PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CLUWAK
Jln. Raya Tayu – Jepara Km 12 ( 0295 ) 4545650159157
email : puskesmascluwak@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /2017
Tanggal :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cluwak memberikan tugas kepada :

No Nama Gol NIP Jabatan

1.

Maksud Pelaksanaan Tugas :Pendataan keluarga sehat

Tempat Tujuan :
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan :
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan pada : DANA BOK Tahun 2017

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan déngan sebaik-baiknya.

Plt. Kepala UPT PuskesmasCluwak

dr. BambangSantoso,MM
NIP. 19730928 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12, Telp (0295) 4545650, KodePos 59157
email : puskesmascluwak@yahoo.co.id
LAPORAN HASIL KEGIATAN
Nama :
Pangkat / Gol. :
SatuanKerja : UPT PuskesmasCluwak
Tujuan :
Tanggalpelaksanaan :
MaksudPerjalananDinas : PendataanKeluargaSehat
Hasilyangdijumpai :
Jumlah No Urut No urut
No No. KK Nama KK Anggota Banguna Keluarg Prioritas Masalah
Keluarga n Rumah a
331818290807033
1 Ivatul M 1 3 1 -
4
331818210705762
2 Gimin 3 4 1 Merokok
7
331818080808000
3 Nur Hamiyati 1 5 1 -
5
331818011007012 1 ART tidak JKN,
4 Bari Slamet 2 6 1
4 hipertensi
331818240810000
5 Kawi 2 7 1 Merokok
1
331818041013000
6 Eko P 2 8 1 Merokok
2
331818180709000 Merokok, 2 ART
7 Jasmani 5 9 1
6 Tidak ada JKN
331818240609000 Hipertensi, Tidak
8 Sukalam 4 10 1
8 KB
331818300807040
9 Sadi 2 11 1 -
1
331818200906000 2 ART tidak ada
10 Eko P 3 12 1
2 JKN, tidak KB
Hambatan /Masalah :

Saran-saran :
Mengetahui Pelaksana
KepalaDesa …………...

Sukahar Tri Mulyani