Surat Pernyataan Orang Tua

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Selaku Orang tua/Wali dari :

Nama : …………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………….

Status Perkawinan : …………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………..

Dengan surat ini, saya selaku orang tua tidak merasa keberratan jika anak saya yang bernama
untuk bekerja di perusahaan Bapak/Ibu Pimpin . Demikianlah surat pernyataan izin ini, saya
buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Atas perhatian bapak/ibu
pimpinan, saya ucapkan banyak terima kasih.

……. ,…..…… 20..

Hormat saya,
Orang tua/Wali

(…………)