensi warna jernih
kekuningan, bau khas.

3
 Sesudah sakit : Klien mengatakan tidak memiliki gangguan dalam eliminasi, BAB 1 x
hari denagan konsistensi lunak . BAK 4-5 x hari dengan konsistensi warna jernih
kekuningan,bau khas.

c. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan aktivitas mandiri tanpa dibantu
keluarga.
Sesudah sakit : Klien mengatakan sulit beraktivitas berat seperti mengankat beras,
kegiatan gotong royong komplek, klien tidak mampu berjalan jauh lagi, kesulitan
berpindah tempat dan menaiki tangga di bantu oleh keluarga

d. Pola kognitif dan Persepsi

Klien mengatakan tampak ramah terhadap perawat dan keluarga

e. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien dan keluarga berharap bisa cepat sembuh dari penyakitnya

f. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit : Klien mengatakan istirahatnya cukup tidur 8 jam
Sesudah sakit : klien mengatakan sulit memulai tidur kadang terbangun lebih awal ±5
jam/hari karena merasa nyeri pada sendi kaki nya

g. Pola Peran-Hubungan
Klien mengatakan hubungan pasien dan keluarga sangat baik sebagai kepala keluarga

h. Pola Toleransi Stress-Koping

Klien mengatakan untuk pengalihan nyeri klien melakukan nonton tv dan bermain hp.

i. Pola Nilai-Kepercayaan
Sebelum sakit : Klien mengatakan sering beribadah ke mesjid dan ke pengajian
Sesudah sakit : Klien mengatakan beribadah d rumah saja

4
4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis
GCS : E 4 , M 6, V 5
b. Tanda Vital
TD= 120/60 mmhg. N=90X/i. RR= 22X/i. S= 36,0° c
c. Kepala.
Inspeksi : Bentuk kepala mesocepal,normal,tidak ada lesi,rambut tampak lepek,warna
rambut hitam, tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
d. Mata
Inspeksi : Bentuk simetris,sklera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil isokor, tidak
ada penggunaan alat bantu untuk melihat
e. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris,penciuman baik tidak ada gangguan pada indra penciuman.
Palpasi : cuping hidung normal, lubang hidung simetris, tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, serumen dalam batas normal, fungsi pendengaran baik
tidak ada penggunaan alat bantu untuk mendengar
Palpasi : tidak ada benjolan di telinga
g. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab,tidak terdapat bau mulut, tedapat karang gigi, tidak
ada penggunaan gigi palsu
h. Leher
Inspeksi : Bentuk leher normal
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
i. Dada dan Punggung
Inspeksi : tidak ada benjolan,tidak ada massa,tidak ada lesi,bentuk simetris,tidak ada
reteraksi dinding dada.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi: bunyi nafas vaskuler
Perkusi : tidak terdapat bunyi suara nafas tambahan.

5
j. Abdomen
Inspeksi : tidak ada edema,bentuk dada normal,tidak ada luka post op
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dibagian lambung,tidak terdapat hepatomegali.
Auskultasi : bising usus 18x/i
Perkusi.bunyi : thimpani
k. Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Inspeksi : Tidak ada edema,tidak ada kelemahan diekstremitas atas
Palpasi : tidak ada edema, tidak terdapat nyeri tekan
- Ekstremitas Bawah
Inspeksi : tampak adanya pembengkakan, persindian lutut dan pergelangan kaki
tampak merah, pergerakan sendi terbatas
Palpasi : teraba adanya pembengkkan di sendi pergelangan kakinya, terdapat nyeri
tekan,akral hangat, nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 6
l. Genetalia
Tidak dilakukan pengkajian tetapi klien mengatakan tidak ada kelainan
m. Anus
Tidak dilakukan pengkajian tetapi klien mengatakan tidak ada kelainan

6
 WOC
Makanan ( Seafood, minuman
beralkohol, penyakit serta obat-obatan

Ketabolisme purin

Asam urat dalam

serum meninggkat

Hipersaturasi asam urat dalam plasma

dan garam urat di cairan tubuh

Terbentuk Kristal monosodium urat

Pembentukan toptus

Respon inflamasi meningkat

Perbesaran dan penonjolan sendi

MK : Nyeri
Deformitas sendi
Akut

Kontraktur sendi kekakuan sendi

MK : MK : Gangguan
Gangguan pola mobilitas fisik
tidur

7
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds:
 klien mengatakan nyeri pada
kedua sendi kaki, lutut dan
pergelangan kakinya,
 klien mengatakan nyeri saat
bangun pagi dan beraktivitas
seperti mngangat beras,giting
royong komplek,berjaan jauh,
 klien mengatakan nyeri
hilang timbul
Do :
 klien tampak memegang bagian
Diet tinggi purin Nyeri Akut
Ketabolisme purin
Asam urat dalam serum
meninggkat
Hipersaturasi asam urat
dalam plasma dan garam
urat di cairan tubuh
Terbentuk Kristal

kaki yang nyeri kedua lutut dan monosodium urat

pergelangan kaki
 pasien tampak meringis Pembentukan toptus

 pasien tampak tidak nyaman

dengan kondisi kaki nya yang Respon inflamasi meningkat
nyeri Perbesaran dan penonjolan
sendi
 pemeriksaan fisik :
tekanan darah : 120/80 mmHg,
Deformitas sendi
nadi : 90 kali/menit, frekuensi
napas : 22 kali/ menit, suhu :
36,0°c
P : ketika bergeak
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: nyeri pada kedua sendi
kaki,lutut dan pergelangan
kaki
S : skala nyeri 6 (sedang)
T: ± 15 menit hilang timbul

8
 Kekuatan otot
5 5
3 3
- Tampak bengkak dan merah
2. Ds : Diet tinggi purin Gangguan
 Klien mengatakan tidak bisa Mobilitas fisik
berjalan jauh lagi dan butuh Ketabolisme purin
bantuan ketika menaiki tangga
 Klien mengatakan sakit akan Asam urat dalam serum
bertambah saat berjalan jauh meninggkat
 Klien mengatakan bagian yg
sulit digerakan pada kedua Hipersaturasi asam urat
lutut dan pergelangan kaki dalam plasma dan garam

 Pasien mengatakan sangat urat di cairan tubuh

waswas apabila mau

melakukan aktivitas berat Terbentuk Kristal

 Klien mengatakan dari monosodium urat

jongkok ke berdiri harus

berpegangan Pembentukan toptus

 Klien mengatakan aktivitas

klien yang terbatas berjalan Respon inflamasi meningkat
jauh, menaiki tangga, Perbesaran dan penonjolan
berpindah tempat, sendi

Do :
Deformitas sendi
 Klien tampak berpindah
pempat harus berpegangan
kekakuan sendi
 Sendi tidak dapat bergerak
secara bebas
hambatan mobilitas fisik
 Pasien tampak menaiki tangga
di dampingioleh keluarganya
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak hati –hati
apabila dari jongkok mau
berdiri

9
  tekanan darah : 120/60
mmHg, nadi : 90 kali/menit,
frekuensi napas : 22 kali/
menit, suhu : 36,0°c
 Aktivitas dibantu oleh
keluarga
3. Ds : Diet tinggi purin Gangguan pola
 Pasien mengatakan sulit untuk tidur
memulai tidur dikarenakan Ketabolisme purin
terasa nyeri pada lutut kaki
 Pasien mengatakan saat tidur Asam urat dalam serum
pun tidak nyaman dan bangun meninggkat
lebih awal jam 4 pagi
 Klien mengatakan tidur Hipersaturasi asam urat
perhari ±5 jam dalam plasma dan garam
Do : urat di cairan tubuh

 Pasien tampak gelisah

 Pasien tampak lemah Terbentuk Kristal
monosodium urat
 Mata klien tampak hitam
dibawah mata
Pembentukan toptus
 Mata terlihat sayu
 Pasien tampak menguap saat
Respon inflamasi meningkat
diajak berbicara
Perbesaran dan penonjolan
 tekanan darah : 120/80
sendi
mmHg, nadi : 90 kali/menit,
frekuensi napas : 22 kali/
Deformitas sendi
menit, suhu : 36,0°c

Kontraktur sendi

10
Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (pembengkakan sendi)

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi
3. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan / kriteria hasil Intervensi

keperawatan (SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,
berhubungan dengan tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
agen pencedera selama ...jam maka nyeri frekuensi, kualitas,
fisologis akut dapat berkurang intensitas nyeri
( pembengkakan dengan kriteria hasil :
2. Identifikasi skala nyeri
sendi ) 1. Keluhan nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
menurun
non verbal
2. Kemampuan
4. Identifikasi faktor yang
menuntaskan
memperberat dan
aktivitas
memperingan nyeri
meningkat
5. Identifikasi pengaruh
3. Meringis menurun
nyeri pada kualitas
4. Gelisah menurun
hidup
5. Pola tidur membaik
6. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan

Terapeutik

1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( kompres hangat)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,

11
 kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur

Edukasi

1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

2. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Observasi

Fisik b.d kekakuan tindakan keperawatan
1. Identifikasi adanya
sendi selama… jammaka ada
nyeri atau keluhan fisik
peningkatan dalam
lainnya
pergerakan fisik dengan
2. Identifikasi toleransi
kriteria hasil:
fisik melakukan
1. Pergerakan
prgerakan
ekstremitas
3. Identifikasi
meningkat
kterbatakaan fungsi
2. Kekuatan otot
sendi
meningkat
4. Monitor lokasi &sifat
3. Rentang gerak ROM
ketidaknyamanan/ rasa
meningkat
sakit slamapergerakan/
4. Nyeri menurun
aktivitas
5. Kelemahan fisik
5. Monitor frekuensi
menuru
jantung dan tekanan
6. Kaku sendi menurun
darah sebelum memulai
mobilisasi

Terapeutik

12
 1. Fasilitasi menusun
jadwal latihan gerak
sendi
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi

1. Ajarkan melakukan
latihan ROM secara
sistemais
2. Anjurkan melakukan
prosedur mobilisasi.
3. Ajarkan mobilisasi dini
sederhana yang harus
dilakukan (mis.,
berjalan sesuai toleransi

3 3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan

Observasi
b.dkurang kontrol tindakan
1. Identifikasi pola
tidur keperawatan….jam
aktivitas dan tidur
maka gangguan pola
2. Identifikasi faktor
tidur dapat berkurang
pengganggu tidur
dengan kriteria hasil :
(fisik dan/
1. Keluhan sulittidur fsikologis)
membaik 3. Identifikasi
2. Keluhan sering makanan dan
terjagamembaik minum yang
3. Keluhan tidakpuas mengganggu tidur

13
 tidurmembaik ( Kopi, teh,
4. Keluhan polatidur alkohol, makan
berubahmembaik mendekati waktu
5. Keluhanistirahat tidur)
tidak cukup 4. Identifikasi obat
membaik tidur yang
dikonsumsi
Terapeutik
5. Modifikasi
lingungan
misalnya
pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
tidur
6. Batasi waktu tidur
siang jika perlu
7. Fasilitasi
menghilangkan
stress sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal
tidur rutin
Edukasi
9. Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
10. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
11. Anjurkan
menghindari
makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur

Catatan perkembangan

14
Hari/tangga No Implementasi Evaluasi paraf
l dx
13/02/2021 I - Identifikasi lokasi Ds:
nyeri karakteristik  pasien mengatakan
durasi dan nyeri pada kedua sendi
frekuensi kak,lutut dan
P : ketika bergerak pergelangan kakinya
Q:nyeri seperti  Pasien mengatakan
ditusuk- tusuk nyeri saat menaiki anak
R: nyeri pada sendi tangga
bagian kanan  pasien mengatakan
S : skala nyeri 6 nyeri hilang timbul dan
(sedang) mengatakan nyeri akan
T: hilang timbul bertambah jika
- Identifikasi skala aktivitas berat seperti
nyeri mengangkat beban
Skala nyeri 6 (nyeri berat
sedang)
- Identifikasi respon Do :
non verbal  klien tampak memegang
- (Pasien tampak bagian kaki yang nyeri
meringis) kedua lutut dan
- Ajarkan terapi ROM pergelangan kaki
dan  pasien tampak meringis
nonfarmakologi  pasien tampak tidak
dengan kompres nyaman dengan kondisi
air hangat kaki nya yang nyeri
 sendi lutut klien tampak
bengkaknya berkurang
 tampak kemerahan pada
bagian sendilutut dan
pergelangan kakinya
 pemeriksaan fisik :
 tekanan darah : 120/80
mmHg, nadi : 90

15
 kali/menit, frekuensi
napas : 22 kali/ menit,
suhu : 36,0°c
P : ketika bergeak
Q : nyeri seperti
ditusuk- tusuk
R: nyeri pada kedua
sendi kaki,lutut dan
pergelangan
S : skala nyeri 6
(sedang)
T: ± 15 menit hilang
timbul
- Kekuatan otot
5 5
3 3
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

13/02/2021 2 - mengidentifikasi Ds :
keluhan lainnya  Klien mengatakan
(pasien tidak bisa berjalan jauh
mengatakan tidak  Klien mengatakan di
ada keluhan fisik dampingi untuk
lainnya) menaiki tangga
- mengobservasi  Pasien mengatakan
keterbatasan sendi sakit akan bertambah
selama pergerakan saat beraktivitas berat
(lutut  Klien mengatakan
danpergilangan bagian yg sulit di
kaki) gerakan pada kedua
- menganjurkanuntu lutut dan pergelangan
k movilitas dini kaki

16
 (pasien tampak  klien mengatakan
saat mau berdiri sangat waawas apabila
atau berjalan selalu mau melakukan
berpeganggan pada aktivitas berat
benda (kursi /  Klien mengataan sendi
lemari) lutut dan pergelangan
- membuat jadwal kakinya kaku,
latihan gerak ROM Do :
selama 10 menit  Klien tampak
- mendampingi dan berpatisispasi
mengajarkan mengikuti latihan
latihan ROM aktif ROM aktif
- mengidentifikasi  Gerakan terbatas
toleransi fisik tampak beregangan
dalam melakukan saat berpindah tempat
pergerakan (pasien dan merubah posisi
mengatakan sulit  Sendi kaku, tidak dapat
beraktivitas bergerak secara bebas
berat,berjalan jauh  Klien tampak menaiki
dan menaiki tangga di dampingioleh
tangga ) keluarganya
 Pasien tampak
meringis
 Pasien tampak hati –
hati apabila dari
jongkok mau berdiri
 tekanan darah : 120/60
mmHg, nadi : 90
kali/menit, frekuensi
napas : 22 kali/ menit,
suhu : 36,0°c
 Aktivitas dibantu oleh
keluarga
A : masalah belum teratasi

17
 P : intervensi dilanjutkan
13/02/2021 3 - mengidentifikasi Ds :
pola aktivitas dan  Pasien mengatakan
tidur sulit untuk tidur
- mengidentifikasi dikarenakan terasa
faktor pengganggu nyeri pada lutut kaki
tidur  Pasien mengatakan saat
- mengidentifikasi tidur pun tidak
makanan dan nyamandan sulit tidur
minuman yang dan bangun lebih awal
mengganggu tidur  Klien mengatakan tidur
( kopi, teh, perhari ±5 jam
alkohol, makan Do :
mendekati waktu  Pasien tampak gelisah
tidur)  Pasien tampak lemah
- mengidentifikasi
 Mata klien tampak
obat tidur yang
hitam dibawah mata
dikonsumsi
 Mata terlihat sayu
- menganjurkan
 Pasien tampak
pasien untuk
menguap saat diajak
istirahat yang
berbicara
cukup
 tekanan darah : 120/80
- menganjurkan
mmHg, nadi : 90
pasien untuk tidur
kali/menit, frekuensi
lebih awal
napas : 22 kali/ menit,
- menganjurkan
suhu : 36,0°c
pasien untuk
A : masalah sedang diatasi
rendam air hangat,
P : intervensi dilanjutkan
Suhu air hangat
yang di pakai
berkisar37- 40 oC
sebelum tidur
untuk membuat
merasa santai,
meringan kan sakit

18
 dan tegang pada
otot dan
memperlancar
peredaran darah.

Hari Ke-2

Hari/tangga No Implementasi Evaluasi paraf

l dx
14/02/2021 I - Identifikasi lokasi Ds:
nyeri karakteristik  pasien mengatakan
durasi dan nyeri pada kedua sendi
frekuensi kak,lutut dan
P : ketika bergerak pergelangan kakinya
Q:nyeri seperti  Pasien mengatakan
ditusuk- tusuk nyeri saat
R: nyeri pada sendi menaikitangga
bagian kanan  pasien mengatakan
S : skala nyeri 6 nyeri hilang timbul dan
(sedang) mengatakan nyeri akan
T: hilang timbul bertambah jika
- mengidentifikasi aktivitasberat
skala nyeri
- Skala nyeri 6 (nyeri Do :
sedang)  klien tampak memegang
- mengidentifikasi bagian kaki yang nyeri
respon non verbal kedua lutut dan
- (Pasien tampak pergelangan kaki
meringis)  pasien tampak meringis
- mengajarkan terapi  pasien tampak tidak
ROM dan non nyaman dengan kondisi
farmakologi kaki nya yang nyeri
dengan kompres
 pemeriksaan fisik :
air hangat
 tekanan darah : 120/80
mmHg, nadi : 90

19
 kali/menit, frekuensi
napas : 22 kali/ menit,
suhu : 36,0°c
P : ketika bergeak
Q : nyeri seperti
ditusuk- tusuk
R: nyeri pada kedua
sendi kaki,lutut dan
pergelangan
S : skala nyeri 6
(sedang)
T: ± 15 menit hilang
timbul

Kekuatan otot
5 5
3 3
Tampak edema dan
merah
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

14/02/2021 2 - mengidentifikasi Ds :
keluhan lainnya  Klien mengatakan
(pasien masih tidak bisa
mengatakan tidak berjalan jauh lagi dan
ada keluhan fisik butuh bantuan sulit
lainnya) menaiki tangga
- mengobservasi  Pasien mengatakan
keterbatasan sendi sakit akan bertambah
selama pergerakan saat beraktivitas berat
(lutut  Klien mengatakan
danpergilangan bagian yg masih sulit

20
 kaki) di gerakan pada kedua
- menganjurkan lutut dan pergelangan
untuk movilitas kaki
dini (pasien  Pasien mengatakan
tampak saat mau masih sangat waawas
berdiri atau apabila mau melakukan
berjalan selalu aktivitas berat
berpeganggan pada Do :
benda (kursi /  Klien tampak
lemari) berpatisispasi
- membuat jadwal mengikuti latihan
latihan gerak ROM ROM aktif
selama 10 menit  Gerakan terbatas
- mendampingi dan tampak beregangan
mengajarkan saat berpindah tempat
latihan ROM aktif dan merubah posisi
- mengidentifikasi  Sendi kaku, tidak dapat
toleransi fisik bergerak secara bebas
dalam melakukan  Klien tampak menaiki
pergerakan (pasien tangga di dampingioleh
mengatakan sulit keluarganya
beraktivitas  Pasien tampak
berat,berjalan jauh meringis
dan menaiki
 Pasien tampak hati –
tangga )
hati apabila dari
jongkokmau berdiri
 tekanan darah : 120/60
mmHg, nadi : 90
kali/menit, frekuensi
napas : 22 kali/ menit,
suhu : 36,0°c
 Aktivitas dibantu oleh
keluarga
A : masalah belum teratasi

21
 P : intervensi dilanjutkan

14/02/2021 3 - mengidentifikasi Ds :
pola aktivitas dan  Pasien mengatakan
tidur masih sulit untuk tidur
- mengidentifikasi dikarenakan terasa
faktor pengganggu nyeri pada lutut kaki
tidur  Pasien mengatakan saat
- mengidentifikasi tidur pun masih tidak
makanan dan nyamandan
minuman yang sulittidurbangun lebih
mengganggu tidur awal
( kopi, teh,  Klien mengatakan tidur
alkohol, makan perhari ±5 jam
mendekati waktu Do :
tidur)  Pasien tampak gelisah
- mengidentifikasi  Pasien tampak lemah
obat tidur yang
 Mata klien tampak
dikonsumsi
hitam dibawah mata
- menganjurkan
 Mata terlihat sayu
pasien untuk
 Pasien tampak
istirahat yang
menguap saat diajak
cukup
berbicara
- menganjurkan
 tekanan darah : 120/80
pasien untuk tidur
mmHg, nadi : 90
lebih awal
kali/menit, frekuensi
- menganjurkan
napas : 22 kali/ menit,
pasien untuk
suhu : 36,0°c
rendam air hangat,
A : masalah sedang diatasi
Suhu air hangat
P : intervensi dilanjutkan
yang di pakai
berkisar37- 40 oC
sebelum tidur
untuk membuat
merasa santai,

22
 meringan kan sakit
dan tegang pada
otot dan
memperlancar
peredaran darah.

Hari ke 3

Hari/tangga No Implementasi Evaluasi paraf

l dx
15/02/2021 I - mengidentifikasi Ds:
lokasi nyeri  pasien mengatakan
karakteristik durasi masih nyeri pada kedua
dan frekuensi sendi kak,lutut dan
P : ketika bergerak pergelangan kakinya
Q:nyeri seperti  Pasien mengatakan
ditusuk- tusuk masih nyeri saat
R: nyeri pada sendi menaikitangga
bagian kanan  pasien mengatakan
S : skala nyeri 6 nyeri masih hilang
(sedang) timbul dan mengatakan
T: hilang timbul nyeri akan bertambah
Identifikasi skala jika aktivitasberat
nyeri
Skala nyeri 6 (nyeri Do :
sedang)  klien tampak memegang
- mengidentifikasi bagian kaki yang nyeri
respon non verbal kedua lutut dan
- (Pasien tampak pergelangan kaki
meringis)  pasien tampak meringis
- mengajarkan terapi  pasien tampak tidak
ROM dan non nyaman dengan kondisi
farmakologi kaki nya yang nyeri
dengan kompres
 pemeriksaan fisik :
air hangat
 tekanan darah : 120/80

23
 mmHg, nadi : 90
kali/menit, frekuensi
napas : 22 kali/ menit,
suhu : 36,0°c
P : ketika bergeak
Q : nyeri seperti
ditusuk- tusuk
R: nyeri pada kedua
sendi kaki,lutut dan
pergelangan
S : skala nyeri 6
(sedang)
T: ± 15 menit hilang
timbul

Kekuatan otot
5 5
3 3
Tampak edema dan
merah
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

15/02/2021 2 - mengidentifikasi Ds :
keluhan lainnya  Klien mengatakan
(pasien tidak bisa berjalan jauh
mengatakan tidak lagi dan butuh bantuan
ada keluhan fisik sulit menaiki tangga
lainnya)  Pasien mengatakan
- mengobservasi sakit akan bertambah
keterbatasan sendi saat beraktivitas berat
selama pergerakan  Klien mengatakan
(lutut bagian yg sulit di

24
 danpergilangan gerakan pada kedua
kaki) lutut dan pergelangan
- menganjurkan kaki
untuk movilitas  Pasien mengatakan
dini (pasien sangat waawas apabila
tampak saat mau mau melakukan
berdiri atau aktivitas berat
berjalan selalu Do :
berpeganggan pada  Klien tampak
benda (kursi / berpatisispasi
lemari) mengikuti latihan
- membuat jadwal ROM aktif
latihan gerak ROM  Gerakan terbatas
selama 10 menit tampak beregangan
- mendampingi dan saat berpindah tempat
mengajarkan dan merubah posisi
latihan ROM aktif  Sendi kaku, tidak dapat
- mengidentifikasi bergerak secara bebas
toleransi fisik  Klien tampak menaiki
dalam melakukan tangga di dampingioleh
pergerakan (pasien keluarganya
mengatakan sulit  Pasien tampak
beraktivitas meringis
berat,berjalan jauh
 Pasien tampak hati –
dan menaiki
hati apabila dari
tangga )
jongkokmau berdiri
 tekanan darah : 120/60
mmHg, nadi : 90
kali/menit, frekuensi
napas : 22 kali/ menit,
suhu : 36,0°c
 Aktivitas dibantu oleh
keluarga
A : masalah belum teratasi

25
 P : intervensi dilanjutkan
15/02/2021 3 - mengidentifikasi Ds :
pola aktivitas dan  Pasien mengatakan
tidur sulit untuk tidur
- mengidentifikasi dikarenakan terasa
faktor pengganggu nyeri pada lutut kaki
tidur  Pasien mengatakan saat
- mengidentifikasi tidur pun tidak
makanan dan nyamandan
minuman yang sulittidurbangun lebih
mengganggu tidur awal
( kopi, teh,  Klien mengatakan tidur
alkohol, makan perhari ±5 jam
mendekati waktu Do :
tidur)  Pasien tampak gelisah
- mengidentifikasi  Pasien tampak lemah
obat tidur yang
 Mata klien tampak
dikonsumsi
hitam dibawah mata
- menganjurkan
 Mata terlihat sayu
pasien untuk
 Pasien tampak
istirahat yang
menguap saat diajak
cukup
berbicara
- menganjurkan
 tekanan darah : 120/80
pasien untuk tidur
mmHg, nadi : 90
lebih awal
kali/menit, frekuensi
- menganjurkan
napas : 22 kali/ menit,
pasien untuk
suhu : 36,0°c
rendam air hangat,
A : masalah sedang diatasi
Suhu air hangat
P : intervensi dilanjutkan
yang di pakai
berkisar37- 40 oC
sebelum tidur
untuk membuat
merasa santai,
meringan kan sakit

26
 dan tegang pada
otot dan
memperlancar
peredaran darah.

Hari ke 4

Hari/tangga No Implementasi Evaluasi paraf

l dx
16/02/2021 I - mengidentifikasi Ds:
lokasi nyeri  pasien mengatakan
karakteristik durasi nyeri pada kedua sendi
dan frekuensi kak,lutut dan
P : ketika bergerak pergelangan kakinya
Q:nyeri seperti  Pasien mengatakan
ditusuk- tusuk nyeri saat
R: nyeri pada sendi menaikitangga
bagian kanan  pasien mengatakan
S : skala nyeri 6 nyeri hilang timbul dan
(sedang) mengatakan nyeri akan
T: hilang timbul bertambah jika
- mengidentifikasi aktivitasberat
skala nyeri
- Skala nyeri 6 (nyeri Do :
sedang)  klien tampak memegang
- mengidentifikasi bagian kaki yang nyeri
respon non verbal kedua lutut dan
- (Pasien tampak pergelangan kaki
meringis)  pasien tampak meringis
- mengajarkan terapi  pasien tampak tidak
ROM dan non nyaman dengan kondisi
farmakologi kaki nya yang nyeri
dengan kompres
 pemeriksaan fisik :
air hangat

27
  tekanan darah : 120/80
mmHg, nadi : 90
kali/menit, frekuensi
napas : 22 kali/ menit,
suhu : 36,0°c
P : ketika bergeak
Q : nyeri seperti
ditusuk- tusuk
R: nyeri pada kedua
sendi kaki,lutut dan
pergelangan
S : skala nyeri 5
(sedang)
T: ± 15 menit hilang
timbul

Kekuatan otot
5 5
3 3
Tampak edema dan
merah
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

16/02/2021 2 - identifikasi Ds :
keluhan lainnya  Klien mengatakan
(pasien tidak bisa berjalan jauh
mengatakan tidak lagi dan butuh bantuan
ada keluhan fisik sulit menaiki tangga
lainnya)  Pasien mengatakan
- mengobservasi sakit akan bertambah
keterbatasan sendi saat beraktivitas berat
selama pergerakan  Klien mengatakan

28
 (lutut bagian yg sulit di
danpergilangan gerakan pada kedua
kaki) lutut dan pergelangan
- menganjurkan kaki
untuk movilitas  Pasien mengatakan
dini (pasien sangat waawas apabila
tampak saat mau mau melakukan
berdiri atau aktivitas berat
berjalan selalu Do :
berpeganggan pada  Gerakan terbatas
benda (kursi / (ADL)
lemari)  Sendi kaku
- membuat jadwal  Pasien tampak menaiki
latihan gerak ROM tangga di dampingioleh
selama 10 menit keluarganya
- mendampingi dan  Pasien tampak
mengajarkan meringis
latihan ROM aktif  Pasien tampak hati –
- mengidentifikasi hati apabila dari
toleransi fisik jongkokmau berdiri
dalam melakukan
 tekanan darah : 120/60
pergerakan (pasien
mmHg, nadi : 90
mengatakan sulit
kali/menit, frekuensi
beraktivitas
napas : 22 kali/ menit,
berat,berjalan jauh
suhu : 36,0°c
dan menaiki
 Aktivitas dibantu oleh
tangga )
keluarga
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
16/02/2021 3 - mengidentifikasi Ds :
pola aktivitas dan  Pasien mengatakan
tidur sulit untuk tidur
- mengidentifikasi dikarenakan terasa
faktor pengganggu nyeri pada lutut kaki
tidur  Pasien mengatakan saat

29
- mengidentifikasi tidur pun tidak
makanan dan nyamandan
minuman yang sulittidurbangun lebih
mengganggu tidur awal
( kopi, teh,  Klien mengatakan tidur
alkohol, makan perhari ±5 jam
mendekati waktu Do :
tidur)  Pasien tampak gelisah
- mengidentifikasi  Pasien tampak lemah
obat tidur yang  Mata klien tampak
dikonsumsi hitam dibawah mata
- menganjurkan  Mata terlihat sayu
pasien untuk
 Pasien tampak
istirahat yang
menguap saat diajak
cukup
berbicara
- menganjurkan
 tekanan darah : 120/80
pasien untuk tidur
mmHg, nadi : 90
lebih awal
kali/menit, frekuensi
- menganjurkan
napas : 22 kali/ menit,
pasien untuk
suhu : 36,0°c
rendam air hangat,
A : masalah sedang diatasi
Suhu air hangat
P : intervensi dilanjutkan
yang di pakai
berkisar37- 40 oC
sebelum tidur
untuk membuat
merasa santai,
meringan kan sakit
dan tegang pada
otot dan
memperlancar
peredaran darah.

30