PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CLUWAK
Jln. Raya Tayu – Jepara Km 12 ( 0295 ) 4545650159157
email : puskesmascluwak@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /2017
Tanggal :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cluwak memberikan tugas kepada :

No Nama Gol NIP Jabatan

1.

Maksud Pelaksanaan Tugas :Pendataan keluarga sehat

Tempat Tujuan :
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan :
Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan pada : DANA BOK Tahun 2017

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan déngan sebaik-baiknya.

Plt. Kepala UPT PuskesmasCluwak

dr. BambangSantoso,MM
NIP. 19730928 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12, Telp (0295) 4545650, KodePos 59157
email : puskesmascluwak@yahoo.co.id
LAPORAN HASIL KEGIATAN
Nama :
Pangkat / Gol. :
SatuanKerja : UPT PuskesmasCluwak
Tujuan :
Tanggalpelaksanaan :
MaksudPerjalananDinas : PendataanKeluargaSehat
Hasilyangdijumpai :
Jumlah No Urut No urut
No No. KK Nama KK Anggota Banguna Keluarg Prioritas Masalah
Keluarga n Rumah a
Merokok, Tidak
1 3318181705080005 Riyadi 4 16 1
Ada JKN
2 3318181809070063 Simon 2 17 1 Tidak ada JKN
2 ART tidak ada
3 3318183103110001 Astromono 4 18 1
JKN, Hipertensi
4 3318181809070048 Suwani 1 19 1 -
5 3318182504110009 Bagus S 4 20 1 -
Merokok, tidak ada
6 3318181608170004 Bisri 2 21 2
JKN
3318183100708000 Hipertensi,Merokok,
7 Asmad 4 22 1
1 tidak ada JKN
8 3318180611080004 Kamini 1 23 1 -
Tidak ada JKN,
9 3318182107051323 Ngadimin 2 24 1
Hipertensi
10 3318181909070124 Sularyati 2 25 1 Tidak ada JKN
Hambatan /Masalah :

Saran-saran :

Mengetahui Pelaksana
KepalaDesa …………...
Sukahar Tri Mulyani