KS 45
KS 45
SURAT TUGAS
Nomor : 090/ /2017
Tanggal :
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Cluwak memberikan tugas kepada :
dr. BambangSantoso,MM
NIP. 19730928 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12, Telp (0295) 4545650, KodePos 59157
email : puskesmascluwak@yahoo.co.id
LAPORAN HASIL KEGIATAN
Nama :
Pangkat / Gol. :
SatuanKerja : UPT PuskesmasCluwak
Tujuan :
Tanggalpelaksanaan :
MaksudPerjalananDinas : PendataanKeluargaSehat
Hasilyangdijumpai :
Jumlah No Urut No urut
No No. KK Nama KK Anggota Bangunan Keluarg Prioritas Masalah
Keluarga Rumah a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hambatan /Masalah :
Saran-saran :
Mengetahui Pelaksana
KepalaDesa …………...