PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CLUWAK
Jln. Raya Tayu – Jepara Km 12 ( 0295 ) 4545650159157
email : puskesmascluwak@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /2017
Tanggal :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cluwak memberikan tugas kepada :

No Nama Gol NIP Jabatan

1.

Maksud Pelaksanaan Tugas :Pendataan keluarga sehat

Tempat Tujuan :
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan :
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan pada : DANA BOK Tahun 2017

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan déngan sebaik-baiknya.

Plt. Kepala UPT PuskesmasCluwak

dr. BambangSantoso,MM
NIP. 19730928 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12, Telp (0295) 4545650, KodePos 59157
email : puskesmascluwak@yahoo.co.id
LAPORAN HASIL KEGIATAN
Nama :
Pangkat / Gol. :
SatuanKerja : UPT PuskesmasCluwak
Tujuan :
Tanggalpelaksanaan :
MaksudPerjalananDinas : PendataanKeluargaSehat
Hasilyangdijumpai :
Jumlah No Urut No urut
No No. KK Nama KK Anggota Bangunan Keluarg Prioritas Masalah
Keluarga Rumah a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hambatan /Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelaksana
KepalaDesa …………...

Sukahar Tri Mulyani