PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. D Tanggal Dirawat : 23 Maret 2021
Umur : 71 tahun Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2021
Pendidikan: SD Ruang Rawat :-
Agama : Islam Sumber Informasi : pihak pertama
Status : menikah
Alamat :Dsn. Karangsono, Kel. Grenden, Kec. Puger, Kab. Puger
Pekerjaan : buruh tani
Jenis Kel. : Laki
No RM : -

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Tn. D sedang mengalami tingkat kecemasan yang tinggi ketika memikirkan keamanan
dan keselamatan anak cucunya terlebih beberapa hari yang lalu ada seseorang yang
mau mencoba mencelakai cucunya serta penyakit DM yang sering kambuh dan pihak
keluarga kadang terkendala untuk membawa Tn D berobat ke layanan kesehatan
ketika ekonomi sedang surut. Tn d kadang mengalami kecemasan yang cukup tinggi
ketika memikirkan akan kondisi penyakitnya dan anak cucunya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Pasien megatakan tidak pernah mengalami masala pada kejiwaannya
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: tidak ada masalah

2. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak
Bila Ya, jelaskan :
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit diabetes satu tahun yang lalu dengan
keadaan kaki sampek luka parah, pasien melakukan perawatan luka diabets kelayanan
kesatan (rumah sakit), pasien juga memiliki riwayat hipertensi dengan tekanan darah
150/80 mmHg, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien senang mengkonsumsi
makanan tinggi garam.

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

_________________________________

 RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ……… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… …………. …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………
3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan
Spiritual)
Pasien mengatakan putus seolah waktu SD dan tidaklanjut kembali karena faktor biaya
dan kondisinya.

Diagnosa Keperawatan :
_____________________________________________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
 Kalau ada :
Hubungan keluarga :
Gejala :
Riwayat pengobatan :

Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah

IV. PEMERIKSAAAN FISIK

Tanggal : ……………….
1. Keadaan umum :
Pasien tampak pucat, kesulitan bernafas, pasien batuk dan pandangan kurang baik

2. Tanda vital:
TD : 150/80 mmHg

3. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya

Jelaskan : pasien mengatakan sulit saat bernafas, nafas terngah-ngah, mengeluh

pusing, batuk yang tidak kunjung sembuh, dan susah tidur

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

tn.d

2. Keterangan Gambar:

Jelaskan:
: perempuan

: laki-laki

: meninggal

: Klien

: menikah

Jelaskan : pasien tinggal bersama istrinya serta anak yang nomor dua, beserta menantu dan
cucunya.

3. Konsep Diri
 a. Citra tubuh : pasien mengatakan bersukur dengan keadaan tubuh yang
sempurna seperti saat ini.
b. Identitas : pasien mengatakan puas dengan saat ini.
c. Peran : pasien mengatakan membantu aktifitas keluarga yang berupa
mencari rumput buat hewan peliharaan
d. Ideal diri : pasien bersyukur dengan aktifitas petani bisa mencukupi
kebutuhan keluarga
e. Harga diri :

Diagnosa Keperawatan : Dak ada

4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Pasien mengatakan sangat dengan semua cucu-cucunya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

Pasien jarang mengikuti kegiatan kumpul-kumpul dengan warga dikarenakan
sudah ada menantunya yang menggantikannya

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Pasien mengakatakan bisa berintraksi dengan baik dengan tetangganya.

Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah

5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa agama dan keyakini adalah sudah benar dan tepat

b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan rajin melaksanakan ibadah lima waktu dan puasa dibulan
ramadan

Diagnosa
Keperawatan:____________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Rapi
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah

2. Kesadaran
 Menurun:
  Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: pasien mengatakan tidak bisa tidur apabila batunya kambuh,
pasien bisa tidur dengan cara duduk karena kesulitan bernafas saat dibawa
berbaring
 Disosiasi:
 Berubah
 Gangguan perhatian
Jelaskan:
Relasi :
Limitasi :

Diagnosa Keperawatan: gangguan pola tidur

3. Orientasi
 Waktu: pasien mampu memjelasakan tentang waktu
 Tempat: pasien mampu memjelaskan dan menyebutkan nama-nama tempat
 Orang: pasien mampu mengingat nama-nama orang baik itu kerabat ataupun
tetangga
Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan: tidak ada masalah

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
Diagnosa
Keperawatan:_______________________________________________________

5 Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan :
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
  Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan
Jelaskan :

6. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan: pasien mengatakan cemas akan kondisi cucu-cucunya dikarenakan
beberapa hari yang lalu ada salah satu cucunya kenak musibah penjambretan

Diagnosa Keperawatan: ansietas ____

7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 ……………..
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
  Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………………
Jelaskan: pasien mampu menjawab dengan baik ketika ada pertanyaan

Diagnosa Keperawatan: tidak ada

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain – lain……………….

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

9. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
 Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : tidak ada

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan :
Jangka panjang: pasien masih masih mampu mengingat jangka panjang dibuktikan
pasien mampu menyebutkan tahun kelahiran cucu yang terakhir
Jangka pendek: pasien mampu mengingat peristiwa yang terjadi selama sebulan
terakhir ditandai masih mampu menyebutkan hari dan tanggal
cucunya yang terkena musibah jambret
Gangguan daya ingat hari ini: pasien mampu menceritakan aktifitas yang
dilaksnakan mulai pagi sampek sore
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Pasin mampu berhitung dangan baik
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah
12. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Pasien mampu memilih apa yang dia inginkan
Diagnosa Keperawatan : tidak ada masalah
13. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Pasien menyadari tentang penyakit yang sedang ia derita
Diagnosa Keperawatan :
VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
 Mandiri
Jelaskan:
Pasien mampu melakukan makan secara mandiri tanpa bantuan
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
 Mandiri
Jelaskan:
pasien mampu melakukan BAB/BAK dengan baik sesuai dengan keinginan
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
  Mandiri
Jelaskan:
Pasien mampu melakukan mandi secara mandiri tiga kali dalam sehari
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
 Mandiri
Jelaskan:
Pasien mampu berpakaian dengan rapi dan bersih

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : pasien mengatakan jarang tidur disiang hari
 Tidur Malam, Lama : jam 20.00 s/d adzan subuh
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : pasien mengatakan apabila batuknya kambuh
duduk sampai tertidur
Jelaskan:

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Obat puyer yang bisa dibeli ditoko terdekat
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan Ya 
Sistem pendukung Ya 

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya 
Mencuci Pakaian  Tidak
Pengaturan keuangan  Tidak

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja  Tidak
Transportasi Ya 
Lain-lain  

Jelaskan : pasien masih mampu menggunakan sepeda sebagai sarana transportasi

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

  Masalah dengan pendidikan, spesifiknya

 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya

 Masalah dengan perumahan, spesifiknya


 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya

 Masalah lainnya, spesifiknya

Diagnosa Keperawatan
:________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan:
_________________________________________________________

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik: ………………………………………………………………………
Pemeriksaan Laboratorium
Terapi medik
XII.ANALISA DATA

N DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

O
1. Gejala mayor
Ds: Ansietas b/d ancaman terhadap konsep
- Px mengatakan sering terasa diri (D.0080)
bingung
- Px mengatakan merasa
bingung dengan kondisi yang
dihadapi
- Px mengatakan sulit
konsentrasi saat memikirkan
sesuatu
- Px mengatakan kesulitan saat
mau tidur
Do:

- Px terlihat gelisah
- Px terlihat tanpak tegang

2. Tanda Mayor Pola nafas tidak efektif b/d hambatan

upaya nafas b/d kecemasan (D.0005)
Ds:
- Dispnea
Do:
- Pasien menggunakan otot
bantu nafas
- Pola nafas abnormal

3. Tanda Mayor Gangguan pola tidur b/d kecemasan

Ds: (D.0055)
- Pasien mengeluh sulit
tidur
- Pasien mengeluh tidak
puas saat tidur
- Pasien mengeluh pola
tidur berubah
- Pasien mengeluh istrahat
tidak cukup
Do: -

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas b/d ancaman terhadap konsep diri
2. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas b/d kecemasan
3. Gangguan pola tidur b/d kecemasan
XIV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d ancaman terhadap konsep diri
2. Gangguan pola tidur b/d kecemasan
3. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas b/d kecemasan

Malang, 23 Maret 2021

Perawat yang mengkaji

Zainal Arifin
202020461011101
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang :

Nama Pasien :

No. Register :

No Diagnosa Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI) Hari Implementasi Hari/ Evaluasi

Keperawatan Tanggal Tangg
(SDKI) al
1. Ansietas b/d Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi (1.09314) 23/03/2 Memberikan teknik relaksasi 24/03/ S: keadaan umum pasien
ancaman keperawatan selama 1x24 jam Observasi: 1 napas dalam. 21 pucat
terhadap konsep (L.09093) Tingkat Ansietas - Identifikasi penurunan Langkah – langkah O:
diri Menurun didapatkan hasil: tingkat energi, Terapi napas dalam: - gelisah sedikit
- Verbalisasi kebingungan ketidakmampuan 1. Atur posisi klien agar rileks, berkurang
(menurun 5) berkonsentrasi, atau tanpa beban fisik. - pola tidur belum
- Verbalisasi khawatir akibat - gejala lain yang 2. Posisi dapat duduk atau jika membaik
kondisi yang dihadapi mengganggu kemmapuan tidak mampu pasien dapat A: Masalah teratasi
(menurun 5) kognitif berbaring di tempat tidur. sebagian
- Perilaku gelisah (menurun - Identifikasi teknik 3. Instruksikan P: Lanjutkan intervensi
5) relaksasi yang pernah klien untuk menarik atau tehnik relaksasi nafas
- Perilaku tegang (menurun efektif digunakan menghirup nafas dalam dari dalam
5) - Identifikasi kesediaan, hidung sehingga rongga paru-
- Keluhan pusing (menurun kemampuan dan paru terisis oleh udara melalui
5) - penggunaan teknik hitungan 1, 2, 3, 4
kemudian ditahan sekitar 2
Konsentrasi pola tidur sebelumnya
detik.
(membaik 5) - Periksa ketegangan otot,
4. Instruksikan klien
frekuensi nadi, tekanan
untuk menghembuskan
darah, dan suhu sebelum
nafas, hitung sampai
dan sesudah latihan
tiga secara perlahan
- Monitor respons terhadap
 terapi relaksasi melalui mulut
Terapeutik: 5. Instruksikan klien untuk
- Ciptakan lingkungan berkonsentrasi supaya rasa
tenang dan tanpa gangguan cemas yang dirasakan
dengan pencahayaan dan bisa berkurang,
suhu ruang nyaman, jika bisa dengan memejamkan
memungkinkan mata.
- Berikan informasi 6. Anjurkan untuk
tertulistentang persiapan mengulangi prosedur
dan prosedur teknik hingga kecemasan pasien
relaksasi berkurang.Ulangi sampai 10
- Gunakan pakaian longgar kali, dengan selingi istirahat
- Gunakan nada suara singkat setiap 5 kali.
lembut, dengan irama 7.Lakukan maksimal 5-10
lambat dan berirama menit
- Gunakan relaksasi
- sebagai strategi
- penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi:
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (misal,
musik)
- Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
- Anjurkan mengambil
posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
- Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi