PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CLUWAK
Jln. Raya Tayu – Jepara Km 12 ( 0295 ) 4545650159157
email : puskesmascluwak@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /2017
Tanggal :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cluwak memberikan tugas kepada :

No Nama Gol NIP Jabatan

1.

Maksud Pelaksanaan Tugas :Pendataan keluarga sehat

Tempat Tujuan :
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan :
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan pada : DANA BOK Tahun 2017

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan déngan sebaik-baiknya.

Plt. Kepala UPT PuskesmasCluwak

dr. BambangSantoso,MM
NIP. 19730928 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12, Telp (0295) 4545650, KodePos 59157
email : puskesmascluwak@yahoo.co.id
LAPORAN HASIL KEGIATAN
Nama :
Pangkat / Gol. :
SatuanKerja : UPT PuskesmasCluwak
Tujuan :
Tanggalpelaksanaan :
MaksudPerjalananDinas : PendataanKeluargaSehat
Hasilyangdijumpai :
Jumlah No Urut No urut
No No. KK Nama KK Anggota Banguna Keluarg Prioritas Masalah
Keluarga n Rumah a
331818190907011 Tidak KB, Tidak
1 Kastur 3 26 1
9 ada JKN
331818150908000 Merokok,
2 Harno 2 27 1
3 Tidakada JKN
Merokok,
331818301210001
3 Sini 2 28 1 Hipertensi tidak
4
ada JKN
331818190907010
4 Partini 2 29 1 Tidak ada JKN
2
331818190907013
5 Yona J 2 30 1 Tidak ada JKN
4
331818180907005 Merokok, Tidak
6 Suligi 2 31 1
5 ada JKN
331818270207000 Merokok, tidak
7 Supadi 2 32 1
1 JKN
331818180907007
8 Suwiknyo 3 33 1 -
0
331818180907007 1 ART tidak ada
9 Pasini 3 34 1
8 JKN
331818180907008
10 Sukur 3 35 1 1 ART tidak JKN
2
Hambatan /Masalah :

Saran-saran :
Mengetahui Pelaksana
KepalaDesa …………...

Sukahar Tri Mulyani