L

SI]RAT PERNYATAAN TIDAI'MENGUNDURXAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Emi Rosba)ani S. Far., Apt
Nomor lde itas KTP 3206245t 0785 0002
Tempat dan Tg1. Lahir Tasikmalay4 l1 Juli l9E5
Agama Islam
Alamat Domisili Jl. Metro Pundu Rt 19 / Rw X, Desa Pundu, Kecamatan
Cempaga Hulu, Kabupaten Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah. Kode pos 74354

Dengan ini me[yatakan dengan s€sungguhnya, bahwa apabila saya dikemudian hari
mengutrdurkatr diri sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Daerah I(abupaten
Kotawaringin Timur s€telah diusulkan dan atau telah ditetapkan NIP saya oleh BKN
maka saya bers€di4 dikemka[ denda sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta
Rupiah) sebagai akibat hilangnya fonnasijabatan yang teNedia karena pengunduratr diri
eya.

Demikian Pemyataan iIIi saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia'diturtut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daemh Kabupaten Kotawaringio Timur,
apabila di kernudian hari te$ukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pundu, 03 Oktober 2018

YM1
,_w.^membuat Pemvataarl

( Ami RosbaYani, S. Farm., Apt )