FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH

DATA KLINIS

Nama : __________________ (nama inisial saja)

No. Rek. Medis : __________________

Usia ____ Tinggi Badan ______ cm BB ________ kg (Aktual/Perkiraan)

IMT_________ LILA___________

Suhu________ c

Nadi ________ Kuat _____ Lemah _____ Teratur _____ Tak teratur

Tekanan Darah: Lengan Kanan _____ Lengan Kiri _____Duduk _____Berbaring

Tanggal Masuk RS _________Waktu Kedatangan _______

Orang yang dihubungi _________Telepon : _______

Catatan Kedatangan: _________ Kursi roda ________

Ambulans ________Brankar ____________

Tanggal Pengkajian : _______________________

Diagnosa Medis : __________________________

RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk/ dirawat di RS: (kalau pasiennya pernah dirawat dengan kasus sekarang)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
 Riwayat Keluhan Sekarang (subjektif)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit yang pernah diderita _____________________________________________
Penyakit keturunan _____________________________________________________
Riwayat pernah dirawat :
Tanggal ____________________ Alasan ______________________________
Tanggal ____________________ Alasan ______________________________

Obat-obatan yang pernah di

konsumsi Dosis Dosis terakhir Frekuensi
(Resep/Obat Bebas)

novorapid

simvastatin

bispropolol

(jelaskan farmakologi obat yang dikonsumsi pasien)

Genogram (silsilah keluarga)  3 turunan diatas pasien

POLA FUNGSIONAL GORDON

 POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit: _________________________________________________

_______________________________________________________________________

PENGGUNAAN:

Tembakau: ________Tidak ____Berhenti (Tanggal) _______Pipa _______

Cerutu _______<1 bks/hari ________1-2 bks/hari _______>2 bks/hari ______

Riwayat bks/tahun________________

Alkohol: ________Tidak _______ Jenis/Jumlah _________/Hari ________/minggu

______/bulan

Obat lain: ________ Tidak _______Ya,

Jenis ________________ Penggunaan ______________

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): ___________________Reaksi ______

Obat-obatan herbal/tanpa resep dokter:_______________________________________

POLA NUTRISI/METABOLISME
Diet/Suplemen Khusus _________________________kalori_________bentuk_______

Instruksi Diet Sebelumnya: _______ Ya ______ Tidak

Nafsu makan :

Normal____Meningkat ______Menurun _____Penurunan Sensasi Kecap______

Mual ______Muntah ______Stomatitis _________

Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir:

Tak ada _____kg. Peningkatan/Penurunan _________________

Kesulitan Menelan (Disfagia):

Ada ______Tidak ______

Kesulitan Makanan Padat ______ Kesulitan Makan Cair _____________-

Gigi:

Atas : (Parsial ______Lengkap_______)

Bawah (Parsial _____Lengkap _______)

Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan:

Ada_____ Tak ada _____

Penyembuhan AbNormal _____ Ruam_____ Kering _____ Keringat berlebihan

Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan Pagi:
Di rumah
Di rumah sakit
Makan Siang:

Di rumah
Di rumah sakit
Makan Malam:

Di rumah
Di rumah sakit
Pantangan/Alergi: _____________________________________________________

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi _____
 Defekasi/hari_____ teratur ___________ tidak teratur _______________

Tgl defekasi terakhir_______ Bentuk ______ Bau ______Warna _______

Konstipasi _____Diare _____

Ostomi: Ada ______ Tidak _____Jenis ______ Karakter stoma __________

Kebiasaan Berkemih:

Frekuensi _____ Warna ____________ Disuria _____Nokturia _________

Hematuria _____

Inkontinensia: Tidak _____ Ya _____Total _____Siang Hari _____Malam Hari ________

Kadang-kadang ______ Kesulitan menahan berkemih __________

Kesulitan mencapai toilet________

Alat Bantu Ada ________ Tidak ________

Kateterisasi intermitten _____ Kateter indwelling _____

Keteter Eksternal _______Jenis implantasi penis ___________

Balance cairan:

Intake: ____________________________________________

Output : ____________________________________________

Balance : ____________________________________________

Lain-lain________________________________________________________________
 POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA
Kemampuan Perawatan Diri:

0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu

1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan/Minum

Mandi

Berpakaian/berdandan

Toileting

Mobilisasi di Tempat Tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki Tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan Rumah

ALAT BANTU:

Ada___ Tidak ada _____

Kruk _____ Pispot ditempat tidur ________ Walker____ Tongkat ______ Belat/Mitela
________ Kursi roda __________
Kekuatan Otot :

Keluhan saat beraktifitas :

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan menjelang tidur : _____

Jumlah tidur: malam ______ jam ______ tidur siang _____jam Tidur sore ________ jam

Merasa segar setelah tidur : Ya _____ Tidak_____

Masalah tidur: Tidak ada _____ Terbangun _____ Terbangun dini _____ Insomnia _____

Mimpi buruk _____

Lain-lain : _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

POLA KOGNITIF –PERSEPSI

Status mental:

GCS_____ Koperatif _____ Afasia reseptif _____ Mengingat cerita buruk _____
Terorientasi _____ Kelam Pikir _____ Kombatif _____ Tak responsif ____________

Bicara: Normal _____ Tak Jelas _____ Gagap _____ Afasia ekspresif _____

Bahasa sehari-hari: Indonesia ______Daerah ______Lain-lain________________

Kemampuan membaca bahasa Indonesia: Ya _______ Tidak _______

Kemampuan Berkomunikasi: Ya ________ Tidak __________

Kemampuan Memahami pembicaraan: Ya ________ Tidak _______

Tingkat Ansietas: Ringan _______ Sedang ________ Berat ________Panik________

Keterampilan Interaksi: Tepat ________ Lain-lain ______________

Pendengaran :

Terganggu _______ Tidak _______________

Keluar cairan _______( Kanan ___Kiri ____)

Tuli (Kanan____Kiri_____) Alat bantu dengar ______ Tinnitus ________

Penglihatan :

Terganggu _____ Tidak _____Kacamata _____Lensa Kontak

Kerusakan _____Kanan_____Kiri _____Buta _____Kanan_____ Kiri

_____ Katarak _____ Kanan _____ Kiri_____ Glaukoma

_____ Protesis _____ Kanan _____ Kiri_____ Ya _____ Tidak

Vertigo:

Ketidak nyamanan/Nyeri: Ada ________ Tidak ada _________

Akut_______ Kronik _____

Deskripsi:

P __________________________

Q ____________________________

R _____________________________

S _______________________________

T________________________________

Penatalaksanaan Nyeri: ___________________________________________________

Lain –lain _______________________________________________________________

POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan: ______________________________________________________

Status Pekerjaan: Bekerja ______ Tidak Bekerja ______

Ketidakmampuan jangka pendek ______

Ketidakmampuan jangka panjang

Sistem Pendukung:

Pasangan ______ Tetangga/Teman _____ Tidak ada______

Keluarga serumah ______ Keluarga tinggal berjauhan ______

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:

_______________________________________________________________________

Kegiatan sosial :
_______________________________________________________________________

Lain-lain: _______________________________________________________________

POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): ___________________________

Masalah Menstruasi: Ya ______ Tidak ________________

Pap Smear Terakhir: _____________________________

Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: Ya ______ Tidak _____

Masalah Seksual B/D Penyakit: ____________________________________________

Lain-lain: _____________________________________________________________

POLA KOPING-TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan diri):
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak ______Ya ___________

Hal yang dilakukan saat ada masalah:

________________________________________________________________________

Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:

________________________________________________________________________

Keadaan emosi dalam sehari hari: santai______________tegang _______________

lain-lain: ________________________________________________________________

POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama: Islam _____ Katolik Roma _____ Protestan _____ Hindu _____ Budha _____

Pantangan Keagamaan:

Tidak ______ Ya (uraikan) ___________________________________

Pengaruh agama dalam kehidupan:

______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Ya ____ Tidak__

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik

Laboratorium

PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi  jika

dibutuhkan)

Gambaran umum
pasien

Tanda Vital TD : S:
Gambaran umum
pasien

N: P:

Kulit

Leher :
Trakea
Vena
Kelenjar Tiroid
Lainnya

Dada/Paru

Jantung

Ritme
PMI

Abdomen

Muskuloskeletal/Sendi

Neurologi
Status Mental/GCS
Gambaran umum
pasien

Saraf Kranial

Motoris

Sensoris

DTR

Lainnya

Ekstremitas

Vaskuler Perifer

Payudara

Genitalia

Rectal

PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:

Analisa Data
No. Data Subjektif dan Objektif Masalah Penyebab
Keperawatan
No. Data Subjektif dan Objektif Masalah Penyebab
Keperawatan
 FORMAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Diagnosa Medis :

Ruang Rawat :

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC/Aktivitas

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC/Aktivitas