Anda di halaman 1dari 13

LAMPIRAN RINCIAN PASIEN RAWAT JALAN U

Bulan laporan : MARET 2021


NO NAMA PASIEN UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT
Tanggal
2/22/2021 1 yohana ester 5 th9bln pr upe
2 halimah 69 pr bonti
3 siti salmi 23 pr bonti
4 lidia suma wati 47 per entanjan
5 marsius duwiko 16 lk entanjan
6 ade maskopon 77 lk sedae
7 yosepa 32 pr entapang
8 jawe 52 lk upe
9 andrea asian 30 pr tubilai
10 rosida 46 pr sedua
11 yoakim pristuti 23 pr kotub
12 desti nurdiana 18 pr bonti
13 leander landri 31 lk tapa
14 anas tasia opah 56 pr kampuh
15 sanju candra 13 lk entapang
16 ervina nera 6 pr emtapang
17 m butet 46 pr lanong
18 titi poli 38 pr lanong
2/23/2021 19 MARIA ARITA 24 P MUNDUN
20 YOHANA ONGA 34 P LANONG
21 VERONIKA 32 P ENTANJAN
22 PONIEM 52 P BONTI
23 A. ARNIWATI 21 P MUA
24 ARI ADRIANUS 29 lk SERIBOT MANSAYU
25 ADITIYA PRATAMA BONA 12 LK TERUSAN
26 ANASTASIA 48 PR TERUSAN
27 agata mutia 47 pr darok
2/24/2021 28 ASMAH 37 PR BONTI
29 HENDRIKUS HENDI 16 LK SINU
30 MUHAMMAD NATAMIN ADI 22 LK BONTI
31 ANEN 24 LK SERIBOT
32 WILKUSMAWATI 38 PR TERUSAN
33 ABANG JONI SAPIYANTO 23 LK SAMI
34 ADE BAYU PRAYOGI 20 LK SAMI
35 ARABELA ARIKA 5 BLN PR KERUNANG
2/25/2021 36 LUSIA NONONG 29 PR BUNGOK
37 DANIEL 27 LK KOTUP
38 ANGELO 5 PR LANONG
39 AINI 59 PR BONTI
40 AGEL 46 LK KADAK
41 SIHA 4 PR BONTI
42 SHEZA ADSAKIYA 1 PR BONTI
43 LIPA 18 PR TERUSAN
44 BETSEBA MAU 26 LK SINU
45 AMANDA MAULIDIA 7 PR SEDAE
46 DY SUPIATI 35 PR SEDAE
3/1/2021 47 TERESIA TADU 67 PR BOYOK
48 AHMAD ALBASRI 4 LK BONTI
49 MARKUS ANEN 24 LK SERIBOT
50 KALITA NASYA RAMADHANI 1,9 BLN PR BONTI
51 ANDERIAS YOGI.P 25 LK UPE
52 MIDAWATI 45 PR BONTI
53 MUHAMMAD NATAMIN ADI 24 LK BONTI
3/2/2021 54 META 25 PR SAMI
55 REGINA 35 PR UPE
56 JAPRI BULE 26 LK MUA
57 MARIA TRI SUSANA 23 PR LANONG
58 SARYADI 29 LK BAHTA
59 LUSIA LIA 32 PR boyok
60 MISLAN 38 LK tapa
61 MARIA BULAN 53 PR TAPA
62 Yaritus komar 44 pr boyok
3/3/2021 63 tri yanto 45 lk bonti
64 antonia aling 17 PR boyok
65 serenus junaidi 22 lk kampuh
66 dogoyanto 47 lk upe
67 suhajatun 25 PR bonti
68 ludfi omar kanastain 6 lk bonti
69 maRKUS DODY 8 LK KOTUP
3/4/2021 70 yusra 48 p bonti
71 markus anen 24 lk seribot
72 ebit 29 lk sum raya
73 mery crismas 9p upe
74 medi 66 p upe
75 dy nursiah 40 p sedae
3/5/2021 76 m.noh 67 LK bonti
77 daniel 27 LK kotup
78 januarius herdi 14 LK petuo
79 pradipta arkana 3.7 lk bonti
80 gregoria tridewi 2mg pr mamal
81 muhammad alfiansyah 6 bl lk bonti
3/8/2021 82 ASMAH 36 PR BONTI
83 Kardinus kibon 43 lk mundun
84 BY NY DEWI 2 MGGU PR BONTI
85 NATASYA ELVIAN RUT 5 THN PR KERUNANG
86 ARKADIUS JENO LK MAMAL
87 YULIANA 26 PR KADAK
88 EKAWATI 34 PR SEDAE
89 KARMILA 37 PR BONTI
3/9/2021 90 ALDILAN DIO 2 LK BONTI
91 MARLINA JELSI 3P KADAK
92 MICHAEL BASTIO 9 BL LK KERUNANG
93 HASTI DIYANTI 1TH3BL P SEDUA
94 HUSNAWATI 30 P BONTI
95 YENI 34 P BONTI
96 YANA 52 LK BONTI
97 DOGOYANTO 43 LK UPE
98 MARTA YETNI 33 PR UPE
99 KETONG 54 LK BAHTA
100 FIKA NUR LIZA 18 PR SAMI
3/10/2021 101 DADANG SUTADI 28 LK BONTI
102 PETRUS ARIL 3THN LK MUAN
103 JEPRI BULE 26 LK MUA
104 AINI 60 PR BONTI
105 DAYANTI PIJI ALHIKMAH 23 PR BONTI
106 DESI KURNIATI 35 PR BONTI
107 AJI RIZALDI 18 LKJ BONTI
108 MARIA BULAN 53 PR TAPA
109 ALBERTUS KIAU 42 LK TAPA
110 AB WENDA 3TH6BLN LK SAMI
111 PRANSISKA 8 PR TEWRUSAN
112 SUSILAWAty 42 pr seribot
113 nur4hayati 46 pr bonti
114 yuliana supi 33 pr petuo
115 livena vinsensia een 20 pr seribot
116 maria kinarti 1.6 pr kotup
3/12/2021 117 bia 46 pr upe
118 ricki 34 lk darok
119 aloysius surek 66 lk upe
120 honorius yuki b 18 lk darok
121 viola natalia veriska 16 pr kerunang
122 sopi ermawati 29 pr bonti
3/15/2021 123 JINTAN 61 PR SERIBOT
124 ERNIATI 27 PR PTMAS
125 HERMAN TEHOK 39 LK PTMAS
126 NORAINI 60 PR BONTI
127 LIVINUS SYUKUR 47 LK KELOMPU
128 ROYMUNDUS 26 LK MUA
129 VERONIKA SURYANI 28 PR MUNDUN
130 PANIA 2 BLN PR SERIBOT
131 GRESAIA MEWATI 6 PR PT MAS
132 SUMARNI 39 PR BONTI
133 WIDYA ASTUTI 26 PR BONTI
134 JANULANDIA EFROSIANA 19 PR SEMADU
135 EMELDA IRAWATI 19 PR MUA
3/16/2021 136 SUMARDI` 43 LK BONTI
137 ABAANG USMAN 46 LK SAMI
138 GEORGIA APRIANI 3.11 LK TERUSAN
139 RENI SAFITRI 37 lk upe
140 CASIANA 58 PR UPE
141
142
143
144
145
136
137
138
139
140
141
142
143
144
682
683

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonti

TITI RAHMAWATI,SKM
NIP.196603151990032015
LAMPIRAN RINCIAN PASIEN RAWAT JALAN UMUM

TINDAKAN / PEMERIKSAAN TARIF PELAYANAN


DIAGNOSA JUMLAH TOTAL
JENIS TARIF UMUM DILUAR JAM KERJA
B35,9 6000 6,000
j10 6000 6,000
m13 6000 6,000
j10 6000 6,000
j10 6000 6,000
1;10 6000 6,000
m79 6000 6,000
m13 6000 6,000
j10 konsultasi kia 8500 6000 14,500
f20.90 6000 6,000
konsultasi kia 8500 6000 14,500
z00 skd 10500 6000 16,500
zoo skd 10500 6000 16,500
m13 6000 6,000
k30,9 6000 6,000
j10 6000 6,000
k30/R50.9 6000 6,000
kb pil 6000 6,000
M75 6000 6,000
S00 6000 6,000
K30 6000 6,000
OBS. FEBRIS 6000 6,000
HAMIL KEK KONSULTASI KIA 8500 6000 14,500
Z00 SKD 10500 6000 16,500
J10 6000 6,000
M79 6000 6,000
gastritis 6000 6,000
CHEPALGIA 6000 6,000
J10 6000 6,000
L00 6000 6,000
L00 GANTI VERBAN 15000 6000 21,000
Z34 KONSUTASI KIA 8500 6000 14,500
Z00 SKD 10500 6000 16,500
Z00 SKD 10500 6000 16,500
J10 8500 6000 14,500
K30 6000 6,000
M79 6000 6000
PHARINGITIS 6000 6000
M13 6000 6000
M13 6000 6000
A09 6000 6000
J10 8500 6000 14500
ANC 8500 6000 14500
SKD 10500 6000 16500
J20 6000 6000
Z34 8500 6000 14500
M13 6000 6000
J10 ANAK 8500 6000 14500
L28 6000 6000
A09 8500 6000 14500
Z00 10500 6000 16500
L50.9 6000 16500
L00 6000 16500
J10 6000 16500
Z00 6000 16500
Z00 6000 16500
Z00 10500 6000 16500
Z00 10500 6000 16500
z34 KB PIL 6000 6000
j10 6000 6000
K30 6000 6000
m13 6000 6000
i10,m13 6000 6000
nifas poli bidan 8500 6000 14500
j45 6000 6000
j45 6000 6000
j20 6000 6000
k00 cabut gigi 15500 6000 21500
J 10 6000 6000
z30 kb pil 6000 6000
s00 6000 6000
j10 6000 6000
b35.9 6000 6000
i10 6000 6000
i10 6000 6000
m13 6000 6000
m79 6000 6000
l50.9 6000 6000
a09 anak 8500 6000 14500
j10 anak 8500 6000 14500
anak 8500 6000 14500
KB KB STK 21500 6000 27500
a16 6000 6000
DERMATITIS POLI ANK 8500 6000 14500
J03 6000 6000
J10 POLI ANAK 8500 6000 14500
Z30 KB STK 21500 6000 27500
Z30 KB STK 21500 6000 27500
KB PIL 6000 6000
B35.9 6000 6000
J10 8500 6000 14500
J11 8500 6000 14500
A09,J10 8500 6000 14500
KB PIL 6000 6000
KB PIL 6000 6000
L50.9 6000 6000
J45 6000 6000
M13 6000 6000
E79/I10 6000 6000
Z34 POLI BIDAN 8500 6000 14500
T14 TDK KECIL 15000 6000 21000
L50.9 POLI ANAK 8500 6000 14500
K02 KONSUL GIGI 10,000 6000 16000
M13/J10 6000 6000
Z30 KB STK 21500 6000 27500
Z34 POLI BIDAN 8500 6000 14500
R02 6000 6000
L20,N13 6000 6000
K30 6000 6000
J10 POLI ANAK 8500 6000 14500
VAR 6000 6000
var 6000 6000
kb pil 6000 6000
z30 kb stk 21500 6000 27500
z00 skd 10500 6000 16500
j11 poli anak 8500 6000 14500
m13 6000 6000
a16;2 6000 6000
m13 6000 6000
k30 6000 6000
k30 6000 6000
z34 poli bdn 8500 6000 14500
I10/M13 6000 6000
K30 6000 6000
J10 6000 6000
J10 6000 6000
J45 6000 6000
Z00 SKD 10500 6000 16500
Z34 POLI BDN 8500 6000 14500
TINDIK TELIGA 15000 6000 21000
J10 6000 6000
Z30 STK KB 21500 6000 27500
Z34 POLI BDN 8500 6000 14500
HAMIL POLI BDN 8500 6000 14500
R50;2 6000 6000
ANGINA KRONIS 6000 6000
H10 6000 6000
A09 POLI ANAK 8500 6000 14500
A09.1 6000 6000
J10 6000 6000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sanggau, 2020

Pengelola Dana Retribusi

YUSMAH
NIP.196707141986032001
KUNJUNGAN JENIS PELAYANAN
Lama Baru UGD UMUM KIA IMUNISASI GIZI GIGI Sanitasi Jiwa Mata Sumbing rujukan
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
LAMPIRAN RINCIAN PASIEN RAWAT INAP UMUM
Bulan laporan : Jan 2021
TINDAKAN LAB RADIOLOGI PERSALINAN AMBULANCE / RUJUKAN BIAYA PERAWATAN MAKAN MINUM PASIEN
NO NAMA PASIEN UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT DIAGNOSA KONSUL GIZI VISITE JUMLAH TOTAL
JENIS TARIF JENIS TARIF JENIS TARIF JENIS TARIF TUJUAN TARIF LAMA HARI TARIF LAMA HARI TARIF

1 MARIA DENI 23 PR MENSAYU O80 PARTUS Rp567.500,-

2 MARTA NITA 36 PR SERUPIH O80 PARTUS RP567.500; PP BANTAI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Sanggau, 2020
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bonti Pengelola Dana Retribusi

TITI RAHMAWATI,SKM YUSMAH


NIP.196603151990032015 NIP.196707141986032001