RS.

MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 76 Lamongan - Jawa Timur 62215
Telp. (0322) 322834, 08123082211, 081554700237 (Hunting), (0322)314048
Ins. Gawat Darurat (0322) 311777, 082257622536
Sekretariat@rsmlamongan.com, www.rsmlamongan.com

ASSESSMEN AWAL
NO. RM 27.06.46 ALAMAT Mayongwetan RT1 RW1 Mayong Karangbinangun
Lamongan
NAMA PASIEN Mu'arofah Ny TANGGAL 5/4/2020 JAM 16:35
TGL LAHIR 1/1/1954 UMUR 66 THN KLINIK I G D[ I G D ]
NIK 3524244101540036 DOKTER Yusuf, dr
JENIS KELAMIN P TRIAGE AWAL HIJAU
TRIAGE AKHIR KUNING

ANAMNESA Alloanamnesa Heteroanamnesa

KELUHAN UTAMA && ANAMNESA

Pusing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing. Pusing dirasakan berputar sejak +- 1 minggu yg lalu, pusing dirasakan memberat sejak
sehabis ashar. Mual muntah disangkal, batuk pilek panas disangkal. Nyeri dada disangkal, nyeri perut disangkal. Ndrodog disangkal. BAB
BAK baik, makan minum baik

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)

HT - DM - Vertigo -

PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN

TINGGI BADAN 0 CM
BERAT BADAN 0 KG
NADI 149 /Menit
TEKANAN DARAH 183 / 85
SUHU 36.5 ˚C
NAFAS 20 /Menit

PRIMERY SURVEY

HASIL PEMERIKSAAN/TINDAKAN

A : gargling (-), snoring (-), speak fluently (+), potensial obstruksi (-)
B : spontan, RR 20x/menit, ves/ves, Rh -/-, Wh -/-, SaO2 99% tanpa O2 support
C : Akral HKM, CRT < 2 N 149x/menit regular kuat angkat TD 183/85 mmHg
D: GCS 456, lateralisasi -, PBI 3mm/3mm, RC +/+
E: temp 36.6C, jejas -

SECONDARY SURVEY

KEPALA

GCS 456
KU : Compos mentis
K/L: a -/ i -/c -/d -

THORAX

Tho: sim, ret -/-

 P: ves/ves; Rh-/-, Wh -/-,
C: S1S2 tunggal, murmur -, gallop -

ABDOMEN

Abd: soepel, met (-), BU (+) N, H/L ttb, nyeri tekan ulu hati (-),timpani

EKSTRIMITAS

Ext: aie-, akral HKM

Page 1
 NO. RM 27.06.46 ALAMAT Mayongwetan RT1 RW1 Mayong Karangbinangun
Lamongan
NAMA PASIEN Mu'arofah Ny TANGGAL 5/4/2020 JAM 16:35
TGL LAHIR 1/1/1954 UMUR 66 THN KLINIK I G D[ I G D ]
NIK 3524244101540036 DOKTER Yusuf, dr
JENIS KELAMIN P TRIAGE AWAL HIJAU
TRIAGE AKHIR KUNING
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORAT

LABORAT NILAI KRITIS

JAM BACA LAB KRITIS

RADIOLOGI

DIAGNOSA

Vertigo(H81)
Hypertensi Essensial(I.10.\-)
Tachycardia(I47)
DETAILS

MASALAH KEPERAWATAN

ANSIETAS (D.0080) >> Berhubungan dengan > ( Krisis situasional )

NYERI AKUT (D.0077) >> Berhubungan dengan > ( Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) )

JENIS LAYANAN Paliatif Kuratif Rehabilitatif Preventif

TERAPI

Obs TTV
Loading RL 500 cc
Inj Dipenhidramin 1amp iv
Inj Antrain 1 gr iv
Inj ranitidin 50 mg iv

GDA = 170mg/dl

observasi 30 menit --> TD 190/100, N 115x

rawat jalan
amlodipine 1x10mg
mertigo 3x1
sanmol 3x1
becom-C 1x1

KONSULTASI

INDIKASI RAWAT TIDAK

TINDAK LANJUT Pulang
KONDISI KELUAR ABC Stabil

TANGGAL
JAM
Yusuf, dr

Page 2