Nama : Oti Novianti

Prodi : Profesi Ners

Kelompok 10
Seorang pasien 56 th dilarikan ke UGD Rumah Sakit X karena mengeluh nyeri dada hebat.
Hasil penmeriksaan didapatkan pasien mengeluh nyeri dada hebat, terasa terhimpit benda
berat, gelisah, disertai keluhan mual, sesak napas, berkeringat dingin , berdebar debar dan
mengalami kelemahan sejak ½ jam yang lalu, Menurut keluarga.

Pasien merupakan penderita Penyakit Jantung Koroner tetapi masih merokok.

Dari pemeriksaan, TD 160/100 mmHg, Frekuensi Nadi 160 x/kali. Frekuensi Napas
32x/menit., Hasill auskultasi terdengar ronkhi di daerah basal dan Gallop Ventrikel.
Pemeriksaan Penunjang Radiologi : CTR > 50 % (kardiomegali), ECG. Hasil/kesan : irama
sinus, ST elevasi dan Q patologis pada lead II. III dan aVF .

Pasien Didiagnosis mengalami Acut Corronary Syndrom (ACS). Saat melakukan monitoring
ditemukan adanya perubahan tanda vita, tekanan darah 60/40 mmHg. Nadi 40x/menit.
Frekuensi pernapasan 9x/menit dan terdapat penurunan kesadaran. Pasien didiagnosis
mengalami syok kardiogenik.
Buat analisa diagnosis pada ACS dan pada pasien syok kardiogenik

1. Tentukan TRIAGE Korban Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan penyebab
( Patofisiologi / Perjalanan penyakit sampai terjadinya masalah ) dan manifestasi
klinik yang mendukung
Jawab:
Pasien X masuk dalam kategori merah, karena pasien mengalami nyeri dada hebat dan
terasa terhimpit benda berat gelisah, disertai keluhan mual, sesak napas, berkeringat
dingin , berdebar debar dan mengalami kelemahan sejak ½ jam yang lalu. Dimana
tanda dan gejala tersebut ciri dari penyakit ACS dan haru segera ditangani.
Manifestasi Klinik yang mendukung:
 nyeri dada hebat,
 terasa terhimpit benda berat,
 gelisah,
 disertai keluhan mual,
 sesak napas,
 berkeringat dingin ,
 berdebar debar dan
 mengalami kelemahan sejak ½ jam yang lalu
 2. Buat Analaisa Data dan Diagnosa Keperawatan ( Di buat fokus permasalah
keperawatan menggunakan ABCDE dan Etiologinya Berdasarkan Pathway )
#Buat Semua Diagnosa Keperawatan Yang anda temukan pada kasus diatas
Jawab:

Pengkajian primery survey :

A:-

B : RR 32 x/menit, terdapat ronchi didaerah basal dan Gallop Ventrikel

C : TD, 160/100 Mmhg, Nadi 160 x/menit

D : Pain scale

E: ST Elevasi Q patologis pada lead II. III dan aVF .

Pengkajian Secondary Survey

Symptom: pasien mengeluh nyeri dada hebat

Alergic: -

Medication: -

Penyakit yg diderita: penyakit Jantung Koroner

Last Meal: -

Event: pasien 56 th dilarikan ke UGD Rumah Sakit X karena mengeluh nyeri dada hebat. Klien
mempunyai penyakit tersebut tetapi masih saja merokok

ANALISA DATA
 No Data Fokus Penyebab Masalah
1. DS: bendungan atrium kiri Pola Napas Tidak Efektif
- Pasien mengeluh sesak napas ↓ (D.0005)
DO: tekanan vena pulmonalis
- Hasill auskultasi terdengar menigkat
↓
ronkhi di daerah basal dan
tekanan hidrostatik
Gallop Ventrikel. kapiler paru meningkat
- Frekuensi Napas 32x/menit ↓
tekanan onkotik
Gelisah
meningkat
↓
transudasi cairan
↓
pengembangan paru
tidak optimal
↓
pola napas tidak efektif

1. DS: ACS Penurunan Curah Jantung

- Pasien mengalami kelemahan ↓ (D.0008)
sejak setengah jam yg lalu Perubahan afterload
↓
- Pasien mengeluh sesak napas
Menurunnya curah
(dyspnea) jantung
- Gelisah ↓
DO: Hipertrofi ventrikel
- Tekanan darah meningkat ↓
Pompa jantung ke
160/10 mmHg
seluruh tubuh
- Nadi 160 x/menit (takikardi) menurun
- Gambaran ECG ST Elevasi ↓
dan Q Patologi pada lead II, Perubahan irama
III, aFV jantung menurun
↓
- Hasil Radiologi : CTR > 50%
Penurunan curah
(kardiomegali) jantung
2. DS: Arteriosclerosis Gangguan Sirkulasi
DO: ↓ Spontan (D.0007)
- Frekuensi nadi <50 x/menit Aliran darah menurun
 (40 x/menit) ↓
- tekanan darah 60/40 Oksigen dan nutrisi
mmHg menurun
- frekuensi napas 9x/menit ↓
- kesadaran menurun Iskemik Jaringan
miocard
↓
Nekrosis jika > 30 menit
↓
Infark miokardium
↓
Suplai oksigen ke
miokard menurun
↓
Hipoksia seluler
↓
Perubahan integritas
pada membrane sel
↓
Kontraktilitas menurun
↓
Beban kerja jantung
meningkat
↓
Penurunan fungsi
ventrikel
↓
Gangguan Sirkulasi
Spontan

3. DS: Ateroskleriosis Nyeri Akut (D.0077)

- Pasien mengeluh nyeri dada thrombosis koroner
 hebat
DO:
- Gelisah Penyumabtan aliran
darah ke otot jantung
- Frekuensi nadi meningkat
160/menit
- Tekanan darah meningkat suplai darah ke jantung
160/100 mmHg berkurang
- Pola napa berubah
- Diaphoresis (keringat dingin)
jaringan miokard
iskhemik

Suplaioksigen ke
miokard menurun

Metabolisme anaerob

Produksi asam laktat

Nyeri akut

4. Apa masalah keperawatan utama pada pasien ? Berikan Justifikasinya mengapa

itu dianggap Diagnosa Utama serta Jelaskan data mayor dan data minor yang
mendukung masalah tersebut berdasarkan kasus diatas!, Buat berdasarkan
SDKI!
Jawab:
1. Masalah utama pada pasien adalah nyeri akut.

Justifikasinya : karna klien mengeluh nyeri dada hebat

Data mayor :
 Tampak meringis
  Gelisah
 Nadi 160 x/kali.

Data minor :
 TD 160/100 mmHg
 32x/menit

5. Apa kriteria hasil yang ingin dicapat dari kasus tersebut? Buat berdasarkan
SLKI (Ditambah dengan Tujuan menggunakan SMART ( Specific, Measureable ,
Achievable, Realistic, Time ) dan di buatkan rentan nilai yg di temukan pada saat
pengkajian serta tujuan yang ingin di capai ))

Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil

I Pola Napas (L.01004, hal 95)
Definisi: inspirasi/ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat.
Ekspektasi : membaik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan curah
jantung pasien meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Dyspnea cukup meningkat (2), menjadi cukup menurun (4)
2. Frekuensi napas dari cukup memburuk (2), menjadi cukup
meningkat (4)
II Curah jantung (L.02008, hal 20)

Definisi: keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi

kebutuhan metabolism tubuh
Ekspektasi: meningkat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan curah

jantung pasien meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Takikardia menurun dari derajat 1 (meningkat) ke derajat 4
(cukup menurun)
2. Lelah menurun dari derajat 1 (meningkat) ke derajat 4 (cukup
menurun)
3. Tekanan darah membaik dari derajat 1 (memburuk) ke derajat 4
(cukup membaik)
4. Pulmonary artery wadge pressure (PAWP) membaik dari
derajat 1 (memburuk) ke derajat 4 (cukup membaik)
III Sirkulasi Spontan
 - Tingkat kesadaran, dari cukup menurun (2) menjadi sedang (3)
- Frekuensi nadi, dari cukup menurun (4) menjadi sedang (3)
- Tekanan darah, dari cukup menurun (4) menjadi sedang (3)
- Gambaran EKG aritmia, dari cukup menurun (2) menjadi sedang (3)
IV Tingkat nyeri (L.08066, hal 145)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat

nyeri pasien menurun, dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun dari derajat 1 (meningkat) ke derajat 4
(cukup menurun)
2. Frekuensi nadi membaik dari derajat 1 (memburuk) ke derajat 4
(cukup membaik)
3. Pola napas  membaik dari derajat 1 (memburuk) ke derajat 4
(cukup membaik)
4. Gelisah membaik dari derajat 1 (memburuk) ke derajat 4 (cukup
membaik)
5. Tekanan darah membaik dari derajat 1 (memburuk) ke derajat 4
(cukup membaik)

6. Sebutkan 2 intervensi utama dan 5 intervensi pendukung untuk mengatasi

masalah keperawatan tersebut ?
Jawab:

Diagnosa Intervensi
I Intervensi Utama:
1. Manajemen Jalan Napas
2. Pemantauan Respirasi
Intervensi Pendukung
1. Pengaturan posisi
2. Pemberian analgesic
3. Terapi relaksasi otot progresif
II Intervensi Utama :
1. Manajaemen syok kardiogensik
2. Perawatan Jantung
 Intervensi pendukung :
1. Perawatan Jantung Akut
2. Inserasi intravena
3. Manajemen nyeri
4. Pemberian obat
5. Terapi oksigen
III 1.Intervensi Utama
a. Resusitasi Cairan
b. Resusitasi Jantung Paru

2.Intervensi Pendukung
a. Manajemen Jalan Napas
b. Manajemen Medikasi
c. Pemantauan Cairan
d. Pencegahan Aspirasi
e. Penghisapan Jalan Napas
IV Interbvensi utama :
1. Manajemen nyeri
2. Pemberian analgesik
Intervensi pendkung :
1. Pemantauan nyeri
2. Pemberian obat
3. Pengaturan posisi
4. Manajemen medikasi
1. Manajemenn sedasi

7. Uraikan 1 intervensi utama dan 1 intervensi pendukung

Diagnosa Intervensi
I Manajemen jalan nafas
Observasi
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing)
 - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt dan chin lift
(jaw trust jika curiga trauma servikal)
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari, jika tidak terkontraindikasi
Kolaborasi
- Anjurkan pemberian brokodilator, ekspektoran, mikolotik, jika
perlu

II 1. Manajememn syok kardiogenik (I.02051 hal. 223)

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh
menyediakan oksigen dan nutrisi untuk mencukipi kebutuhan jaringan
akibat penurunan fungsi pompa jantung.
Tindakan
a. Observasi 
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kukuatan nadi,
frekuensi napas, TD, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD(
 Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, dan
CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformitiy / deformitas, open wound / luka terbuka,
tenderness / nyeri tekan, swelling / bengkak)
 Monitor EKG 12 lead
 Monitor rotgen dada (mis. Kongesti paru, edema paru,
pembesaran jantung)
 Monitor enzim jantung (mis. CK, CKMB, Troponin)
 Identifikasi penyebab masalah utama (mis. Volume, pompa,
irama)
b. Terapeutik
  Pertahankan jalan napas paten 
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
 Mempersiapkan intubasi dan ventilasi mekanis
 Pasang jalur IV
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
 Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung
c. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian inotropik (mis. Dobutamine), jika TDS
70-100 mmHg tanpa disertai tanda/ gejala syok
 Kolaborasi pemberian vasopressor (mis. Dopamine), jika TDS
70-100 mmHg disertai tanda/ gejala syok
 Kolaborasi pemberian vasopressor kuat (mis. Norepinefrin),
jika TDS <70 mmHg
 Kolaborasi pemberian antiaritmia
 Kolaborasi pompa intra-aorta

2. Perawatan jantung (I.02075, hal 317)

Definisi : Mengidentifikasi, merawat dan membatasi komplikasi
akibatketidak seimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen
miokard.
Tindakan
a. Observasi 
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
(meliputi dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal
noctumal dyspnea, peningkatan CVP)
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
 Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika
perlu)
  Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis. elektolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
b. Terapeutik
 Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis. batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres jika perlu
 Berikan dukungan emosional danspiritusl
 Berikan oksigen untuk petahankan saturasi  oksigen >94%
c. Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output
 cairan harian
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

III Resusitasi Cairan (I.03139)

Tindakan :
Observasi
- Monitor status oksigen
- Monitor kelebihan cairan

Terapeutik
- Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa

Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan (kristaloid)

Manajemen Jalan Napas (I.0101)

Tindakan :
Observasi
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head.till dan chin-lift

Edukasi
Ajarkan teknik batuk efektif
IV Intervensi Utama
Manajemen Nyeri (I.08238)
Tindakan:
Observasi

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri,
- Identifikasi skala nyeri
 - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Manitor efek samping pengguanaan analgetik
Terapeutik

- berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

(mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, blofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyari (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

- Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika perlu

Edukasi Manajemen Nyeri (I.12391)

Tindakan:
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

8. Buatkan Algoritma penatalaksanaan berdasarkan Guidline terbaru ?