BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Nuclear Energy Regulatory Agency

No. : 0753/PI 02 02/DPFRZR/III/2021 Jakarta, 02 Maret 2021
Lampiran : 4 (empat) berkas
Perihal : Pembinaan dan Layanan Perizinan On the Spot
Licensing Fasilitas Radiologi Diagnostik dan
Intervensional
Sifat : Segera

Kepada Yth.:
Direktur/Kepala/Pimpinan
Daftar undangan terlampir

Dalam rangka meningkatkan layanan konsultasi dan perizinan pemanfaatan sumber radiasi pengion di bidang
kesehatan, Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) menyelenggarakan kegiatan Pembinaan dan Layanan
Penerbitan Perizinan B@lis Online Perizinan Fasilitas Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk Provinsi
Kepulauan Riau, yang akan diselenggarakan pada:
Hari / tanggal : Rabu, 10 Maret 2021
Waktu : 08.00 WIB – selesai
Tempat : Aston Batam Hotel & Residence
Jl. Sriwijaya No. 1, Kp. Pelita Kec, Lubuk Baja,
Kota Batam, Kepulauan Riau 29444
Dalam kegiatan ini, BAPETEN memberikan informasi mengenai implementasi sistem perizinan terintegrasi
melalui OSS dan melakukan pembinaan kepada para Pemohon Izin terhadap pemenuhan persyaratan perizinan
radiologi diagnostik dan intervensional melalui aplikasi B@lis Online 2.0. Untuk itu kami meminta Saudara
menugaskan 1 (satu) personil dari instansi Saudara yang ditunjuk dengan surat kuasa untuk melakukan pengurusan
izin. Kami mohon konfirmasi kehadiran personil yang ditunjuk melalui link http://bit.ly/daftarotslkepri2 paling lambat
hari Selasa, 09 Maret 2021 pukul 16.00 WIB.
Mengingat pentingnya acara ini dan demi tercapainya tujuan kegiatan ini, kami mohon kehadiran Saudara
tepat pada waktunya, wajib membawa laptop, dan menyiapkan dokumen persyaratan izin dalam bentuk file
elektronik.
Kegiatan ini menerapkan protokol kesehatan dan tidak dikenakan biaya. Untuk akomodasi dan transportasi
ditanggung oleh masing-masing instansi. Dalam hal diperlukan informasi lebih lanjut, Saudara dapat menghubungi
Ibu Lilis Misnawati melalui HP. 0856-0217-1982.

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Tembusan Yth.:
Deputi Bidang Perizinan dan Inspeksi - BAPETEN

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta Pusat 10120. Telp. (+62-21) 6385 8269-70, 630 2164, 630 2485 Fax. (+62-21) 6385 8275 Po Box. 4005 Jkt 10040
Homepage : www.bapeten.go.id, E-mail: info@bapeten.go.id
Lampiran I
Surat Nomor : 0753/PI 02 02/DPFRZR/III/2021
Tanggal : 02 Maret 2021

Daftar Undangan

Pembinaan dan Layanan Perizinan On the Spot Licensing Fasilitas

Radiologi Diagnostik dan Intervensional

Batam, 10 Maret 2021

No Nama Instansi Lokasi Pemanfaatan

1 PT. Awal Bros Putra Medika
2 Nusa Lima Medika
3 RS. Bhayangkara Polda
Riau
4 RSUD. Arifin Achmad
5 RSUD. Bengkalis
RSU Awal Bros Pekanbaru, Jl. Jend. Sudirman No. 117, Tengkerang Selatan,
Kota Pekanbaru, Riau 28282,
RS. Tandun, Desa Talang Danto Kecamatan Tapung Hulu, Kampar, Riau
28132,
RS. Bhayangkara Polda Riau, Jl. Kartini No. 14, Simpang Empat, Kota
Pekanbaru, Riau 28156,
Instalasi Radioterapi RSUD Arifin Achmad, Jl. Diponegoro No. 2, Kota
Pekanbaru, Riau 28111,
RSUD Bengkalis, Jl. Kelapapati Tengah No. 90, Bengkalis, Riau 28751,

6 PT. Mantera Medika Lestari RSU Lancang Kuning, Jl. Ronggowarsito Ujung No. 5A, Gobah, Kota
Pekanbaru, Riau 28000,
7 RS. TNI AU Lanud Roesmin Jl. Adi Sucipto No.123, Kota Pekanbaru, Riau 28283,
Nurjadin
8 Syifa Utama RSU Islam Ibnu Sina Pekanbaru, Jl. Melati No. 60 Sukajadi, Kota Pekanbaru,
Riau 28122,
9 Dr. H. Andi Zainal, Klinik Jl. Jend. A. Yani No. 171, Kota Pekanbaru, Riau ,
10 Perkebunan Nusantara V RS PT. Perkebunan Nusantara V - Sri Rokan Desa Pagaran Tapah Kec.
Pagaran Tapah Darussalam, Rokan Hulu, Riau 28454,
11 Sansani Barokah RS. Sansani, Jl.Soekarno Hatta, Kel. Sidomulyo Timur, Kec. Marpoyan Damai,
Kota Pekanbaru, Riau ,
12 RSUD. Bangkinang RSUD Bangkinang, Jl. Dr. A. Rachman Saleh, Bangkinang, Kampar, Riau
28411,
13 Claudia RS Claudia, Jl. Lintas Riau KM.7 Bagan Sinembah, Rokan Hilir, Riau 28992,
14 Pertamina (Persero) RS PT PERTAMINA RU II Dumai, Jl. Raya Bukit Datuk, Kota Dumai, Riau
28825,
15 Rumah Sakit Islam Riau Balai Pengobatan Umum Ibnu Sina Jl. Jend. Sudirman km 02, Harapan
Ujungbatu , Rokan Hulu, Riau 28454,
16 Tabrani Rumah Sakit Prof. DR. Tabrani, Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru., Kota
Pekanbaru, Riau 28125,
17 Balai Pengobatan Cendana BP & RB Cendana Husada, Jl. Jati No. 76, Senapelan, Kota Pekanbaru, Riau ,
Husada
18 Sarana Tirta Raya Lab. Klinik Sarana Tirta Raya, Komplek Sentral Niaga Blok C No. 1-2, Jl.
Soekarno Hatta, Kota Pekanbaru, Riau 28291,

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta Pusat 10120. Telp. (+62-21) 6385 8269-70, 630 2164, 630 2485 Fax. (+62-21) 6385 8275 Po Box. 4005 Jkt 10040
Homepage : www.bapeten.go.id, E-mail: info@bapeten.go.id
No Nama Instansi Lokasi Pemanfaatan

19 Puskesmas Melur Jl. Melur No.103, Sukajadi, Kota Pekanbaru, Riau 28122,

20 RS Badan Pengusahaan RS Badan Pengusahaan Batam, Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 01
Batam Sekupang, Kota Batam, Kepulauan Riau 29422,
21 RS. Bhayangkara Batam RS. Bhayangkara Batam, Jl. Dang Merdu KM. 2 RT. 004 RW. 015, Batu Besar,
Nongsa, Kota Batam, Kepulauan Riau ,
22 RS. TNI AL Dr. Midiyato Rumkital Dr. Midiyato Suratani, Jl. Ciptadi No. 1, Kota Tanjungpinang,
Suratani Kepulauan Riau 29111,
23 RSU Kota Tanjung Pinang RSUD Kota Tanjungpinang, Jl. Jenderal Sudirman No.795, Kota
Tanjungpinang, Kepulauan Riau 29111,
24 RSUD Embung Fatimah RSUD Embung Fatimah Batam, Jl. R. Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji, Kota
Batam Batam, Kepulauan Riau 29433,
25 RSUD Engku Haji Daud RSUD Engku Haji Daud, Jl. Indunsuri - Simpang Busung No. 1 Tanjung Uban,
Bintan, Kepulauan Riau 29152,
26 RSUD Raja Ahmad Tabib RSUD Raja Ahmad Tabib Tanjungpinang, Jl. WR. Supratman No. 100 Km. 8,
Kota Tanjungpinang, Kepulauan Riau 29124,
27 RSUD. Kab. Bintan RSUD Kabupaten Bintan, Jl. Kesehatan No. 1, Kijang Kota, Bintan Timur ,
Bintan, Kepulauan Riau 29151,
28 RSUD. Karimun RSUD. Kabupaten Karimun, Jl. Soekarno Hatta No.1,Tanjung Balai, Karimun,
Kepulauan Riau 29661,
29 RSUD. Muhammad Sani RSUD. Muhammad Sani Kabupaten Karimun, Jl. Soekarno-Hatta No. 1,
Kabupaten Karimun Tanjung Balai, Karimun, Kepulauan Riau 29661,
30 Saipem Indonesia Karimun Jl. Raja Haji Fisabilillah, Desa Pangke, Kec. Meral, Karimun, Kepulauan Riau
(Branch) 29634,
31 Tiga Saudara Husada RS. Hj. Bunda Halimah, Jl. Abulyatama No.5, Kota Batam, Kepulauan Riau
29461,
32 Zio Pakartek Profesi Zio Pakartek Profesi, Komplek Garama Citra Hill, Blok R No.17, Kel.Tanjung
Buntung, Kec.Bengkong, Kota Batam, Kepulauan Riau 29432,

33 Prodia Widyahusada Tbk Laboratorium Klinik Prodia Tanjung Pinang, Jl. Ir. Sutami, Ruko Villa Akasia No.
20, Tanjung

34 Prodia Widyahusada Tbk Lab. Klinik Prodia, Jl. R. Patah, Komplek Nagasakti No. 5, Kota Batam,
Kepulauan Riau 29432,
35 Prodia Widyahusada Tbk Laboratorium Prodia. Jl. Cempaka No. 80 B-C, Kota Pekanbaru, Riau -,

36 Prodia Widyahusada Tbk Klinik Utama Prodia Health Care, Jl. Jend. Sudirman No. 9 Pekanbaru, Riau,
Kota Pekanbaru,

37 PT. Medika Loka Pekanbaru RS Hermina Pekanbaru, Jl. Tuanku Tambusai RT 03 RW 02 Kel. Delima Kec.
Tampan , Kota
38 PT. Riau Anggun Mandiri RS. Prima, Jln.Bima No.1 Nangka Ujung, Pekanbaru, Kota Pekanbaru, Riau
28291,
39 RSUD. Petala Bumi Jl. DR. Soetomo No. 65, Kota Pekanbaru, Riau 28284,

40 PT. Puteri Aulia Dita Medica Aulia Hospital, Jl. HR. Subrantas No. 63 Panam, Kota Pekanbaru, Riau 28291,

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta Pusat 10120. Telp. (+62-21) 6385 8269-70, 630 2164, 630 2485 Fax. (+62-21) 6385 8275 Po Box. 4005 Jkt 10040
Homepage : www.bapeten.go.id, E-mail: info@bapeten.go.id
Lampiran II
Surat Nomor : 0753/PI 02 02/DPFRZR/III/2021
Tanggal : 02 Maret 2021

Tata Tertib Pelaksanaan

Kegiatan Pembinaan dan Layanan Perizinan On the Spot Licensing

Fasilitas Radiologi Diagnostik dan Intervensional

1. Peserta adalah mereka yang telah mengisi form konfirmasi melalui link yang telah dicantumkan
dalam undangan.
2. Peserta diharuskan hadir tepat waktu sesuai dengan hari yang telah dikonfirmasi sebelumnya.
3. Peserta wajib membawa laptop, modem serta menyiapkan dokumen persyaratan izin dalam bentuk
file elektronik.
4. Peserta wajib yang akan hadir harus dalam kondisi sehat dan tetap mematuhi protokol kesehatan
dengan menjaga jarak, menggunakan masker, face shield, dan membawa handsanitizer sendiri.
5. Peserta diharapkan telah menjalani rapid test covid-19 dan hasilnya dibawa saat layanan konsultasi
dan perizinan.
6. Peserta diharapkan mengikuti dan mendengarkan materi dengan seksama selama pembicara
menyampaikan materi.
7. Panitia akan menyediakan waktu untuk sesi tanya-jawab, bagi yang ingin bertanya diharapkan
mencatat pertanyaan yang akan diajukan.

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta Pusat 10120. Telp. (+62-21) 6385 8269-70, 630 2164, 630 2485 Fax. (+62-21) 6385 8275 Po Box. 4005 Jkt 10040
Homepage : www.bapeten.go.id, E-mail: info@bapeten.go.id
Lampiran II
Surat Nomor : 0753/PI 02 02/DPFRZR/III/2021
Tanggal : 02 Maret 2021

Agenda Kegiatan

Pembinaan dan Layanan Perizinan On the Spot Licensing

Fasilitas Radiologi Diagnostik dan Intervensional

Waktu Rabu, 10 Maret 2021 Keterangan

07.45 – 08.00 Registrasi DPFRZR BAPETEN
- Mendengarkan Lagu Indonesia Raya Seluruh Peserta
08.00 – 08.30 - Pembacaan Do’a Panitia
Deputi Bidang Perizinan
- Arahan dan Pembukaan
dan Inspeksi BAPETEN
Presentasi 1: Kebijakan Pengawasan Tenaga Nuklir
08.30 – 09.30
Presenter : Ir. Zainal Arifin, MT – Deputi Bidang Perizinan dan
Inspeksi
Moderator : Ishak, M.Si
Presentasi 2 : Pengembangan Sistem Perizinan Sumber Radiasi
(Direktur Perizinan
Pengion
Fasilitas Radiasi dan Zat
09.00 – 10.00
Radioaktif)
Presenter : Ishak, M.Si - Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Presentasi 3 : Implementasi Online Single Submision di Kepulauan

Riau
10.00 – 11.00
Presentasi : Kepala Dinas Penanaman Modal Perizinan Terpadu Satu
Pintu Provinsi Kepulauan Riau

Moderator :
Presentasi 4: Program Proteksi & keselamatan Radiasi Penggunaan
Mukhlisin, ST, M.Si
Pesawat Sinar-X dalam dalam Radiologi Diagnostik & Intervensional
(Koordinator Kelompok
Perizinan Fasilitas
Presenter : Iin Indartati, ST, M.Si
Kesehatan)
11.00 – 12.00
Presentasi 3 : Integrasi Perizinan Balis Online BAPETEN dan Online
Single Submission (OSS)

Presenter : Sulistiyoningsih, ST

ISHOMA
12.00 – 12.30
Evaluator Perizinan
13.00 – 15.00 Layanan Evaluasi Permohonan Izin
Faskes
Ishak - Direktur Perijinan
15.00 – 15.15 Penutupan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif – BAPETEN

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta Pusat 10120. Telp. (+62-21) 6385 8269-70, 630 2164, 630 2485 Fax. (+62-21) 6385 8275 Po Box. 4005 Jkt 10040
Homepage : www.bapeten.go.id, E-mail: info@bapeten.go.id
Lampiran IV
Surat Nomor : 0753/PI 02 02/DPFRZR/III/2021
Tanggal : 02 Maret 2021

LEMBAR KONFIRMASI

Kepada Yth.
Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioaktif
Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN)

Sehubungan dengan undangan Pembinaan dan Layanan Perizinan On the Spot

Licensing Fasilitas Radiologi Diagnostik dan Intervensional di Aston Batam Hotel & Residence,
pada tanggal 10 Maret 2021, Pemegang izin menyatakan personil atas nama:

Nama : …………………………………………………………………..
Instansi : …………………………………………………………………..
Jabatab di RS/Klinik : …………………………………………………………………..

Bersedia/tidak bersedia* hadir dalam acara tersebut dan membawa dokumen persyaratan
pembuatan akun admin pemohon dan persyaratan izin (dalam bentuk soft file).
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

......................................., ....... Maret 2021

Pemegang Izin,

(...............................................................)

*Coret yang tidak perlu

Lembar konfirmasi dikirimkan ke e-mail: perizinan.medik@bapeten.go.id atau dapat melalui
Whatsapp (WA) di nomor 0856-0217-1982

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta Pusat 10120. Telp. (+62-21) 6385 8269-70, 630 2164, 630 2485 Fax. (+62-21) 6385 8275 Po Box. 4005 Jkt 10040
Homepage : www.bapeten.go.id, E-mail: info@bapeten.go.id