PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CLUWAK
Jln. Raya Tayu – Jepara Km 12 ( 0295 ) 4545650159157
email : puskesmascluwak@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /2017
Tanggal :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cluwak memberikan tugas kepada :

No Nama Gol NIP Jabatan

1.

Maksud Pelaksanaan Tugas :Pendataan keluarga sehat

Tempat Tujuan :
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan :
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan pada : DANA BOK Tahun 2017

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan déngan sebaik-baiknya.

Plt. Kepala UPT PuskesmasCluwak

dr. BambangSantoso,MM
NIP. 19730928 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12, Telp (0295) 4545650, KodePos 59157
email : puskesmascluwak@yahoo.co.id
LAPORAN HASIL KEGIATAN
Nama :
Pangkat / Gol. :
SatuanKerja : UPT PuskesmasCluwak
Tujuan :
Tanggalpelaksanaan :
MaksudPerjalananDinas : PendataanKeluargaSehat
Hasilyangdijumpai :
Jumlah No Urut No urut
No No. KK Nama KK Anggota Banguna Keluarg Prioritas Masalah
Keluarga n Rumah a
331818280509000
1 Paiman 3 13 1 Merokok
9
331818030708000
2 Rukini 2 14 1 Hipertensi
6
331818310707002
3 Satam 4 15 1 Merokok
7
331818301208000 Merokok, 1 ART
4 Sudiyono 3 16 1
4 tidak ada JKN
331818180709000
5 Sya’Roni 5 17 1 -
3
331818250917000 Merokok, 3 ART
6 Ahmad Rubai 4 18 1
5 tidak ada JKN
331818290807034 Merokok, 1 ART
7 Jayadi 3 19 1
5 tidak ada JKN
331818300807043 Merokok, 1 ART
8 Mu’in 7 20 1
0 tidak ada JKN
331818210705764 1 ART tidak ada
9 Saidi 2 21 1
5 JKN
331818090810000 2 ART tidak ada
10 Zubaidi 3 22 1
4 JKN
Hambatan /Masalah :

Saran-saran :
Mengetahui Pelaksana
KepalaDesa …………...

Sukahar Tri Mulyani