Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKUAN AJI
Jl. Lintas Timur Desa Pakuan Aji Kecamatan Sukadana Kab. Lampung Timur
Email : PKM_Pakuanaji@yahoo.com Kode Pos 34194

KARTU RAWAT JALAN


NAMA : NOMOR INDEK :
NAMA KK : NOMOR KTP :
TGL LAHIR : L P NOMOR BPJS :
ALAMAT : NOMOR HP :

PEKERJAAN : Petani Peadang Wiraswasta TNI/POLRI PNS Lainnya ......................


SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMEN PENATALAKSANAAN KIE Paraf
TANGGAL
(Keluhan Pasien (Pemeriksaan) (Diagnosa) (Terapi/Tindakan) (Komunikasi, infromasi dan Edukasi) Pemeriksa
Riwayat Alergi Obat: Penyuluhan :

Riwayat Penyakit terdahulu:

Anda mungkin juga menyukai