PRAKTEK DOKTER KELUARGA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

dr. Muhamad Reza, M. Biomed, Sp.A
Jl. Yos Sudarso, Pesantren, Probolinggo, Jawa Timur 6782

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.

Petang,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PPK I : 0227U008

PRAKTEK DOKTER KELUARGA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
dr. I PUTU SABDA EDY ANTARA
Banjar Petang Kaja, Desa Petang, Kecamatan Petang, Kabupaten Badung

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.

Petang,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PPK I : 0227U008