BAB VIII

STANDAR : 8.1
Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pengkajian Pasien, Serta Mematuhi standar, hukum
dan peraturan yang berlaku.

Kriteria 8.1.4
Ada Prosedur Melaporkan Hasil Tes Diagnosis yang kritis
 AKREDITASI
PUSKESMAS PAKUAN AJI
KECAMATAN SUKADANA

BAB VIII

KRITERIA : 8.1.4
Ada Prosedur Melaporkan Hasil Tes Diagnosis yang kritis

EP.1 Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk melaporkan

hasil yang kritis dan pemeriksaan

EP.2 Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes

EP.3 Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnosa harus dilaporkan

EP.4 Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien

EP.5 Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
EP.1 Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk
. melaporkan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
RM
Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab
kritis dan pelapornya

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKUAN AJI
KECAMATAN SUKADANA
Alamat : Jl. Lintas Timur Desa Pakuan Aji, Kecamatan Sukadana
Kab. Lampung Timur, Email PKM_pakuanaji@yahoo.com, Kode. Pos. 34194

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKUAN AJI

NOMOR : 445/ /PKM.PA/ /2018

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS PAKUAN AJI

KECAMATAN SUKADANA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKUAN AJI

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang tepat, akurat
dan profesional, pelayanan laboratorium kesehatan UPTD Puskesmas
Pakuan Aji harus meningkatkan mutu pelayanan,

b Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf dan

. a maka perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pakuan
Aji tentang pelayanan Laboratorium UPTD PUSKESMAS Pakuan Aji.

Mengingat : 1 Undang-undang Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

. tentang kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063),

2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012

. tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat,

3 Peratuan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2013

. tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik,

4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2014

. tentang pedoman pelaksanaan Konseling dan Tes HIV

5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014

. tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.,

6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2015

. tentang Penyelenggaran Pemeriksaan Laboratorium untuk ibu hamil,
bersalin, dan nifas di Fasyankes dan Jaringan Pelayanannya,

7 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

. 364/MENKES/SK/III/2009 Tahun 2009 tentang Laboratorium Kesehatan,

8 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

. 364/MENKES/SK/V/2009 Tahun 2009 tentang Pedoman Penanggulangan
Tuberculosis,

9 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

 . 1278/MENKES/SK/XII/2009 Tahun 2009 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kolaborasi Pengendalian Penyakit TB dan HIV,

MEMUSTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKUAN AJI TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS PAKUAN AJI
KECAMATAN SUKADANA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN
2018

KESATU : Pelayanan Laboratorium di UPTD Puskesmas Pakuan Aji sebagaimana

tercamtum dalam lampiran surat keputusan ini,

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagimana mestinya.

Ditetapkan di Pakuan Aji

Pada Tanggal, 2018
Kepala UPTD Puskesmas Pakuan Aji

dr. EKAWATY APRYANDARI

NIP. 19730408 201101 2 001

Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pakuan Aji

 Nomor : 445/ /PKM.PA/ /2018
Tanggal : 2018
Tentang : Pelayanan Laboratorium UPTD Puskesmas
Pakuan Aji Kecamatan Sukadana Kabupaten
Lampung Timur Tahun 2018

Pelayanan Laboratorium UPTD Puskesmas Pakuan Aji Meliputi :

1. Pelayanan laboratorium dilakukan oleh petugas yang berkompeten serta telah mengikuti pelatihan
dan workshop peningkatan kapasitas tenaga pelaksana laboratorium kesehatan,
2. Hasil pemeriksaan harus diinterpasi oleh petugas laboratorium yang terlatih dan berpengalaman,
3. Pemeriksanaan Laboratorium untuk tiap-tiap pemeriksaan harus dipandukan dengan prosedur
yang jelas, yang meliputi : perminataan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pemeriksaan sampai penyerahan hasil,
4. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sebagai berikut :
a. Untuk pemeriksaan laboratorium yang tersedia dipuskesmas maka dilakukan rujukan ke
FKTL
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit hepatitis B, maka dilakukan rujukan ke
FKTL
5. Petugas pemeriksaan laboratorium wajib menggunakan APD dan memperhatikan keselamatan
kerja,
6. Bahan-bahan berbahaya beracun (B3) harus disimpan secara aman menurut ketentuan yang
berlaku,
7. Pengeloalaan reagen sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
8. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola sebagai limbah
infeksi sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
9. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
sebagai berikut :
a. Hematologi.
1) Hb selama 15 menit
b. Kimia Klinik
1) Kadar gula darah (sewaktu, puasa, 2 jam PP) selama 10 menit
2) Kolesterol selama 10 menit
3) Asam urat selama 10 menit
c. Urinalisa selama 30 menit
d. Mikrobiologi dan parasitologi
1) BTA (sewaktu pertama, pagi, sewaktu kedua) selama 2 hari.
e. Imunologi.
1) Tes kehamilan selama 5 m3nit.
2) Golongan darah selama 15 menit
3) HbsAg selama 20 menit
4) Anti HIV selama 20 menit
10. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada tenaga kesehatan yang
meminta dalam batas waktu yang paling lambat satu jam setelah hasil diperoleh dengan nilai
ambang kritis sebagai berikut :
No. Jenis Pemeriksaan Batas Bawah Batas Atas
1. Hemoglobin Dewasa < 7 gr/dl Dewasa < 21,0 gr/dl
2. Gula darah < 40 mg/dl >450 mg/dl
3. Kolesterol - > 500 mg/dl
4. Asam urat - > 20 mg/dl
11. Hasil laboratorium yang kritis dicatat dalam rekam medis
12. Reagensia esensial dan bahan lain yang dibutuhkan dalam laboratorium harus tersedia sesuai
dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan
13. Jenis reagen/ bahan esensial yang harus tersedia yaitu :
a. HC1 0,1 N
b. Reagen golongan darah
c. Reagen BTA (Zheil Neelsen)
d. Strip asam urat
e. Strip glukosa/ gula darah
f. Strip kolesterol
g. Strip tes urin lengkap
14. Reagen/ bahan lain yang harus tesedia yaitu :
a. Stirp anti HIV
b. Strip HbsAg
15. Rentang nilai normal hasil pemeriksaan laboratorium yaitu :
a. Hb
Laki- laki : 13 – 18 g/dl
Perempuan : 11 – 15 g/dl
b. PH Urin : 4,6 – 8,5
c. Kadar gula darah sewaktu : < 200 mg/dl
d. Kadar gula darah puasa : 70 – 115 mg/dl
e. Kadar gula darah 2 jam PP : < 120 mg/dl
f. Asam urat
Laki – laki : 3,5 -7,0 mg/dl
Perempuan : 2,6 – 6,0 mg/dl
g. Kolesterol : < 200 mg/dl
16. Batas buffer stock untuk melakukan order reagensia di laboratorium adalah tersisa 1 (satu)
Ibuffer stock
17. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas serta pada tempat dan suhu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
18. Ketersediaan reagen wajib di evaluasi paling lambat setiap bulan sekali.
19. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan rentan nilai normal untuk setiap
jenis pemeriksaan yang dilakukan di UPTD Puskesmas Pakuan Aji.
20. Upaya pengendalian mutu internal (PMI) dan eksternal (PME) di UPTD pakuan Aji perlu
dilakukan untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium.
21. Pengendalian mutu laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah di tetapkan.
22. Pelatihan dan pendidikan bagi petugas laboratorium untuk prosedur baru, bahan berbahaya baru,
maupun peralatan yang baru.

Kepala UPTD Puskesmas Pakuan Aji

dr. EKAWATY APRIYANDARI

NIP. 19730408 201101 2 001
 PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM YANG KRITIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Puskesmas dr. Ekawaty Apryandari
NIP. 19730408 201101 2 001
Pakuan Aji
1. Pengertian Adalah pelaporan hasil laboratorium yang menggambar kondisi patosiologis
pasien yang nilainya diluar batas normal yang telah disepakati bersama baik
diatas atau dibawah nilai normal, dimana pasien memerlukan intervensi
tindakan medis segera karena dapat membahayakan keselamatan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam pelaporan hasil
pemeriksaan keselamatan pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pakuan Aji Nomor : 440/
/PKM.PA/ /2018 Tentang pelayanan Laboratorium UPTD Puskesmas
Pakuan Aji Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur Tahun 2018
4. Referensi PERMENKES RI No. 37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas
Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar, Tahun 2002
5. Alat dan a. Alat
Bahan 1) Alat Tulis
2) Alat pemeriksaan lab sesuai kebutuhan pemeriksaan
b. Bahan
Spesimen dari pasien
6. Prosedur a. Petugas laboratorium menyampaikan hasil kritis langsung ke bagian yang
/Langkah- merujuk (pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan KIA-KB, pelayanan
langkah kesehatan gigi dan mulut)
b. Petugas yang melaporkan mencatat tanggal, nama petugas yang menerima
hasil lab kritis
c. Petugas yang menerima hasil lab kritis menulis dalam rekam medis dan
mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau informasi terkait klinis
pasien.
d. Petugas yang menerima hasil kritis melaporkan kepada dokter
e. Nilai ambang kritis hasil laboratorium UPTD Puskesmas Pakuan Aji
1). Hemoglobin :
Nilai batas bawah dewasa < 7 gr/dl
Nilai batas atas dewasa > 21,0 gr/dl
2). Gula Darah :
Nilai batas bawah dewasa < 40 mg/dl
Nilai batas atas dewasa > 500 mg/dl
3) Kalestrol > 500 mg/dl
4) Asam urat > 20 mg/dl

7. Bagan Alir
Petugas laboratorium menyampaikan hasil
kritis langsung ke bagian yang merujuk Petugas yang melaporkan mencatat
tanggal, nama petugas yang menerima
hasil lab kritis

Petugas yang menerima hasil kritis
melaporkan kepada dokter
Petugas yang menerima hasil lab kritis
menulis dalam rekam medis dan
mencatat tindakan yang diambil untuk
pasien atau informasi terkait klinis
pasien
 8. Hal-hal yang
perlu -
diperhatikan
9. Unit terkait a. Pelayanan pemeriksaan umum
b. Pelayanan KIA-KB
c. Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut
10. Dokumen a. Register laboratorium
terkait b. Formulir hasil pemeriksaan laboratorium
c. Rekam medis

11. Rekaman historis perubahan

Yang diubah Tanggal Mulai

No Isi Perubahan
Perubahan
 PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM YANG KRITIS
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Puskesmas dr. Ekawaty Apryandari
NIP. 19730408 201101 2 001
Pakuan Aji
TIDAK
No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas laboratorium menyampaikan hasil kritis
langsung ke bagian yang merujuk (pelayanan pemeriksaan
umum, pelayanan KIA-KB, pelayanan kesehatan gigi dan
mulut)?
2. Apakah Petugas yang melaporkan mencatat tanggal, nama
petugas yang menerima hasil lab kritis?
3. Petugas yang menerima hasil lab kritis menulis dalam rekam
medis dan mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau
informasi terkait klinis pasien?
4. Apakah Petugas yang menerima hasil kritis melaporkan
kepada dokter?

Jumlah
Camplience Rate (CR) (%)

Pakuan Aji, ................................

Observer Tindakan

..................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKUAN AJI
KECAMATAN SUKADANA
Alamat : Jl. Lintas Timur Desa Pakuan Aji, Kecamatan Sukadana
Kab. Lampung Timur, Email PKM_pakuanaji@yahoo.com, Kode. Pos. 34194

Pakuan Aji, ...... Juli 2018

Nomor : 445/ /PKM.PA/ 2018
Lampiran :
Perihal : Undangan Rapat

Kepada Yth
Seluruh anggota UKP
Puskesmas Pakuan Aji
Di_
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mnegundang Bapak/Ibu Saudara/I untuk hadir pada :

Hari/Tanggal : Senin, 10 Juli 2018

Waktu : 13.00 Wib s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan UPTD Puskesmas Pakuan Aji
Acara : Identifikasi penentuan kasus gawat darurat dan beresiko tinggi serta
penyusunan pelaporan hasil laboratorium yang kritis dan nilai ambang kritis
di UPTD Puskesmas Pakuan Aji

Demikian atas kehadirannya diucapkan terima kasih.

Pakuan Aji, Juli 2018

Kepala UPTD Puskesmas Pakuan Aji

dr. EKAWATY APRIYANDARI

NIP. 19730408 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKUAN AJI
KECAMATAN SUKADANA
Alamat : Jl. Lintas Timur Desa Pakuan Aji, Kecamatan Sukadana
Kab. Lampung Timur, Email PKM_pakuanaji@yahoo.com, Kode. Pos. 34194

NILAI AMBANG KRITIS HASIL LABORATORIUM

NO PEMERIKSAAN BATAS BAWAH BATAS ATAS

1. Hemoglobin Dewasa < 7 gr/dl Dewasa > 21,0 gr/dl

2. Gula Darah < 40 mg/dl > 450 mg/dl
3. Kolesterol > 500 mg/dl
4. Asam Urat >20 mg/dl

Kepala UPTD Puskesmas Pakuan Aji

dr. EKAWATY APRIYANDARI

NIP. 19730408 201101 2 001
EP.2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk
setiap tes
TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis menetapkan
nilai ambang kritis untuk setiap tes
 PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM YANG KRITIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Puskesmas dr. Ekawaty Apryandari
NIP. 19730408 201101 2 001
Pakuan Aji
1. Pengertian Adalah pelaporan hasil laboratorium yang menggambar kondisi patosiologis
pasien yang nilainya diluar batas normal yang telah disepakati bersama baik
diatas atau dibawah nilai normal, dimana pasien memerlukan intervensi
tindakan medis segera karena dapat membahayakan keselamatan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam pelaporan hasil
pemeriksaan keselamatan pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pakuan Aji Nomor : 440/
/PKM.PA/ /2018 Tentang pelayanan Laboratorium UPTD Puskesmas
Pakuan Aji Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur Tahun 2018
4. Referensi PERMENKES RI No. 37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas
Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar, Tahun 2002
5. Alat dan a. Alat
Bahan 1). Alat Tulis
2). Alat pemeriksaan lab sesuai kebutuhan pemeriksaan
b. Bahan
Spesimen dari pasien
6. Prosedur a. Petugas laboratorium menyampaikan hasil kritis langsung ke bagian yang
/Langkah- merujuk (pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan KIA-KB, pelayanan
langkah kesehatan gigi dan mulut)
b. Petugas yang melaporkan mencatat tanggal, nama petugas yang menerima
hasil lab kritis
c. Petugas yang menerima hasil lab kritis menulis dalam rekam medis dan
mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau informasi terkait klinis
pasien.
d. Petugas yang menerima hasil kritis melaporkan kepada dokter
Nilai ambang kritis hasil laboratorium UPTD Puskesmas Pakuan Aji
1). Hemoglobin :
Nilai batas bawah dewasa < 7 gr/dl
Nilai batas atas dewasa > 21,0 gr/dl
2). Gula Darah :
Nilai batas bawah dewasa < 40 mg/dl
Nilai batas atas dewasa > 500 mg/dl
Kalestrol > 500 mg/dl
Asam urat > 20 mg/dl

7. Bagan Alir
Petugas laboratorium menyampaikan hasil
kritis langsung ke bagian yang merujuk Petugas yang melaporkan mencatat
tanggal, nama petugas yang menerima
hasil lab kritis

Petugas yang menerima hasil kritis
melaporkan kepada dokter
Petugas yang menerima hasil lab kritis
menulis dalam rekam medis dan
mencatat tindakan yang diambil untuk
pasien atau informasi terkait klinis
pasien
 8. Hal-hal yang
perlu -
diperhatikan
9. Unit terkait a. Pelayanan pemeriksaan umum
b. Pelayanan KIA-KB
c. Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut
10. Dokumen a. Register laboratorium
terkait b. Formulir hasil pemeriksaan laboratorium
c. Rekam medis

11. Rekaman historis perubahan

Yang diubah Tanggal Mulai

No Isi Perubahan
Perubahan
 PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM YANG KRITIS
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Puskesmas dr. Ekawaty Apryandari
NIP. 19730408 201101 2 001
Pakuan Aji
TIDAK
No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas laboratorium menyampaikan hasil kritis
langsung ke bagian yang merujuk (pelayanan pemeriksaan
umum, pelayanan KIA-KB, pelayanan kesehatan gigi dan
mulut)?
2. Apakah Petugas yang melaporkan mencatat tanggal, nama
petugas yang menerima hasil lab kritis?
3. Petugas yang menerima hasil lab kritis menulis dalam rekam
medis dan mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau
informasi terkait klinis pasien?
4. Apakah Petugas yang menerima hasil kritis melaporkan
kepada dokter?

Jumlah
Camplience Rate (CR) (%)

Pakuan Aji, ................................

Observer Tindakan

..................................................
NIP.
EP.3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostis harus dilaporkan
TIDAK
DOKUMEN ADA
ADA
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis, yang memuat
siapa dan kepada siapa hasil lab kritis dilaporkan
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan
pelaksanaan TBK
 PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM YANG KRITIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Puskesmas dr. Ekawaty Apryandari
NIP. 19730408 201101 2 001
Pakuan Aji
1. Pengertian Adalah pelaporan hasil laboratorium yang menggambar kondisi patosiologis
pasien yang nilainya diluar batas normal yang telah disepakati bersama baik
diatas atau dibawah nilai normal, dimana pasien memerlukan intervensi
tindakan medis segera karena dapat membahayakan keselamatan pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam pelaporan hasil
pemeriksaan keselamatan pasien.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pakuan Aji Nomor : 440/
/PKM.PA/ /2018 Tentang pelayanan Laboratorium UPTD Puskesmas
Pakuan Aji Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur Tahun 2018
4. Referensi PERMENKES RI No. 37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas
Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar, Tahun 2002
5. Alat dan a. Alat
Bahan 1). Alat Tulis
2). Alat pemeriksaan lab sesuai kebutuhan pemeriksaan
b. Bahan
Spesimen dari pasien
6. Prosedur a. Petugas laboratorium menyampaikan hasil kritis langsung ke bagian yang
/Langkah- merujuk (pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan KIA-KB, pelayanan
langkah kesehatan gigi dan mulut)
b. Petugas yang melaporkan mencatat tanggal, nama petugas yang menerima
hasil lab kritis
c. Petugas yang menerima hasil lab kritis menulis dalam rekam medis dan
mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau informasi terkait klinis
pasien.
d. Petugas yang menerima hasil kritis melaporkan kepada dokter
Nilai ambang kritis hasil laboratorium UPTD Puskesmas Pakuan Aji
1). Hemoglobin :
Nilai batas bawah dewasa < 7 gr/dl
Nilai batas atas dewasa > 21,0 gr/dl
2). Gula Darah :
Nilai batas bawah dewasa < 40 mg/dl
Nilai batas atas dewasa > 500 mg/dl
Kalestrol > 500 mg/dl
Asam urat > 20 mg/dl

7. Bagan Alir
Petugas laboratorium menyampaikan hasil
kritis langsung ke bagian yang merujuk Petugas yang melaporkan mencatat
tanggal, nama petugas yang menerima
hasil lab kritis

Petugas yang menerima hasil kritis
melaporkan kepada dokter
Petugas yang menerima hasil lab kritis
menulis dalam rekam medis dan
mencatat tindakan yang diambil untuk
pasien atau informasi terkait klinis
pasien
 8. Hal-hal yang
perlu -
diperhatikan
9. Unit terkait a. Pelayanan pemeriksaan umum
b. Pelayanan KIA-KB
c. Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut
10. Dokumen d. Register laboratorium
terkait e. Formulir hasil pemeriksaan laboratorium
f. Rekam medis

11. Rekaman historis perubahan

Yang diubah Tanggal Mulai

No Isi Perubahan
Perubahan
 PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM YANG KRITIS
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
Puskesmas dr. Ekawaty Apryandari
NIP. 19730408 201101 2 001
Pakuan Aji
TIDAK
No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas laboratorium menyampaikan hasil kritis
langsung ke bagian yang merujuk (pelayanan pemeriksaan
umum, pelayanan KIA-KB, pelayanan kesehatan gigi dan
mulut)?
2. Apakah Petugas yang melaporkan mencatat tanggal, nama
petugas yang menerima hasil lab kritis?
3. Petugas yang menerima hasil lab kritis menulis dalam rekam
medis dan mencatat tindakan yang diambil untuk pasien atau
informasi terkait klinis pasien?
4. Apakah Petugas yang menerima hasil kritis melaporkan
kepada dokter?

Jumlah
Camplience Rate (CR) (%)

Pakuan Aji, ................................

Observer Tindakan

..................................................
NIP.