LAMPIRAN

KUESIONER
GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU
MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN
INFLUENZA (AI) DI RW02 KELURAHAN PANUNGGANGAN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANUNGGANGAN
KOTA TANGERANG PERIODE JUNI-OKTOBER 2007

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Alamat :
3. Usia :
a. Kurang dari 20 tahun
b. 20-30 tahun
c. 31-40 tahun
d. 41-50 tahun
e. Lebih dari 50 tahun
4. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
5. Pekerjaan :
a. Pegawai Negeri/TNI/Polri
b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. Petani
e. Buruh
f. Ibu Rumah Tangga
g. Tidak Bekerja
6. Pendidikan :

82
 83

a. Tidak sekolah / tidak tamat SD

b. Tamat SD / sederajat
c. SMP / sederajat
d. SMA / sederajat
e. Akademi / perguruan tinggi
II. PERTANYAAN MENGENAI PENGETAHUAN

1. Apakah bapak / ibu pernah mendengar mengenai flu burung / avian influenza?
a. Pernah
b. Tidak / belum pernah

2. Dari mana bapak / ibu mendapatkan informasi mengenai flu burung?

a. Surat kabar
b. Radio
c. Televisi
d. Penyuluhan
e. Lain-lain : ____________________

3. Menurut bapak / ibu, apakah flu burung itu?

a. Penyakit (10)
b. Bukan penyakit (1)
c. Tidak tahu (1)

4. Apakah bapak / ibu mengetahui penyebab flu burung?

a. Ya (10)
b. Tidak (1)

5. Jika jawaban no. 4 adalah YA, apakah penyebabnya?

a. Burung (1)
b. Virus (10)
c. Bakteri (1)
 84

d. Lain-lain : ____________________

6. Flu burung dapat menyerang apa saja?

a. Hewan (5)
b. Manusia (5)
c. Manusia dan hewan (10)

7. Hewan apa sajakah yang dapat terserang flu burung?

a. Burung (4)
b. Ayam (4)
c. Babi (2)
d. Kucing (1)
e. Sapi (1)
f. Lain-lain : ____________________

8. Apakah bapak / ibu dapat menyebutkan ciri-ciri unggas yang terinfeksi flu
burung?
a. Jengger berwarna kebiruan (2)
b. Keluarnya cairan dari hidung dan mata (2)
c. Penurunan nafsu makan (2)
d. Penurunan produksi telur (2)
e. Mencret (2)
f. Tidak tahu (1)

9. Menurut bapak / ibu, apakah flu burung dapat menular dari hewan ke
manusia?
a. Ya (10)
b. Tidak (1)

10. Jika jawaban no. 9 adalah YA, bagaimana cara penularannya?

a. Melalui udara (10)
b. Kontak langsung dengan unggas yang terinfeksi flu burung (10)
 85

c. Mengkonsumsi produk unggas yang terinfeksi flu burung (1)

d. Tidak tahu (1)
e. Lain-lain : ____________________

11. Apakah bapak / ibu dapat menyebutkan gejala-gejala penyakit flu burung pada
manusia?
a. Demam (2)
b. Batuk (2)
c. Sakit kepala (2)
d. Sakit tenggorokan (2)
e. Sesak nafas (2)
f. Tidak tahu (1)
g. Lain-lain : ____________________

12. Apakah flu burung dapat menular dari manusia ke manusia?

a. Ya (1)
b. Tidak (10)
c. Tidak tahu (1)

13. Apakah flu burung dapat dicegah?

a. Ya (10)
b. Tidak (1)
c. Tidak tahu (1)

14. Apakah bapak / ibu dapat menyebutkan usaha-usaha untuk pencegahanan flu
burung?
a. Pemberantasan unggas liar atau yang diduga terinfeksi flu burung
dengan cara dibakar (2)
b. Vaksinasi / imunisasi secara berkala pada ternak unggas (2)
c. Kandang ternak unggas jauh dari pemukiman penduduk (dengan jarak
yang sudah dianjurkan oleh pemerintah) (2)
 86

d. Menjaga kebersihan kandang ternak unggas (2)

e. Melaksanakan prinsip hidup bersih dan sehat (mencuci tangan, makan
makanan bergizi tinggi, istirahat cukup, memasak daging dengan baik,
dll) (2)
f. Tidak tahu (1)

15. Apakah flu burung dapat diobati?

a. Ya (10)
b. Tidak (1)
c. Tidak tahu (1)

16. Apakah bapak / ibu mengetahui bahwa pemerintah mengadakan program

pencegahan, pengendalian dan pemberantasan flu burung?
a. Ya (10)
b. Tidak (1)

III. PERTANYAAN MENGENAI SIKAP

1. Apakah bapak / ibu setuju untuk ikut serta mewujudkan program pemerintah
dalam usaha mencegah, mengendalikan dan memberantas flu burung?
a. Setuju (10)
b. Tidak setuju (10)

2. Apakah bapak / ibu setuju untuk memelihara ternak unggas jauh dari
pemukiman penduduk sesuai dengan jarak yang dianjurkan oleh pemerintah?
a. Setuju (10)
b. Tidak setuju (1)

3. Apakah bapak / ibu setuju mengenai tindakan pembersihan kandang ternak

unggas secara rutin?
a. Setuju (10)
 87

b. Tidak setuju (1)

4. Apakah bapak / ibu setuju mengenai pemberian vaksinasi / imunisasi secara

berkala pada ternak unggas?
a. Setuju (10)
b. Tidak setuju (1)

5. Apakah bapak / ibu setuju mengenai tindakan pemusnahan unggas yang telah
diketahui terinfeksi flu burung?
a. Setuju (10)
b. Tidak setuju,alas an (1)

6. Apakah bapak / ibu setuju mengenai tindakan pemusnahan unggas secara

menyeluruh, baik yang terinfeksi flu burung ataupun tidak untuk mengurangi
penyebaran flu burung?
a. Setuju, alasan : ____________________(10)
b. Tidak setuju, alasan : ____________________ (1)

7. Apakah bapak / ibu setuju terhadap keharusan untuk melapor kepada petugas
kesehatan jika menemukan gejala-gejala flu burung pada ternak unggas di
lingkungan tempat tinggal bapak / ibu?
a. Setuju (10)
b. Tidak setuju (1)

8. Apakah bapak / ibu setuju terhadap keharusan untuk melapor kepada petugas
kesehatan jika menemukan gejala-gejala flu burung pada salah satu warga di
lingkungan tempat tinggal bapak / ibu?
a. Setuju (10)
b. Tidak setuju (1)

9. Apakah bapak / ibu setuju mengenai pola hidup sehat yang dapat
menghindarkan kita dari penularan / penyebaran flu burung?
a. Setuju (10)
 88

b. Tidak setuju (1)

IV. PERTANYAAN MENGENAI PERILAKU

1. Apakah bapak / ibu memiliki hewan peliharaan?

a. Ya, sebutkan : ____________________
b. Tidak

2. Jika jawaban no.1 adalah YA, dimanakah letak kandangnya?

a. Di dalam rumah (1)
b. Di luar rumah, dengan jarak dari rumah < 10 m (1)
c. Di luar rumah, dengan jarak dari rumah > 10 m (10)
d. Lain-lain : ____________________

3. Apakah bapak / ibu rutin membersihkan kandangnya?

a. Ya (10)
b. Tidak (1)

4. Jika jawaban no.3 adalah YA, berapa hari sekali?

a. Setiap hari (4)
b. 3 hari sekali (3)
c. 1 minggu sekali (3)
d. Lebih dari 1 mgg sekali (1)

5. Apakah bapak / ibu selalu mencuci tangan setelah berhubungan dengan hewan
peliharaan bapak / ibu?
a. Ya (10)
b. Tidak (1)
c. Kadang-kadang (1)

6. Apakah hewan peliharaan bapak / ibu divaksin / diimunisasi secara berkala?

a. Ya (10)
 89

b. Tidak (1)

7. Apakah bapak / ibu selalu memakai sarung tangan pada saat berhubungan
dengan hewan peliharaan tersebut?
a. Ya (10)
b. Tidak (1)
c. Kadang-kadang

8. Apakah bapak / ibu pernah menemukan hewan peliharaan tersebut mati secara
mendadak atau mati tanpa diketahui penyebabnya?
a. Ya, kapan : ____________________
b. Tidak

9. Jika jawaban no.8 adalah YA, tindakan apa yang selanjutnya dilakukan oleh
bapak / ibu?
a. Membuang hewan tersebut ke tempat sampah (1)
b. Membuang hewan tersebut ke sungai (1)
c. Mengubur hewan tersebut (3)
d. Membakar hewan tersebut (3)
e. Melaporkan ke petugas kesehatan setempat (4)
f. Lain-lain : ____________________

10. Apakah tetangga dekat bapak / ibu memelihara hewan peliharaan?

a. Ya, sebutkan : ____________________
b. Tidak

11. Apakah di lingkungan tempat tinggal bapak / ibu pernah ditemukan hewan
yang mati secara mendadak atau mati tanpa diketahui penyebabnya?
a. Ya, kapan : ____________________
b. Tidak

12. Apakah bapak / ibu dan keluarga rajin menjalankan perilaku pola hidup bersih
dan sehat (misalnya : mencuci tangan sebelum makan)?
 90

a. Ya (10)
b. Tidak (1)
c. Kadang-kadang (1)

13. Apakah bapak / ibu dan keluarga mengkonsumsi daging unggas untuk
makanan sehari-hari?
a. Ya
b. Tidak

14. Jika jawaban no.13 adalah YA, seberapa sering?

a. Setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Jarang

15. Bagaimana cara bapak / ibu mengolah daging unggas untuk dikonsumsi?
a. Direbus ½ matang lalu diolah (1)
b. Direbus matang lalu diolah (10)
c. Langsung digoreng (1)
d. Langsung dibakar (1)
e. Lain-lain : ____________________

16. Apakah ada perubahan pola hidup atau kebiasaan tertentu yang dirubah atau
diberlakukan dalam keluarga setelah bapak / ibu mendengar adanya berita
mengenai penyebaran flu burung?
a. Ya, sebutkan : ____________________
b. Tidak

17. Apakah bapak / ibu mempunyai saran atau usulan untuk pencegahan dan
penanggulangan penyakit flu burung?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 91

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

V. PERTANYAAN MENGENAI PENYULUHAN

1. Apakah bapak / ibu setuju jika di lingkungan tempat tinggal bapak / ibu
diadakan penyuluhan mengenai flu burung?
a. Setuju
b. Tidak setuju

2. Apakah di lingkungan tempat tinggal bapak / ibu pernah diadakan penyuluhan

mengenai flu burung?
a. Ya
b. Tidak

3. Jika jawaban no.2 adalah YA, dalam kurun waktu 1 tahun terakhir ini sudah
berapa kali penyuluhan mengenai flu burung diadakan?
a. 1 kali
b. 1-3 kali
c. 3 kali

4. Kapan terakhir kali penyuluhan mengenai flu burung diadakan?

a. < 1 bulan yang lalu
b. 1-6 bulan yang lalu
c. > 6 bulan yang lalu

5. Apakah bapak / ibu mengikuti penyuluhan mengenai flu burung tersebut?

a. Ya
b. Tidak
 92

6. Siapakah yang memberikan materi penyuluhan mengenai flu burung tersebut?

a. Ketua RT / RW
b. Petugas kesehatan
c. Dokter
d. Petugas dari dinas peternakan
e. Lain-lain : ____________________

7. Melalui cara apakah penyuluhan mengenai flu burung tersebut disampaikan?

a. Ceramah
b. Tanya jawab
c. Dengan alat peraga
d. Dengan pemutaran film
e. Lain-lain : ____________________

8. Apakah dalam penyuluhan mengenai flu burung tersebut disampaikan cara-

cara pencegahan, pengendalian dan bahaya dari flu burung?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah dalam penyuluhan mengenai flu burung tersebut disampaikan

mengenai tindakan-tindakan yang harus dilakukan jika ditemukan ternak
unggas atau warga dengan gejala-gejala flu burung?
a. Ya
b. Tidak

10. Menurut bapak / ibu apakah penyuluhan mengenai flu burung tersebut ada
manfaatnya?
a. Ya, alasan : ____________________
b. Tidak, alasan : ____________________
 RIWAYAT HIDUP

Nama : BANI
NRP : 0410181
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 20 April 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Gunung Galunggung Blok E4 no. 17 Perumnas
Cengkareng Timur Jakarta Barat
Riwayat Pendidikan : Lulus TK Kemala Bhayangkari 6 Jakarta Barat,
tahun 1992.
Lulus SD Negeri 17 pagi CengTim Jakarta Barat,
tahun 1998.
Lulus SMP Negeri 248 Jakarta Barat, tahun 2001
Lulus SMA Negeri 33 Jakarta Barat, tahun 2004
Mahasiswa Fakultas Kadokteran Universitas
Kristen Maranatha Bandung

93