Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Tn.

Z Dengan Fraktur Antebrachi

Di Ruang Tulip Rumah Sakit TK.II Pelamonia Makassar

MIRNAWATY ABUDI

4120002

CI Lahan CI Institusi

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GEMA INSAN AKADEMIK

MAKASSAR

2021
 FORMAT PENGKAJIAN KMB

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : Tn.Z

2. Tempat tgl lahir/usia : Wajo

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan : SD kelas 2 (dua)

6. Alamat : Wajo, 19 Februari 2013

7. Tgl masuk : 20 Maret 2021

8. Tgl pengkajian : 22 Maret 2021

9. Diagnosa medik : Fraktur Antebrachii

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit: Nyeri pada tangan kiri akibat

terjatuh dari sepeda

Keluhan Utama : Nyeri pada tangan kiri

Alasan masuk Rumah Sakit : Pasien mengeluh sakit pada tangan kiri

terjatuh dari sepeda

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien nampak lemah

B. Riwayat Kesehatan Lalu.

 1. Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada

2. Pernah dioperasi : Pasien mengatakan tidak pernah dioperasi

3. Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan

4. Konsumsi obat-obatan bebas: Tidak ada

5. Perkembangan anak dibanding saudara lainnya : Cepat.

6. Informasi relevan : Informasi didapat dari keluarga pasien

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram

IV. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga : mendapat dukungan dari orang tua

2. Keyakinan keagamaan yang terkait dengan kesehatan :

Sebelum sakit pasien rajin sholat

 V. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

Sebelum
Kondisi Saat Sakit

Sakit
1. Selera makan Keluarga pasien Keluarga pasien mengatakan

mengatakan sebelum pasien hanya makan ¼ porsi

sakit nafsu makan dari persediaan makanan yang

pasien baik. disediakan, dan pasien tidak

nafsu makan

2. Menu makan Nasi, ikan, sayur Bubur

3. Frekuensi makan 3 kali sehari ¼ porsi

4. Makanan yang Sossis Tidak ada

disukai

5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

6. Pembatasan pola Tidak suka makan Tidak suka makan buah

makan buah

7. Cara makan Menggunakan Dibantu orang tua

sendok
8. Ritual saat makan Berdoa Berdoa

B. Cairan
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih Air putih

2. Frekuensi minum Sering minum Jarang minum

3. Kebutuhan cairan 8 gelas/hari Air putih dengan cairan RL 500ml

4. Cara pemenuhan Dengan wadah Dengan cairan RL 500ml

Gelas

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Sebelum
Kondisi Saat Sakit

Sakit
1. Tempat Wc (BAB) Wc (BAB)

pembuangan Wc (BAK) Wc (BAK)

2. Frekuensi (waktu) BAB normal BAB normal

BAK normal BAK normal

3. Konsistensi Padat (normal) Padat (normal)

4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

 D. Istirahat tidur

Sebelum
Kondisi Saat Sakit

Sakit
1. Jam tidur

a. Siang 13.00 pm 13.00 pm

b. Malam 22:00 pm 20.00 pm

2. Pola tidur Tidur siang selama 1 Tidur lebih cepat pada malam hari

jam. Tidur malam 7

jam

3. Kebiasaan sebelum Main gadget Nonton

tidur

4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Personal Hygiene
 Sebelum
Kondisi Saat Sakit

Sakit
1. Mandi 1. 1.

a. Mandiri tanpa a. Tidak pernah mandi

a. Cara
bantuan orang lain

b. Frekuensi b. Mandi 2x sehari b. 1x dalam sehari dan

kadang hanya mengelap

badan.

c. Alat mandi c. pepsodent, sikat c. Pepsodent, sikat gigi,

gigi, sabun mandi sabun mandi.

2. Cuci rambut

a. Frekuensi a. Seminggu 2x sehari selama sakit pasien tidak

b. mandiri tanpa pernah mencuci rambut.

bantuan orang lain.

b. Cara

3. Gunting kuku

a. Frekuensi 2 minggu sekali

Belum gunting kuku
b. Cara Mandiri

4. Gosok gigi

a. Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari

b. Cara mandiri Dibantu orang tua

 F. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Sebelum
Kondisi Saat Sakit

Sakit
1. Kegiatan sehari-hari 1. Sering bersepeda 1. Tidak ada

2. Pengaturan jadwal harian 2. tidak ada 2. makan

sesuai jam di RS

3. Penggunaan alat Bantu 3. Tidak ada 3. Tidak ada

Aktifitas

4. Kesulitan 4. Tidak ada 4. Sulit dalam

pergerakan Tubuh menggerakan lengan

kiri

G. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah 1. Senang 1. Tidak ada

2. Waktu luang 2. Digunakan untu 2. Hanya baring

bermain bersama ditempat tidur

teman

3. Perasaan setelah bermain 3. Merasa senang 3. Tidak ada

4. Waktu senggang 4. Ada 4. Tidak ada

5. Kegiatan hari Libur 5. Berlibur bersama 5. Tidak ada kegiatan

keluarga

VI. Pemeriksaan Fisik

H. Keadaan umum pasien: Lemah,meringis,gelisah,gerakan terbatas

I. Tanda-tanda vital

1. Tekanan darah : 80/40 mmHg

2. N a d i : 82x/menit

3. Suhu : 36̊c

4. Pernapasan : 20

5. Tinggi badan : 120 cm

6. Berat badan : 20 kg

a. Sistem Pernapasan

1. Hidung : simetris

2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar

3. Dada : Bentuk dada normal

Gerakan dada: simetris

Suara Nafas :

4. Informasi Relevan

b. Sistem Cardio Vaskuler

1. Conjunctiva : Tidak anemis

2. Ukuran Jantung: Normal

3. Suara Jantung:

4. Capillary Refilling Time.. detik

5. Informasi Relevan
c. Sistem Pencernaan

1. Sclera : Tidak ikterus. Bibir : kering

2. Mulut : Tidak stomatitis

3. Gaster : Tidak ada masalah

4. Abdomen : Hati teraba

5. Anus : Tidak lecet

6. Informasi Relevan

d. Sistem Indra

1. Mata

- Kelopak mata : normal

- Bulu mata : normal

- Alis : tebal

2. Hidung

- Penciuman : Pasien dapat mencium berbagai macam aroma

- Sekret yang menghalangi penciuman : Tidak ada

3. Telinga

- keadaan daun telinga : Normal

- Fungsi pendengaran : Baik

4. Informasi Relevan

e. Sistem Saraf
1. Fungsi cerebral

a. Status mental

Orientasi : kurang

Daya ingat : Kurang

b. Kesadaran : E: 4 M: 6 V: 5

c. bicara ekspresif dan reseptif

2. Fungsi nervus cranial:

a. Nervus I Olfaktorius : Pasien dapat mencium aroma minyak kayu

putih dengan menutup mata

b. Nervus II Opticus : Pasien dapat membaca font 12 dengan jarak

10 cm

c. Nervus III Okulomotorius, IV Trochearis,VI Abducens : Pasien

dapat menggerakan bola mata kesegala arah

d. Nervus V Trigeminus : Pasien dapat menunjukkan area yang

digoreskan dengan kapas diwajah dan teraba tonus musculus

masseter pasien

e. Nervus VII Fasialis : Pasien mampu mengenali rasa manis,pahit

dan asin, dan pasien mampu tersenyum,meringis

f. Nervus VIII : Pendengaran pasien normal

g. Nervus X Vagus, Nervus IX Glosoparyngeus : Kemampuan

menelan pasien baik

h. Nervus XII Hipoglosus : Pasien dapat menjulurkan lidah dengan

 lurus dan kemampuan pasien menggerakan lidah mendorong pipi

kiri dan kanan dari dalam baik

i. Nervus XI Accessorius : Pasien mampu mengangkat bahu kiri

dan kanan

3. Fungsi motorik

4. Fungsi sensorik

5. Fungsi cerebellum

6. Refleks

7. Iritasi meningen

8. Informasi relevan

f. Sistem Muskuloskeletal

1. Kepala : Bentuk simetris

2. Vertebrae

3. Pelvis

4. Lutut : Tidak ada pembengkakan

5. Kaki : Tidak ada pembengkakan

6. Tangan : Tidak ada pembengkakan

7. Kekuatan otot keempat ekstremitas

8. Informasi relevan

g. Sistem Integumen

1. Rambut : warna hitam

 2. Kulit: warna sawomatang

3. Kuku : warna merah muda, permukaan kuku baik

4. Informasi relevan

h. Sistem Endokrin

1. Kelenjar Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

2. Ekskresi urin berlebihan

3. Suhu tubuh 36̊C

4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : Tidak ada

5. Informasi relevan

i. Sistem Perkemihan

1. Edema palpebra, Moon face, Edema anasarka

2. Nocturia, dysuria, kencing batu, Haematuria

3. Informasi relevan

j. Sistem Reproduksi

1. Wanita

a. Labia mayora dan minora

b. Payudara

2. Laki-laki

a. Keadaan gland penis

b. Testis
 c. Pertumbuhan rambut: kumis, janggut, rambut ketiak

d. Pertumbuhan jakun : Tidak ada

3. Informasi relevan

k. Sistem Imun

1. Alergi cuaca : Pasien tidak mengalami alergi cuaca, debu dan bulu

binatang

2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

VII. Test Diagnostik

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

WBC 10.58 4.50-13.50 10ᶺ3/uL

RBC 4.99 4.00-5.40 10ᶺ6/uL

HGB 13.5 12.0-15.0 9/dl

HCT 39.6 35.0-49.0 %

MCV 79.4‫٭‬ 80.0-94.0 fL

MCH 27.1 26.0-32.0 pg

PLT 366 150-450 10ᶺ3/uL

RDW-SD 34.3‫٭‬ 37.0-54.0 %

RDW-CV 11.9 11.0-16.0 %

PDW 9.9‫٭‬ 11.5-14.5 fL

MPV 9.3 9.0-13.0 fL

P-LCR 19.0 13.0-43.0 %

PCT 0.34 0.17-0,35 %

NRBC# 0.00 0.00-24.00 10ᶺ3/uL

NEUT# 5.26 1.5-7.0 10ᶺ3/uL

LYMPH# 4.10‫٭‬ 1.00-3.70 10ᶺ3/uL

MONO# 1.05‫٭‬ 0.00-0.70 10ᶺ3/uL

EO# 0.13 0.00-0.41 10ᶺ3/uL

BASO# 0.04 0.00-0.10 10ᶺ3/uL

IG# 0.03 0-7 10ᶺ3/uL

NRBC% 0.00 0.00-24.00 %

NEUT% 49.7 23.0-53.0 %

LYMPH% 38.8 23.0-53.0 %

MONO% 9.94 2.0-11.0 %

EO% 1.2 1.0-4.0 %

BASO% 0.4 0-1 %

IG% 0.3 0.0-0.5 %

IMUNOLOGI

PCR SARS-CoV-2 Negatif Negatif

CT Gen Orf1ab -

CT Gen N -

VIII. Terapi saat ini

DAFTAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Obat Cara Pemberian Frekuensi
Paracetamol Intravena 3x1
Cefoperazone Intravena Pre-op
18