BA RTH TROTOAR ALI AHMAD Ok

Sukamara, 04 Desember 2020
Nomor : /CV.PK-SKM/XII/2020 Kepada Yth :

Lampiran : 1 Berkas Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan 100% Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat
dan Kawasan Permukiman
di -
Sukamara
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : EDDY TANRIONA
Perusahaan : CV. PERMATA KECUBUNG
Jabatan : Direktur
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Pembuatan Trotoar Jalan Ali Ahmad (ABT) sesuai dengan Surat
Perintah Kerja (SPK) nomor : 11 /DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020 tanggal 10 November 2020 dan Surat Perjanjian
Addendum Nomor : 11.A/ADD/DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020 Tanggal : 13 November 2020 maka dengan ini kami
mohon kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Kegiatan Penataan RTH untuk dilakukan Pemeriksaan Pekerjaan 100%
dan Serah Terima Pertama Pekerjaan.
Demikian permohonan ini kami buat agar menjadi bahan pertimbangan atas perhatiannya dan kerja samanya, kami ucapkan
Terima Kasih.
Penyedia Jasa
CV. PERMATA KECUBUNG
EDDY TANRIONA
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
DAN PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
Jalan Tjilik Riwut KM. 7,5 Telp ( 0532 ) 26508 Sukamara 74121
Nomor : /PUPRPRKP/CK-PPK/XII/2020 Kepada Yth :

Lampiran : - PPTK Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau
Perihal : Pemeriksaan Lapangan (RTH) dan Konsultan Pengawas pekerjaan
Pembuatan Trotoar Jalan Ali Ahmad (ABT)
di -
Sukamara
Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : SURYA DHARMA MELIALA, S.P
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Cipta Karya
Alamat : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Sukamara
Sehubungan dengan Permohonan dari CV. PERMATA KECUBUNG nomor : /CV.PK-SKM/XII/2020 tanggal 04
Desember 2020 , maka dimohon untuk melakukan pemeriksaan kondisi fisik lapangan yang telah dicapai pada pekerjaan :
a. Pekerjaan : Pembuatan Trotoar Jalan Ali Ahmad (ABT)

b. Lokasi : Kabupaten Sukamara
c. DPPA-SKPD : Nomor : 1.03.01.01.16.03.5.2
Tanggal : 19 Oktober 2020
d. Kontraktor Pelaksana : CV. PERMATA KECUBUNG
e. SPK ( Kontrak ) : Nomor : 11 /DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020
f. Tanggal : 10 November 2020
Selesai : 15 Desember 2020
g. Surat Perjanjian Addendum :
Nomor ADD : 11.A/ADD/DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020
Tanggal ADD : 13 November 2020
h. Nilai SPK : Rp 197.800.000,00 (Seratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
i. Waktu Pelaksanaan : 36 (Tiga Puluh Enam ) hari kalender
Demikian disampaikan, agar dapat dilaksanakan dan dilakukan pengukuran untuk setiap item yang terdapat dalam kontrak
dan perubahannya, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terimakasih
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Bidang Cipta Karya
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan
Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Sukamara Tahun Anggaran 2020
SURYA DHARMA MELIALA, S.P

NIP. 19710825 200312 1 002
Nomor : /CV.IFC/XII/2020 Kepada Yth :

Lampiran : - Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Perihal : Hasil Pemeriksaan Lapangan Bidang Cipta Karya
di -
Sukamara
Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : ABDI PRATAMA, ST
Perusahaan : CV. IFA GRAHA CONSULTANT
Jabatan : INSPECTOR
Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, telah dilakukan pemeriksaan pekerjaan :
a. Pekerjaan : Pembuatan Trotoar Jalan Ali Ahmad (ABT)

b. Lokasi : Kabupaten Sukamara
c. DPPA-SKPD : Nomor : 1.03.01.01.16.03.5.2
d. Kontraktor Pelaksana : CV. PERMATA KECUBUNG
e. SPK ( Kontrak ) : Nomor : 11 /DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020
f. Tanggal : 10 November 2020
g. Surat Perjanjian Addendum :
Nomor ADD : 11.A/ADD/DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020
Tanggal ADD : 13 November 2020
h. Nilai SPK : Rp 197.800.000,00 (Seratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
i. Waktu Pelaksanaan : 36 (Tiga Puluh Enam ) hari kalender
Prestasi pekerjaan telah mencapai 100%

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terimakasih
Konsultan Pengawas
CV. IFA GRAHA CONSULTANT
ABDI PRATAMA, ST
Inspector
Nomor : /PUPRPRKP/CK-PPK/XII/2020
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Administrasi
Hasil Pekerjaan
Kepada Yth :
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) Bidang Cipta Karya dan Bidang Perkim
di Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan
Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Sukamara
di –
Sukamara
Berdasarkan Surat dari Penyedia Jasa CV. PERMATA KECUBUNG Nomor : /CV.PK-SKM/XII/2020 Tanggal 04
Desember 2020 Perihal Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan 100% (Seratus Persen) pada Kegiatan Penataan RTH untuk
Pekerjaan Pembuatan Trotoar Jalan Ali Ahmad (ABT).
Sebagai tindak lanjut dari surat tersebut di atas maka kami mengajukan permohonan kepada Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan (PJPHP) Bidang Cipta Karya Dan Bidang Perkim di Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan
Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara untuk dapat dilakukan pemeriksaan dokumen –
dokumen administrasi hasil pekerjaan sebagai syarat untuk melaksanakan Serah Terima Hasil Pekerjaan antara Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia Jasa.
Adapun dokumen-dokumen administrasi yang akan kami serahkan adalah sebagai berikut :
No Uraian Jumlah
1. Laporan harian, mingguan dan bulanan 3,00 Buku
2. Back up data, asbult drawing 3,00 Buku
3. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan 3,00 Buku
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Bidang Cipta Karya
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan
Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Sukamara Tahun Anggaran 2020
SURYA DHARMA MELIALA, S.P

NIP. 19710825 200312 1 002
Tembusan kepada Yth :

1. Pengguna Anggaran/ Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
dan Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
2. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Cipta Karya
3. Arsip
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : /PUPRPRKP-CK/RTH/XII/2020 Tanggal : 07 Desember 2020
Kegiatan : Penataan RTH

Pekerjaan : Pembuatan Trotoar Jalan Ali Ahmad (ABT)
Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Sukamara
Bidang : Cipta Karya
Tahun anggaran : 2020
Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : SURYA DHARMA MELIALA, S.P

NIP : 19710825 200312 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Bidang Cipta Karya Berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan
Permukiman Kabupaten Sukamara Nomor : 900/001/DPUPRPRKP Tanggal 02 Januari 2020.
II. Nama : M. ZULNAINI, A. Md

NIP : 19761209 200312 1 008
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau (RTH) Bidang
Cipta Karya Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara Nomor :
801/009/DPUPRPRKP Tanggal 13 Januari 2020.
III Nama : M. RIYANTO, A. Md

NIP : 19761030 201101 1 002
Jabatan : Koordinator Lapangan Kegiatan Penataan RTH Bidang Cipta Karya Berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan
Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara Nomor : 900/185/DPUPRPRKP/2020 Tanggal 08
Oktober 2020 tentang Penetapan Tim Teknis.
IV Nama : TOGAR PARLINDUNGAN PASARIBU, ST

NIP : 19930220 201903 1 010
Jabatan : Pengawas Lapangan Kegiatan Penataan RTH Bidang Cipta Karya Berdasarkan Surat
V Nama : EDI PURWANGGA

NIP : -
Jabatan : Pembantu Pengawas Lapangan Kegiatan Penataan RTH Bidang Cipta Karya Berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat
Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara Nomor : 900/185/DPUPRPRKP/2020
Tanggal 08 Oktober 2020 tentang Penetapan Tim Teknis.
VI Nama : EDDY TANRIONA

Jabatan : Direktur berdasarkan Akta Notaris MUHAMMAD FAHMI ISKANDAR, SH., M.KN.Nomor : 09
tanggal 29 bulan April Tahun 2014 bertindak untuk dan atas nama CV. PERMATA
KECUBUNG
Alamat : Desa Pudu RT.001 , Kec. Sukamara
Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan untuk :
a. Kegiatan : Penataan RTH

b. Pekerjaan : Pembuatan Trotoar Jalan Ali Ahmad (ABT)
c. Lokasi : Kabupaten Sukamara
d. DPA - SKPD : Nomor : 1.03.01.01.16.03.5.2
e. Penyedia Jasa : CV. PERMATA KECUBUNG
f. Surat Perintah Kerja (SPK) : Nomor : 11 /DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020
Tanggal : 10 November 2020
g. Surat Perjanjian Addendum : Nomor : 11.A/ADD/DPUPRPRKP-CK/SPK-
RTH/PPK/XI/2020
h. Nilai Perjanjian : Rp. 197.800.000,00
(Seratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah)
i. Jangka Waktu Pelaksanaan : 36 (Tiga Puluh Enam ) hari kalender

Mulai : 10 November 2020
Dengan ini menyatakan bahwa :
Berdasarkan pemeriksaan tersebut Penyedia Jasa telah menyelesaikan Pekerjaan sebesar 100% (Seratus Persen),
sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Nomor: /PUPRPRKP-CK/RTH/XI/2020,Tanggal
07 Desember 2020 sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja (SPK) Dokumen beserta
kelengkapannya dan dapat diadakan Serah Terima Pekerjaan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan tersebut
diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat oleh : Diperiksa Oleh :

Tim Teknis Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan
Penyedia Jasa Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
M. RIYANTO, A. Md
NIP. 19761030 201101 1 002 …………………………
Koordinator Lapangan
TOGAR PARLINDUNGAN PASARIBU, ST

NIP. 19930220 201903 1 010 ……………………………
EDDY TANRIONA
Pengawas Lapangan
Direktur
EDI PURWANGGA
NIP. - ……………………………
Pembantu Pengawas Lapangan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau (RTH)
Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Sukamara
M. ZULNAINI, A. Md
NIP. 19761209 200312 1 008
BERITA ACARA LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN



NIP : 19710825 200312 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Bidang Cipta Karya Berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan

NIP : 19761209 200312 1 008
Cipta Karya Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara Nomor :

NIP : 19761030 201101 1 002

NIP : 19930220 201903 1 010

NIP : -
Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara Nomor : 900/185/DPUPRPRKP/2020 Tanggal
08 Oktober 2020 tentang Penetapan Tim Teknis.

tanggal 29 bulan April Tahun 2014 bertindak untuk dan atas nama CV. PERMATA KECUBUNG
Dengan ini menyatakan :
1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan untuk :

d. DPA - SOPD : Nomor : 1.03.01.01.16.03.5.2
RTH/PPK/XI/2020

2. Pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas meliputi prestasi sebagai berikut :
BOBOT
NO URAIAN PEKERJAAN ANALISA VOLUME PEKERJAAN
(%)
I. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Nama Kegiatan Ls 1,00 Bh 0,11
2 Pembersihan Saluran dari endapan Ls 1,00 Ls 0,43
3 RKK Ls 1,00 Ls 0,25
II. PEKERJAAN STRUKTUR BETON
A. Pekerjaan Trotoar
1 Pek. Pembesian Dia. 8 mm 6,17.a 400,12 Kg 3,23
2 Pek. Pembesian Dia. 10 mm 6,17.b 2.622,91 Kg 21,39
3 Pek. Bekisting A. 4.1.1.25 161,61 m2 19,71
4 Pek. Cor Beton Bertulang B.05.b 24,65 m3 20,07
5 Pek. Acian A.4.4.2.27 211,95 m2 4,56
6 Pek. Plat Penutup Trotoar Ls 28,00 bh 9,20
B. Pekerjaan Plat Beton
1 Pekerjaan Pembesian uk. 10 mm 6,17.b 597,42 Kg 4,87
2 Pekerjaan Bekisting A. 4.1.1.25 56,87 m2 6,94
3 Pek. Cor Beton Bertulang B.05.b 9,31 m3 7,58
4 Pek. Acian A.4.4.2.27 77,55 m2 1,67
100,00
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas, kemajuan pekerjaan telah mencapai 100 % (Seratus Persen).
Demikian Berita Acara Laporan Kemajuan Pekerjaan Pembuatan Trotoar Jalan Ali Ahmad (ABT) ini dibuat dan ditandatangani
pada hari, tanggal dan bulan tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Teknis Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan
Penyedia Jasa Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
M. RIYANTO, A. Md
NIP. 19761030 201101 1 002 …………………………
EDDY TANRIONA
Direktur TOGAR PARLINDUNGAN PASARIBU, ST
NIP. 19930220 201903 1 010 ……………………………
Pengawas Lapangan
EDI PURWANGGA
NIP. - ……………………………

Kabupaten Sukamara
M. ZULNAINI, A. Md
NIP. 19761209 200312 1 008
BERITA ACARA SELESAINYA PEKERJAAN



NIP : 19710825 200312 1 002
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan
Alamat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan
Permukiman Kabupaten Sukamara

NIP : 19761209 200312 1 008
Cipta Karya Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara Nomor :

NIP : 19761030 201101 1 002

NIP : 19930220 201903 1 010

NIP : -
Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara Nomor : 900/185/DPUPRPRKP/2020 Tanggal
08 Oktober 2020 tentang Penetapan Tim Teknis.

Berdasarkan hasil Pemeriksaan Pekerjaan dan laporan kemajuan pekerjaan dan penilaian secara seksama atas hasil
pelaksanaan pekerjaan untuk :

d. DPA - SKPD : Nomor : 1.03.01.01.16.03.5.2

RTH/PPK/XI/2020
( Seratus Sembilan Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Seluruh pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam perjanjian/kontrak tersebut diatas, telah diselesaikan
sebagaimana mestinya.
2. Dengan diselesaikannya seluruh pekerjaan ini, maka dapat diadakan Serah Terima Pekerjaan.
Demikian Berita Acara Selesainya Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan tersebut diatas untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Jasa Tim Teknis

M. RIYANTO, A. Md
NIP. 19761030 201101 1 002 …………………………
EDDY TANRIONA TOGAR PARLINDUNGAN PASARIBU, ST

Direktur NIP. 19930220 201903 1 010 ……………………………
Pengawas Lapangan
EDI PURWANGGA
NIP. - ……………………………

Kabupaten Sukamara
M. ZULNAINI, A. Md
NIP. 19761209 200312 1 008
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : /DPUPRPRKP-PjPHP/BAPAHPP tanggal : 07 Desember 2020

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Sukamara berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Sukamara Nomor : 800/144/DPUPRPRKP Tanggal 02 Januari 2020 tentang Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
(PJPHP) Bidang Cipta Karya Dan Bidang Perkim Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan
Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara Nomor : 900/001/DPUPRPRKP Tanggal 02 Januari
2020 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Bidang Cipta Karya di Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara, yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)

NIP : 19710825 200312 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten
Sukamara
II. Dari Pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP)

Nama : REYNOLD ERWIN AGUTSON, A.Md
NIP : 19730801 200604 1 002
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Bidang Cipta Karya dan Bidang Perkim di
Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan
Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara
Dengan ini Pihak PPKom telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
11 /DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020, tanggal 10 November 2020 dan Surat Perjanjian Addendum Nomor :
11.A/ADD/DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020 Tanggal : 13 November 2020 kepada Pihak PJPHP untuk diperiksa
kelengkapannya.
Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
Lengkap Tidak Lengkap
1 Dokumen Program / Penganggaran 
2 Surat Penetapan PPK 
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan 
4 RUP/SIRUP 
5 Dokumen Persiapan Pengadaan 
6 Dokumen Pemilihan Penyedia 
7 Dokumen Kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya 
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan 
9 Laporan Teknis Hasil Pekerjaan 
Kesimpulan Lengkap / Tidak Lengkap

Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat/ tidak dapat) dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari PPKom kepada. PJPHP
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan
tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP)

Bidang Cipta Karya Bidang Cipta Karya dan Bidang Perkim
SURYA DHARMA MELIALA, S.P. REYNOLD ERWIN AGUTSON, A.Md

NIP. 19710825 200312 1 002 NIP. 19730801 200604 1 002
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG DAN
PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
BERITA ACARA
SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : /DPUPRPRKP-PjPHP/BASTAHPP tanggal : 07 Desember 2020

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Sukamara berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Sukamara Nomor : 800/144/DPUPRPRKP Tanggal 02 Januari 2020 tentang Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
(PJPHP) Bidang Cipta Karya dan Bidang Perkim dan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara Nomor : 900/001/DPUPRPRKP Tanggal 02
Januari 2020 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Bidang Cipta Karya di Lingkungan Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara , yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Dari Pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP)
Nama : REYNOLD ERWIN AGUTSON, A.Md
NIP : 19730801 200604 1 002
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan Bidang Cipta Karya dan Bidang Perkim di
Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan
Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara
II. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)

NIP : 19710825 200312 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara
Dengan ini Pihak PJPHP telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan PEMBUATAN TROTOAR JALAN ALI
AHMAD (ABT)sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 11 /DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020 tanggal 10
November 2020 dan Surat Perjanjian Addendum Nomor : 11.A/ADD/DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020 Tanggal : 13
November 2020 kepada Pihak PPKom.
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor : /DPUPRPRKP-PjPHP/BAPAHPP , Tanggal 07
Desember 2020 , maka dilakukan Penyerahan serah terima administrasi dari PJPHP ke PPKom.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan tersebut diatas untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP)

Bidang Cipta Karya Bidang Cipta Karya dan Bidang Perkim
SURYA DHARMA MELIALA, S.P REYNOLD ERWIN AGUTSON, A.Md

NIP. 19710825 200312 1 002 NIP. 19730801 200604 1 002
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : /CV.PK-SKM/XII/2020 Tanggal : 08 Desember 2020
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : SURYA DHARMA MELIALA, S.P.

NIP : 19710825 200312 1 002
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Sukamara Nomor : 900/001/DPUPRPRKP Tanggal 02 Januari 2020
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
II. Nama : EDDY TANRIONA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan hasil Pemeriksaan untuk :

d. DPA - SKPD : Nomor : 1.03.01.01.16.03.5.2
RTH/PPK/XI/2020

Setelah diadakan Pemeriksaan Akhir Pekerjaan dengan berdasarkan :

1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 11 /DPUPRPRKP-CK/SPK-RTH/PPK/XI/2020, tanggal 10 November 2020
2. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Nomor : /PUPRPRKP-CK/RTH/XII/2020, tanggal 07 Desember 2020
3. Berita Acara selesainya pekerjaan Nomor : /PUPRPRKP-CK/RTH/XII/2020, tanggal 07 Desember 2020
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan ketentuan – ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA
seluruh hasil pekerjaan.
Pasal 2
Setelah Serah Terima Pekerjaan ini Pihak Kedua tetap bertanggung jawab terhadap segala kerusakan dan cacat-cacat
tersembunyi selama masa pemeliharaan yaitu 180 (Seratus Dua Puluh Puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal 08
Desember 2020 sampai dengan tanggal 05 Juni 2021
Pasal 3
Segala pembiayaan yang diperlukan selama masa pemeliharaan, sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak Kedua.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan tersebut diatas
dalam rangkap 2 (Dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Penyedia Jasa

Bidang Cipta Karya
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Dan CV. PERMATA KECUBUNG
SURYA DHARMA MELIALA, S.P EDDY TANRIONA

NIP. 19710825 200312 1 002 Direktur
Mengetahui :
Pengguna Anggaran
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Dan
Kabupaten Sukamara
AGUS MULYANTO, ST.,M.AP

NIP. 19660807 199403 1 007
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG DAN
PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : /PUPRPRKP/XII/2020
Pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh , kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Dari Pihak PPK

NIP : 19710825 200312 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Bidang Cipta Karya
Alamat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat dan Kawasan
Permukiman Kab. Sukamara Jl. Tjilik Riwut KM. 7,5 Sukamara
II. Dari Pihak PA

Nama : AGUS MULYANTO, S.T,.M.A.P
NIP : 19660807 199403 1 007
Jabatan : Pengguna Anggaran pada Satuan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan Perumahan
Rakyat Dan Kawasan Permukiman Sukamara Anggaran 2020
Alamat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat dan Kawasan
Permukiman Kab. Sukamara Jl. Tjilik Riwut KM. 7,5 Sukamara
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan untuk pekerjaan sebagai berikut dibawah ini
kepada Pihak Pengguna Anggaran (PA) :

d. DPA - SKPD : Nomor : 1.03.01.01.16.03.5.2
RTH/PPK/XI/2020
i.. Jangka Waktu Pelaksanaan : 36 (Tiga Puluh Enam ) hari kalender
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pembuatan Trotoar Jalan Ali Ahmad (ABT)
Nomor : /CV.PK-SKM/XII/2020 tanggal 08 Desember 2020, maka dilakukan Penyerahan Serah Terima adminastri dari
PPK ke PA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
PIHAK PPKom PIHAK PA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom) Pengguna Anggaran

Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan Perumahan
di Lingkungan Dinas Pekerjaan Umum Rakyat dan Kawasan Permukiman
dan Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Kabupaten Sukamara Tahun Anggaran 2020
dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukamara
Tahun Anggaran 2020
SURYA DHARMA MELIALA, S.P. AGUS MULYANTO, S.T,.M.A.P

NIP. 19710825 200312 1 002 NIP. 19660807 199403 1 007

BA RTH TROTOAR ALI AHMAD Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BA RTH TROTOAR ALI AHMAD Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sukamara, 04 Desember 2020

Nomor : /CV.PK-SKM/XII/2020 Kepada Yth :

Sukamara, 04 Desember 2020

Nomor : /PUPRPRKP/CK-PPK/XII/2020 Kepada Yth :

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

a. Pekerjaan : Pembuatan Trotoar Jalan Ali Ahmad (ABT)

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

SURYA DHARMA MELIALA, S.P

Nomor : /CV.IFC/XII/2020 Kepada Yth :

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

a. Pekerjaan : Pembuatan Trotoar Jalan Ali Ahmad (ABT)

Prestasi pekerjaan telah mencapai 100%

Sukamara, 07 Desember 2020

1. Laporan harian, mingguan dan bulanan 3,00 Buku

2. Back up data, asbult drawing 3,00 Buku

3. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan 3,00 Buku

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

SURYA DHARMA MELIALA, S.P

Tembusan kepada Yth :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Kegiatan : Penataan RTH

I. Nama : SURYA DHARMA MELIALA, S.P

II. Nama : M. ZULNAINI, A. Md

III Nama : M. RIYANTO, A. Md

IV Nama : TOGAR PARLINDUNGAN PASARIBU, ST

V Nama : EDI PURWANGGA

VI Nama : EDDY TANRIONA

Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan untuk :

a. Kegiatan : Penataan RTH

i. Jangka Waktu Pelaksanaan : 36 (Tiga Puluh Enam ) hari kalender

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dibuat oleh : Diperiksa Oleh :

TOGAR PARLINDUNGAN PASARIBU, ST

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

BERITA ACARA LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Kegiatan : Penataan RTH

I. Nama : SURYA DHARMA MELIALA, S.P

II. Nama : M. ZULNAINI, A. Md

III Nama : M. RIYANTO, A. Md

IV Nama : TOGAR PARLINDUNGAN PASARIBU, ST

V Nama : EDI PURWANGGA

VI Nama : EDDY TANRIONA

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan untuk :

a. Kegiatan : Penataan RTH

i. Jangka Waktu Pelaksanaan : 36 (Tiga Puluh Enam ) hari kalender

2. Pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas meliputi prestasi sebagai berikut :

Dibuat oleh : Diperiksa Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

BERITA ACARA SELESAINYA PEKERJAAN

Kegiatan : Penataan RTH

I. Nama : SURYA DHARMA MELIALA, S.P

II. Nama : M. ZULNAINI, A. Md

III Nama : M. RIYANTO, A. Md

IV Nama : TOGAR PARLINDUNGAN PASARIBU, ST

V Nama : EDI PURWANGGA

VI Nama : EDDY TANRIONA

a. Kegiatan : Penataan RTH

g. Surat Perjanjian Addendum : Nomor : 11.A/ADD/DPUPRPRKP-CK/SPK-

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dibuat oleh : Diperiksa Oleh :

Penyedia Jasa Tim Teknis

EDDY TANRIONA TOGAR PARLINDUNGAN PASARIBU, ST