Nama : Oti Novianti

Prodi : Ners Reguler

Kelompok : 10 Kep.Kritis
Seorang perempuan 43 tahun di rawat di ICU dengan kesadaran menurun hasil pemeriksaan
pernapasan kusmaull dan bau aseton. Frekuensi Nadi 125x/ menit, Tekanan Darah 90/50,
Respratory Rate( RR) 32x/menit. Akral teraba dingin, mukosa membrane mulut kering, turgor
kulit menurun, pengeluaran urin meningkat (polyuria),  Hasil pemeriksaan laboratorium saat
masuk adalah sebagai berikut: hematokrit 48,6%; sel darah putih 36.400/mm: glukosa 910 mg/d;
natrium 128 mEq/l; kalium 6,7 mEq/l; klorida 90 mEq/l; bikarbonat 4 mEq/l: BUN 43
mg/100ml; kreatinin 2,3 mg/dl; keton serum 4 glukosa dan keton urine 4. GDA menunjukkan
hasil berikut: pH darah arteri 7,06; Pao, 112 mmHg: Paco, 13mmHg: bikarbonat 2,5 mEq/l. Foto
dada pada saat masuk terlihat infiltrat positif pada lobus kanan bawah, dan akhirnya biakan
dahak memperlihatkan Haemophilus influenzae dan Streptococcus pneumoniae. Terapi awal
terdiri atas beberapa liter infusi salin normal intravena dan 20 unit insulin regular diberikan
secara intravena, dilanjutkan dengan infusi insulin 5 unit per jam selama 9 jam pertama. Status
mental pasien dan tingkat kesejahteraan pasien membaik dengan cepat.
Pasien dipindah ke ruang Intermediet , pasien tetap demam selama beberapa hari diobati dengan
antibiotik, Setelah 4 hari dipulangkan, lapar makan dengan baik, gula darahnya terkontrol
dengan dosis insulin NPH seperti biasa, dan batuknya mereda.

Tantangan Berpikir Kritis

Jawaban
1. Jelaskan bagaimana terjadinya Ketoasidosis Diabetik pada kasus di atas !
Terjadinya ketoasidsosis pada kasus diatas disebabkan oleh meningkatnya kadar glukosa
910mg/d akibat menurunnya transport glukosa ke jaringan tubuh yang menimbulkan
hiperglikemi yang meningkatkan glukosuria, glukosuria dapat menyebabkan diuresis
osmotik yaitu pengeluaran urin meningkat (polyuria) dan pada kasus diatas sudah terjadi.
Hasil lab didapatkan:
glukosa 910 mg/d, natrium 128 mEq/l; kalium 6,7 mEq/l; klorida 90 mEq/l, keton serum
4 glukosa dan keton urine 4. GDA menunjukkan hasil berikut: pH darah arteri 7,06; Pao,
112 mmHg: Paco, 13mmHg: bikarbonat 2,5 mEq/l

2. Jelaskan mekanisme kompensasi pada awal terjadinya ketoasidosis Diabetik!

(KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia,
asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang
pula. Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini
akan mengakibatkan hipergikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang
berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekresikan glukosa bersama-sama air dan
 elektrolit (seperti natrium, dan kalium). Diurisis osmotik yang ditandai oleh urinasi
berlebihan (poliuri) ini kan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elekrolit. Penderita
ketoasidosis yang berat dapat kehilangan kira – kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga
500 mEg natrium, kalium serta klorida selam periode waktu 24 jam.

3. Buat justifikasi muncul tanda dan gejala, hasil pemeriksaan laboratorium dan
diagnostic pada kasus di atas !
Jawab :
Ronkhi Kasar :
Haemophilus influenzae dan Streptococcus pneumoniae

Pernapasan Cepat :
Karena Ph turun Pao naik Paco turun, sehingga membuat tekanan parsial karbon dioksida
yang menurun karena adanya tekanan yang meningkat pada pernapasan. Pernapasan ini
membuang banyak karbon dioksida.

Hipotensi dan Takikardi :

diuresis osmotik meningkat volume sirkulasi menurun menyebakan cairan intravaskuler
menurun

Mual dan muntah :

Urin keluar terus menerus akan menyebabkan kalium keluar bersama urin dan menurun,

4. Jelaskan indikasi dan implikasi keperawatan dalam pemberian obat obatan pada
kasus di atas dan tentuka masuk ke diagnosis keperawatan yang mana ?
 Insulin suntik
Indikasi > Insulin suntik adalah jenis obat yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan
pasokan insulin yang dibutuhkan oleh penderita diabetes. Insulin merupakan hormon
yang bertugas membantu mengolah gula yang telah diserap tubuh agar menjadi energi.
Insulin juga berperan dalam menyimpan cadangan energi yang nantinya bisa digunakan
jika suatu saat dibutuhkan oleh tubuh.
Implikasi > Harap berhati-hati dalam menggunakan insulin suntik, jika sedang
mengalami gangguan fungsi ginjal, penyakit tiroid, penyakit liver, hipoglikemia (kondisi
di mana kadar gula darah berada di bawah batas normal), hipokalemia (kondisi di mana
kadar kalium berada di bawah batas normal), lipoatrophy (berkurangnya jaringan lemak
di daerah tubuh tertentu), atau gangguan penglihatan.

 NaCL 0,9%
Indkasi > Cairan saline NaCL 0.9 % merupakan cairan kristaloid yang sering ditemui.
Cairan ini mengandung natrium dan clorida. Cairan infus ini digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh yang hilang, mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan
menjaga tubuh agar tetap terhidrasi dengan baik.
Implikasi > Hipersensitif
 5. Bandingkan dan bedakan parameter pengkajian hemodinamik (tekanan darah,
frekuensi pernapasan, tekanan vena sentral, curah jantung, tahanan vaskular
sistemik) pada kasus di atas!
Di Kasus Nilai Normal
hematokrit 48,6%  Pria dewasa: 38,8-50 persen
 Wanita dewasa: 34,9-44,5 persen
sel darah putih 36.400/mm  5,0 – 10,0 103/µl
glukosa 910 mg/d  Sebelum makan: sekitar 70-130
mg/dL
 Dua jam setelah makan: kurang dari
140 mg/dL
 Setelah tidak makan (puasa) selama
setidaknya delapan jam: kurang dari
100 mg/dL
 Menjelang tidur: 100 – 140 mg/dL
natrium 128 mEq/l  135-145 milliequivalents per liter
(mEq/L)
kalium 6,7 mEq/l  3,5 – 5,0 mEq/l
klorida 90 mEq/l  94 – 111 mEq/l
BUN 43 mg/100ml  Pria dewasa: 8-24 mg/dL
kreatinin 2,3 mg/dl  Wanita dewasa: 6-21 mg/dL
 Anak usia 1-17 tahun: 7-20 mg/dL
keton serum 4  uji keton negatif (kurang dari15
mg/dl)
pH darah arteri 7,06  7,38-7,42.
Pao, 112 mmHg  75-100 mmHg.
SaO2  94-100%.
Paco, 13mmHg  38-42 mmHg
bikarbonat 2,5 mEq/l  22-28 mEq/

6. Rumuskan Diagnosis keperawatatan ( Definisi, Penyebab, gejala mayor dan minor)

Nama : Ny. S
Usia : 43 Tahun

DATA PROBLEM ETIOLOGI

DO: Ketidakstabilan Disfungsi Pankreas
 −Glukosa 910 mg/d Kadar Glukosa Darah
−BUN 43 mg/100ml
−keton serum glukosa 4
−Keton urine 4
−pernapasan kusmaull dan bau
aseton
− pengeluaran urin meningkat
(polyuria)
DO: Bersihan Jalan Napas Sekresi Yang Tertahan
− Frekuensi pernapasannya 32 Tidak Efektif
kali/menit dan dalam
− Foto dada pada saat masuk
terlihat infiltrat positif pada
lobus kanan bawah
 Biakan dahak memperlihatkan
Haemophilus influenzae dan
Streptococcus pneumoniae
DO: Risiko Gangguan Asidosis Diabetik
− Nadinya 125 kali/menit Sirkulasi Spontan
− Frekuensi pernapasannya 32
kali/menit dan dalam
 Tekanan darahnya 90/50
mmHg

Diagnosa Keperawatan

Tanggal No Diagnosa Keperawatan

14-04-2021 1 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D. 0027)
14-04-2021 2 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D. 0001)
14-04-2021 3 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D. 0010)

7. Tentuka standar Luaran ( definisi, ekspektasi dan kriteria hasil !) dan Buat
Intervensi keperawatan (Definisi dan Tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan
kolaborasi) baik pada kasus di atas !
Tanggal No.dx Tujuan & KH Rencana
14-04- 1. Kestabilan Kadar Glukosa DX: Ketidakstabilan Kadar Glukosa
2021 Darah Dapat (L.03022) Darah
Manajemen Hiperglikemia (I. 03115)
Selama dilakukan intervensi Tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
Observasi
masalah kestabilan kadar
 Identifikasi kemungkinan
 glukosa darah dapat penyebab hiperglikemia
meningkat dengan Kriteria  Identifikasi situasi yang
menyebabkan kebutuhan insulin
hasil : meningkat (mis. Penyakit
kekambuhan)
- Pusing: cukup
 Monitor kadar glukosa darah
menurun (4)  Monitor tanda dan gejala
- Lelah /lesu: cukup hiperglikemia (mis. Polyuria,
polydipsia, pliofagia, kelemahan,
menurun (4) malaise, pandangan kabur, sakit
- Keluhan lapar: kepala)
menurun (5)  Monitor intake dan outcut cairan
 Monitor keton urin, kadar analisa
- Kadar glikosa dalam gas darah, elektrolit, tekanan
darah: cukup membaik darah ortostatik dan frekuensi
(4) nadi
Terapeutik
 berikan asupan cairan oral
 konsultasi dengan tim medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk

Edukasi
 Anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan Terhadap
diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urine, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis. Penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan
bantuan professional kesehatan)

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin
 Kolaborasi pemberian cairan IV
14-04- 2. Bersihan Jalan Napas (L. DX: Bersihan Jalan Napas Tidak
2021 01001) Efektif
Setelah dilakukan tindakan Penghisapan Jalan Napas (I. 01020)
Tindakan
keperawatan 1x24 jam
Observasi
diharapkan bersihan jalan
 Identifikasi kebutuhan dilakukan
napas klien meningkat, penghisapan
dengan kriteria hasil :  Auskultasi suara nafas sebelum
 Produksi sputum: dan sesudah dilakukan
penghisapan
Cukup menurun (4)
 Monitor status oksigenasi (sao2
 Dispnea: Cukup dan svo2), status neurologis
menurun (4) (status mntal, tekanan intra
 Frekuensi napas: kranial, tekanan perfusi cerebral)
Cukup membaik (4) dan status hemodinamik (map
 Pola napas: Cukup dan irama jantung) sebelum,
selama dan setelah tindakan
membaik (4)
 Monitor dan catat warna, jumlah
dan konsistensi secret

Terapeutik
 Gunakan teknik aseftik (mis.
Gunakan sarung tangan,
kacamata atau masker, jika perlu)
 Gunakan [rosedural steril dan
disfosibel
 Gunakan teknik penghisapan
tertutup, sesuai indikasi
 Pilih kateter suction yang
menutupi tidak lebih dari
setengah diameter ett lakukan
penhisapan mulut, nasofaring,
trakea, dan atau endotracheal
tube (ett)
 Berikan oksigen dengan
konsentrasi tinggi (100%) paling
sedikit 30 detik sebelum dan
setelah tindakan
 Lakukan penghisapan lebih 15
detik
 Lakukan penghisapan ett dengan
tekanan rendah (80 – 120 mmhg)
 Lakukan penghisapan di
sepanjang ett untuk
meminimalkan invasive
 Hentikan penghisapan dan
berikan terpai oksigen jika
mengalami kondisi – kondisi
seperti bradikardi, penurunan
saturasi
 Lakukan kultur dan uji
sensitivitas secret jika perlu
 Edukasi
 Anjurkan melakukan teknik
nafas dalam sebelum melakukan
penghisapan di nasotracheal
 Anjurkan bernafas dalam dan
pelan selama insersi kateter
suction
14-04- 3. Sirkulasi Spontan (L. Dx: Risiko Gangguan Sirkulasi
2021 02015) Spontan
Setelah dilakukan tindakan Resusitasi Cairan (I.02082)
Tindakan
keperawatan 1x24 jam
Observasi
diharapkan Sirkulasi klien
 Identifikasi kelas syok untuk
meningkat, dengan kriteria estimasi kehilangan darah
hasil :  Monitor status hemodinamik
 Tingkat kesadaran:  Monitor status oksigen
Cukup meningkat (4)  Monitor kelebihan cairan
 Frekuensi nadi:  Monitor output cairan tubuh
Cukup menurun (4) (mis. Urin, cairan nasogastrik,
cairan selang dada)
 Tekanan darah:
 Monitor nilai BUN, kreatinin,
Cukup menurun (4) protein total, dan albumin, jika
 Frekuensi nadi: perlu
Cukup menurun (4)  Monitor tanda dan gejala edema
 Suhu tubuh: Cukup paru
menurun (4)
Terapeutik
 Saturasi oksigen:
 Pasang jalur IV berukuran besar
Cukup menurun (4)
(mis. Nomor 14 atau 16)
 Gambaran EKG  Berikan infus cairan kristaloid 1-
aritmia: Cukup 2 L pada dewasa
menurun (4)  Berikan infus cairan kristaloid 20
 Produksi urin: Cukup mL/kg BB pada anak
menurun (4)  Lakukan cross matching produk
darah

Kolaborasi
 Kolaborasi menentukan jenis dan
jumlah cairan (mis. Kristaloin,
koloid)
 Kolaborasi pemberian produk
darah
 SOP pemeriksaan GDS

PEMERIKSAAN GLUKOSA DALAM DARAH (GDS)

Pengertian Pemeriksaan gula darah digunakan untuk mengetahui kadar gula
darah seseorang.
Nilai Normal GDS Dewasa : serum dan plasma = 140 mg/dl darah lengkap =
120mg/dl
Anak : 120 mg/dl
Lansia : serum dan plasma = 160 mg/dl darah lengkap = 140
mg/dl
Indikasi 1. Klien yang tidak mengetahui penyakitnya
2. Penderita DM
Tujuan Untuk mengetahui kadar gula sewaktu sebagai indikator adanya
metabolisme karbohidrat
Persiapan alat 1. Glukometer / alat monitor kadar glukosa darah
2. Kapas Alkohol
3. Hand scone bila perlu
4. Stik GDA / strip tes glukosa darah
5. Lanset / jarum penusuk
6. Bengkok
7. Tempat sampah
Persiapan lingkungan1. Menjaga privasi klien
2. Sebelum dilakukan tindakan probandus / orang coba
diberi informasi untuk tidak makan (puasa) mulai jam
10 malam (sekitar 12 jam sebelum praktikum dimulai)
Prosedur 1. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien.
2. Mencuci tangan.
3. Memakai handscone bila perlu
4. Atur posisi pasien senyaman mungkin.
5. Dekatkan alat di samping pasien.
6. Pastikan alat bisa digunakan.
7. Pasang stik GDA pada alat glukometer.
8. Mengurut jari yang akan ditusuk (darah diambil dari salah satu
ujung jari telunjuk, jari tengah, jari manis tangan kiri / kanan).
9. Desinfeksi jsri ysng sksn ditusuk dengan kapas alkohol
10. Menusukkan lanset di jari tangan pasien, dan biarkan darah
mengalir secara spontan
11. Tempatkan ujung strip tes glukosa darah (bukan diteteskan )
secara otomatis terserap ke dalam strip
12. Menghidupkan alat glukometer yang sudah terpasang stik GDA.
13. Menutup bekas tusukkan lanset menggunakan kapas alkohol.
14. Alat glukometer akan berbunyi dan bacalah angka yang tertera
pada monitor.
15. Keluarkan strip tes glukosa dari alat monitor
 16. Matikan alat monitor kadar glukosa darah
17. Membereskan alat.
18. Mencuci tangan.
19. Dokumentasi : catat hasil pada buku catatan

Sop Teknik Nafas Dalam

NAFAS DALAM
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien
yang mengalami nyerikronis. Rileks sempurna yang dapat
mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasansehingga
mencegah menghebatnya stimulasi nyeri
TUJUAN Untuk menggurangi atau menghilangkan rasa nyeri

KEBIJAKAN klien yang mengalami nyeri

PETUGAS Perawat
PERALATAN

PROSEDUR Tahap prainteraksi

PERALATAN
Mengecek program terapi

Mencuci tangan
Menyiapkan alat

Tahap orientasi

Memberikan salam dan nama klien

Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien

Tahap kerja
Menjaga privasi klien

Mempersiapkan klien

Memberi kesempatan kepada pasien untuk bertanya bila ada sesuatu yang
kurang dipahami/jelas

Atus posisi pasien agar rileks tanpa adanya beban fisik

Instruksikan pasien untuk melakukan tarik napas dalam sehingga rongga

paru berisi udara, intruksikan pasien dengan cara perlahan.

Menghembuskan udara membiarkannya keluar dari setiap anggota tabuh,

pada saat bersamaan minta pasien untuk memusatkan perhataiannya
pada sesuatu hal yang indah dan merasakan betapa nikmatnya rasanya

Instruksikan pasien buat bernafas dengan irama normal beberapa saat (1-
2) menit

Instruksikan pasien untuk kembali menarik nafas dalam, kemudian

menghembuskannya dengan cara perlahan

Merasakan saat ini udara mulai mengalir dari tangan, kaki menuju keparu-
paru seterusnya rasakan udara mengalir keseluruh bagian anggota
tubuh

Minta pasien untuk memusatkan perhatian pad kaki dan tangan dan
merasakan keluar dari ujung-ujung jari tangan dan kaki dan rasakan
kehangatannya

Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki dan tangan, udara
 yang mengalir dan merasakan keluar dari ujung-ujung jari tangan dan
kai dan rasakan kehangatanya

Instruksiakan pasien untuk mengulani teknik-teknik ini apa bila rasa nyeri
kembali lagi

Setelah pasien merasakan ketenangan, minta pasien untuk melakukan

secara mandiri

Tahap terminasi

Evaluasi hasil kegiatan

Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya

Akhiri kegiatan dengan baik

Cuci tangan

Dokumentasi

Catat waktu pelaksaan tindakan

Catat respon pasien

Paraf dan nama perawat juga (Sumber: Murni, 2014)

Sop Suction
SUCTION
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
PENGERTIAN
Melakukan penghisapan lendir di jalan napas

TUJUAN Mengeluarkan sekret di jalan napas

Melancarkan jalan napas

KEBIJAKAN Pasien tidak mampu batuk efektif

PETUGAS Perawat
PERALATAN
Bak instrumen

Kasa

NaCl atau air matang

Perlak dan pengalas

Kanul suction

Mesin suction

Handscoon
PROSEDUR Tahap prainteraksi
PERALATAN
Mengecek program terapi

Mencuci tangan

Menyiapkan alat

Tahap orientasi

Memberikan salam dan nama klien

Menjelaskan tujuan dan sapa nama klien

Definisi Penghitungan keseimbangan cairan masuk dan keluar tubuh.

Tujuan Mengetahui status cairan tubuh :

Mengetahui jumlah masukan cairan

Mengetahui keluaran cairan

Mengetahui balance cairan

Menentukan kebutuhan cairan

Indikasi Pasien dengan kecendrungan gangguan regulasi cairan
Tahap Alat tulis
persiapan
(persiapan alat Gelas ukur urine/urine bag
)
Tahap FASE PRAINTERAKSI
prosedur
pelaksanaan Mengidentifikasi kebutuhan/ indikasi klien

Mencuci tangan

Menyiapkan alat

FASE ORIENTASI

Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri

Menjelaskan tujuan prosedur tindakan

Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan

FASE KERJA

Menghitung intake oral (baik di minum maupun kandungan

cairan dalam makanan yang dikonsumsi)

Menghitung intake parenteral

Menghitung cairan metabolisme (AM)

Menghitung out put urine

Menghitung out put feses

 Menghitung out put abnormal (muntah, drain, perdarahan)

Menghitung out put IWL (insensible water loss)

Menghitung balance cairan

FASE TERMINASI

Merapikan klien dan alat

Mencuci tangan

Mengevaluasi respon klien

Mengucapkan salam

Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien

Cara menghitung balance cairan yaitu dengan menentukan total jumlah input dan output dengan
memperhatikan air metabolisme (AM), insensible water loss (IWL), suhu. Kemudian dimasukan
kedalam rumus balance cairan dengan mengurangkan input dan output.

Keterangan :

Air metabolisme (AM) :

Dewasa : AM = 5 cc x kg BB/hari

Anak :

Usia balita : 8 cc/kgBB/hari

Usia 5-7 tahun : 8-8,5 cc/kgBB/hari

Usia 7-11 tahun : 6-7 cc/kgBB/hari

Usia 12-14 tahun : 5-6 cc/kgBB/hari

insensible water loss (IWL) Jika Suhu Tubuh Normal

Dewasa : IWL = 15 cc x kg BB
Anak : IWL = 30-usia (tahun) cc x kg BB/hari. Jika anak mengompol menghitung urine 0,5 cc
– 1 cc/kgBB/hari

Jika Terjadi Kenaikan Suhu

IWL = (15 cc x kg BB) + 200 x (suhu-36,8) 36,8 adalah nilai konstanta

Input = jumlah in take + AM

Output = jumlah output + IWL

Balance cairan : input = output

Sop infus intra vena

Definisi tekhnik atau cara penusukan jarum (abocat)

melalui transkutan dengan stilet yang tajam dan
menembus kebagian ruang vena yang bertujuan
untuk memasukan cairan atau obat kedalam tubuh
untuk mendapat efek obat yang lebih cepat.
Tujuan untuk memperbaiki kebutuhan cairan dan
elektrolit tubuh seseorang.
menyeimbangkan cairan dan elektrolit tubuh.
untuk mempermudah pemberian obat atau terapi
melalui vena, biasanya terapi ini bersifat
emergency atau gawat darurat.
Tahap persiapan Persiapan alat

Cairan Infus sesuai dengan kebutuhan atau

terapi

Abocath, merupakan jarum yang diselubungi

plastik. Sesuaikan ukuran jarum abocath ini
dengan kebutuhan.
Set infus, dalam set infus ini terdiri dari dua
bagian yaitu mikrodrip dan makrodrip.
Penggunaan mikrodrip ditujukan untuk
anak-anak dengan tetesan 60 tetes / ml.
Sedangkan untuk makrodrip ditujukan untuk
orang dewasa, yaitu dengan tetesan 20 tetes /
ml.

Selang Ekstension (Selang Infus)

Povidone-iodine Swabs, untuk antiseptik.

Bisa juga menggunakan alkohol sebagai
penggantinya.

Handscoon disposibel, sarung tangan

sebagai pelindung diri, (sarung tangan
bersih, buka steril).

Tourniquet, Alat untuk mengikat bagian

tubuh, hal ini ditujukan agar pembuluh
darah vena dapat terlihat dengan jelas

Spalk, umumnya digunakan pada anak-anak

dengan tujuan sebagai penyangga.

Kasa dan povidone idone (bentuk salep atau

cairan).

Plester atau hipavik, digunakan untuk

merekatkan abocath agar tida lepas.

Perlak dan pengalas, untuk menghindari

tempat tidur kotor oleh darah atau cairan
infus.

Bengkok, digunakan untuk menaruh benda

yang akan dibuang

Penyangga infusan (Tiang infus).

Persiapan pasien

Monitor K/U atau keadaan umum pasien.

yaitu berupa :

Kesadaran pasien, Composmentis

 (sadar penuh), sopor, coma, dan
sebagainya.

Tanda-Tanda Vital (Tensi, Respirasi,

Nadi, Suhu)

Turgor kulit

Memberi Edukasi atau informasi ke pasien :

kapan akan dilakukan pemasangan

infus, dan untuk apa pemasangan infus
tersebut.

Waktu yang diperlukan untuk

pemasangan infus

hal-hal yang harus dilakukan ketika

dan setelah pemasangan

Menjaga lokasi tempat

penusukan, agar tetap bersih.

pasien tidak boleh mengatur

tetesan infus sendiri.

tidak boleh mencopot atau

menarik selang infus sendiri.

bila ada masalah tentang lokasi

penusukan, harus dibicarakan
terhadap petugas medis.
Persiapan perawat
perawat menggunakan sarung
tangan/handscoon bersih
Tahapan prosedur Tahap Pra interaksi
pelaksanaan
Identifikasi terlebih dahulu pasien dan
kebutuhan pasien, seperti jenis terapi yang
akan diberikan.

Lakukan Cuci Tangan

Persiapkan alat yang dibutuhkan, sesuaikan

 dengan alat yang ada dilokasi.
Tahap Orientasi

Berikan salam kepada pasien (Salam

Terapetik), dan panggil pasien dengan
namanya (untuk meningkatkan keakraban).

Jelaskan tindakan dan prosedur yang akan

diberikan kepada pasien.

Berikan ijin juga kepada pasien untuk

bertanya.

Jika pasien menolak untuk diberikan terapi

infus, jelaskan kembali apa dampak yang
akan terjadi jika infus tidak diberikan.
Tahap Kerja

Terlebih dahulu, anjurkan pasien untuk

memakai baju yang mudah untuk keluar dan
masuknya infus. Yaitu pakaian yang
lengannya lebar.

Buka set yang steril dengan tekhnik aseptik

Pastikan untuk melakukan pengecekan

cairan infus, dengan tekhnik 6 benar. Lihat
label nama dengan jelas agar tidak tertukar
dengan infusan yang lainnya.

Buka Set infus, lalu atur klem (Kunci infus)

dibawah tabung drip setinggi 2 sampai 4
Cm. Pastikan Klem dalam keadaan Off.

Selanjutnya, buka tutup botol dan lakukan

desinfektan pada ujung botol yang akan
dihubungkan dengan set infus. Tusukan atau
hubungkan set infus dengan cairan infus
secara hati-hati, dan pastikan set infus
benar-benar masuk.

Gantungkan Botol infus (Cairan infus) pada

tiang infusan. Lalu isi tabung drip dengan
cairan infus, yaitu dengan cara menekannya
(isi antara 1/3 sampai 1/2 nya saja)

Buka klem sepenuhnya (dalam keadaan On),

dan buka juga penutup jarum. Pegang selang
bagian ujung dekat jarum, dan biarkan air
mengalir pada bengkok. Pastikan tidak ada
udara di dalam selang infus, setelah itu tutup
klem kembali (dalam keadaan Off).

Sekaran saatnya melakukan penusukan, jadi

pilih abocath yang sesuai dengan ukuran
yang dibutuhkan.

Atur Posisi pasien senyaman mungkin, dan

tentukan juga pembuluh darah vena yang
akan dilakukan penusukan (umumnya di
tangan, tapi bisa juga diarea lainnya).

Simpan perlak dan pengalas dibawah lengan

atau area yang akan dilakukan penusukan.

Bebaskan area yang akan dilakukan

penusukan (seperti baju, jam tangan dan
sebagainya). Pasang torniquet tepat 10
sampai 15 cm diatas lokasi yang akan
dilakukan penusukan.

Pakai handscoon untuk melindungi diri

Bersihkan kulit dengan kapas alkohol atau

dengan povidone-iodone Swabs (pada
bagian yang akan dilakukan penusukan).
Bersihkan secara melingkar dari bagian
dalam keluar.

Pertahankan pembuluh darah vena pada

posisi yang stabil, atau tidak bergerak
kesana-kesini. Agar lebih mudah melihat
vena di tangan, minta pasien untuk
mengepalkan tangannya, tapi tidak
dikeraskan.

Pegang abocath dengan sudut kurang lebih

45 derajat, dimana lubang jarum menghadap
keatas. Masukan secara perlahan, dan minta
 pasien untuk tarik napas. Untuk mengetahui
apakah abocath masuk, maka akan tampak
keluar darah pada bagian ujung abocath,
tarik mandrin (bagian jarumnya saja, tidak
bagian plastiknya) setinggi 0.5 cm.

Dorong abocath secara perlahan, lalu tarik

mandrin. Setelah mandrin ditarik, pastikan
menekan area tempat masuknya abocath
(agar darah tidak keluar). Setelah itu
hubungkan antara set infus dengan abocath.

Lepas Torniquetnya, dan alirkan cairan infus

(buka klem jadi On).

Fiksasi abocath dengan plester atau hivapik.

Jangan lupa untuk meletakan desinfektan
daerah tusukan dan tutup dengan kasa.

Atur tetesan infus sesuai dengan

perencanaan atau program yang telah
ditentukan sebelumnya.

Setelah selesai lepaskan sarung tengan.

Simpan dalam bengkok untuk dibuang.
Tahap Terminasi

Evaluasi hasil tindakan, dan tanyakan respon

pasien terhadap tindakan yang telah
dilakukan.

Hasilnya didokumnetasikan

Lakukan kontrak dengan pasien untuk

tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.

Membereskan peralatan tindakan.

Cuci tangan dengan benar (6 langkah cuci

tangan).

Cara Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD)

 Tahap Pre Interaksi
Cek catatan medis dan perawatan

Cuci tangan

Menyiapkan alat-alat yang diperlukan (lihat Persiapan Alat)

Tahap Orientasi
Memberikan salam, panggil klien serta mengenalkan diri.

Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pemeriksaan Analisa Gas Darah

(AGD)

Tahap Kerja

Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya.

Menjaga privasi

Memilih daerah yang akan difungsi

Menyiapkan posisi pasien:

Arteri radialis

Ekstensi tangan, ganjal dengan bantal kecil/gulungan handuk kecil.

Arteri harus benar-benar teraba untuk memastikan lokalisasinya, yaitu 1,5 cm

di atas pergelangan tangan.

Arteri dorsalis pedis

Pasien boleh flat/fowler

Arteri bracialis

Posisi pasien semi fowler/terlentang, ekstensikan lengan siku pada posisi

supine

Lokasi penusukan di bawah lengan siku.

Arteri femoralis supine

Lokasi penusukan pada lekukan inguinal

Raba kembali arteri untuk memastikan adanya pulsasi daerah yang akan ditusuk
sesudah dibersihkan dengan kapas betadine secara sirkuler, setelah 30 detik
kita ulangi dengan kapas alkohol dan tunggu kering.

Bila perlu obat anastesi lokal gunakan spuit 1 cc yang sudah diisi dengan obat
intracutan dan sebelum obat dimasukan, terlebih dahulu aspirasi untuk
mencegah masuknya obat ke dalam pembuluh darah.

Lokalisasi arteri yang sudah dibersihkan difiksasi oleh tangan kiri, dengan cara
kulit ditegakkan dengan kedua jari penunjuk dan jari tengah, sehingga arteri
yang akan ditusuk berada diantara dua jari tersebut.

Spuit yang sudah diheparinisasi pegang seperti memegang pensil dengan tangan
kanan, jarum ditusukkan ke dalam arteri yang sudah terfiksasi tadi:

Pada arteri medialis posisi jarum ± 45°

Pada arteri bracialis posisi jarum ± 60°

Pada arteri femoralis posisi jarum ± 95°

Seketika arteri ditusuk, tekanan arteri akan mendorong penghisapan spuit

sehingga darah akan mudah mengisi spuit, tetapi kadang-kadang darah tidak
tidak langsung keluar. Kalau terpaksa dapat menghisapnya secara perlahan-
lahan untuk mencegah hemolisis. Bila tusukan tidak berhasil jarum jangan
dicabut, tarik perlahan-lahan sampai jarum ada di bawah kulit kemudian
tusukan boleh diulang lagi ke arah denyutan.

Sesudah darah diperoleh sebanyak 2 cc jarum kita cabut dan usahakan posisi
pemompa spuit tetap untuk mencegah terhisapnya udara ke dalam spuit
dan segera gelembung udara dikeluarkan dari spuit.

Ujung jarum segera ditutup dengan gabus/karet.

Bekas tusukan fungsi arteri tekan dengan kapas alkohol campur betadine:

Pada arteri radialis dan dorsalis pedis selama 5 menit

Pada arteri femoralis selama 7-10 menit

Jika pasien mendapatkan antikoagulan tekan selama 15 menit

Lokalisasi tusukan tutup dengan kapas dan betadine steril.

Putar syringe 4-5 kali putaran agar darah tercampur dengan heparin.
 Memberi etiket laboratorium dan mencantumkan nama pasien, ruangan, tanggal
dan jam pengambilan.

Bila pengiriman/pemeriksaannya jauh, darah dimasukkan kantong plastik yang

diberi es (ice box) supaya pemeriksaannya tidak terpengaruh suhu udara
luar.

Kembali mencuci tangan.

Rapikan alat-alat.

Tahap Terminasi

Mengevaluasi klien

Memberikan reinforcemen

Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

Cuci tangan

Pendokumentasian